康复评定表

康复评定表

This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

汉中职业技术学院附属医院中医针灸康复科

康复功能评定量表

一、基本情况

姓名：性别：年龄: 科室：床号：住院号：

临床诊断：

二、功能评定

三、ADL评定

四、环境因素和个人因素

五、患者意愿及目标

六、评定总结

1.康复治疗目标：

2.康复治疗方案：

3.注意事项：

医师：治疗师：责任护士：患者或家属：年月日