ACEI降压及心脏保护的最新循证医学证据及指南.ppt
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❖ 通过问卷调查和体格检查收集到如下信息：
（1）一般人口学特征、疾病史、既往高血压治疗情况 （2）随访和退出情况 （3）用药情况 （4）血压测量 （5）药物不良反应发生情况
❖入组时的年龄范围为35—88岁 -男性59.5% -女性40.5%.
❖研究对象用药前血压平均水平为： -SBP (152.5±15.8)mmHg, -DBP (94.9±8.8) mmHg
改善内皮功能的治疗策略： 保持阴阳平衡
升高Ang-(1-7)
升高缓激肽 NO
O2-
ACEI
OONONO2+OH
氧化LDL TNF Ang II
ACEI
调节血管弹性：内皮介导血管舒张 基因表达：抑制血管壁增生过程
ACEI与其他降压药对高血压患者血 管内皮功能作用的比较
5 46.5
0
4
最大前臂
外周血管病变 重度视网膜病变
出血或渗出 视乳头水肿
危险分层—患者
分类
无危险因素
患者数
991
所占百分比 (%)
2.74
患者总数量
991
1-2个危险因素 6653
>=3个危险因素 或有靶器官损害
13818
18.42 38.25
7644 21462
累计百分比 (%)
2.74
21.16
59.41
临床相关事件 14661 40.59
血浆
高
喹那普利拉＝贝那普利拉
雷米普利拉 培哚普利拉
赖诺普利 依那普利拉 福辛普利拉
卡托普利
组织
贝那普利拉＝喹那普利拉
雷米普利拉 培哚普利拉 赖诺普利 依那普利拉 福辛普利拉 卡托普利
低
内容
一、我国高血压流行病学及治疗现状 二、 ACEI：抗动脉粥样硬化、双系统保护作用 三、洛汀新中国人群大规模应用研究 四、根据国际最新治疗指南管理患者
糖尿病
空腹血糖≥7.0mmol/l（≥126mg/dl） 餐后血糖≥11.1mmol/l（≥198mg/dl）
靶器官损害（TOD）
左室肥厚 （心电图：Sokolow-Lyons > 38mm; Cornell >
2440mm/ms; 超声心动图：LVMI男性≥125g/m2, 女性≥110g/ m2）
❖SBP平均水平下降15mmHg ❖DBP平均下降约10mmHg
洛汀新显著降低收缩压和舒张压
血压（mmHg)
160 140 120 100 80 60 40 20
0 0
SBP
15mmHg
DBP
10mmHg
6
12
18
24
30
36
随访时间（月）
❖SBP 每降低10-14 mmHg,DBP降低5-6mmHg，卒中危险性可降低约百度文库/5，冠心病降低1/6，心血管事 件降低约1/3。1
30.20% 26.60%
知晓率
24.70% 12.20%
治疗率
1991 2004
6.10% 2.90%
控制率
内容
一、我国高血压流行病学及治疗现状 二、 ACEI：抗动脉粥样硬化、双系统保护作用 三、洛汀新中国人群大规模应用研究 四、根据国际最新治疗指南管理患者
高血压的两种类型
▪肾素过多型（RAS激活）--占65% ▪钠-容量型--占35% ▪一种药物对某种类型高血压有效，但此种药物如果用到另 一类型的高血压则无效
未治疗组
ACEI与其他抗高血压药物比较对 内皮功能的影响
20
18
16
14
12
前臂FMD
10
(%)
8
6
4
2
0
基线 6个月
利尿剂
*P<0.01 与 其他组相比
（N＝19）
N=106例绝经后妇女
服用研究药物 DBP<90 mmHg
β阻滞剂 （N＝21）
钙拮抗剂 （N＝31）
*
ACEI (N＝35）
ACEI在血浆和组织中的相对亲和力
36123
100.00
危险分层—血压
60
无危险因素
1-2个危险因素
>=3个危险因素或有靶器官损害 临床相关事件
50
Percentage(%)
40
30
20
10
0 1期高血压
2期高血压
3期高血压
单纯收缩期高血压
脑卒中最重要的危险因素 收缩压每升高10mmHg--脑卒中增加50% 舒张压每升高 5mmHg--脑卒中增加46%
并存临床情况（ACC）
脑血管病 缺血性脑卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作
心脏病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭
肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能不全（血清肌酐男性>133μmol/l，女性
>124μmol/l，男性>1.5mg/dl，女性1.4mg/dl） 蛋白尿（>300mg/24h）
动脉壁增厚（颈动脉IMT≥0.9mm）或存在动脉粥样硬化斑块 的超声证据 血肌酐轻度升高
（男性115－133μmol/l，女性107-124μmol/l 男性1.3-1.5mg/dl，女性1.2-1.4mg/dl） 微量白蛋白尿 （30-300mg/24h；白蛋白－肌酐比值 男性≥22mg/g，女性≥31mg/g 男性≥2.5mg/mmol，女性≥3.5mg/mmol）
抑制AngII、抗氧化应激 纠正内皮功能紊乱
内皮功能
12
抗氧化水平
70
6
35
血管舒张 Ec-SOD水平
0
对照 CAD ACEI
0
对照 ACEI
ACEI的双系统保护作用
激肽原 激肽释放酶
抑 制
缓激肽
洛汀新 ®
血管紧张素原 肾素
抑 制
Ang I
ACE
肽链
内切酶
BK B2受体
阻
ARB 断
AT1受体 血管舒张 无活性肽
氧化应激/ 内皮功能障碍
血管病变
组织损伤 (冠心病等)
重构
靶器官损害
Ang II在心血管事靶(器心官衰功、能肾异衰常)
件链中的核心作用
血管功能障碍 危险因素 高血压 糖尿病
血管紧张素 II
终末期病变 死亡
阴阳失衡导致内皮功能紊乱
血管扩张 生长抑制 抗血栓 抗炎症反应 抗氧化应激
血管收缩 促进生长 促进血栓形成 促进炎症反应 促进氧化应激
0
血流
3
(mL/min/100mL 0
组织）
2
0
1 0
高血压患者 (N=296)
40.5
未治疗组 (N=47)
32.9 34.0
32.1
31.9
0 血压正常
ACEI组 vs 钙拮抗剂组 P<0.01 β阻滞剂组 P<0.01 利尿剂组 P<0.05 未治疗组 P<0.01
ACEI
钙拮抗剂 β阻滞剂 利尿剂
内容
一、我国高血压流行病学及治疗现状 二、 ACEI：抗动脉粥样硬化、双系统保护作用 三、洛汀新中国人群大规模应用研究 四、根据国际最新治疗指南管理患者
研究背景
• 从2001年4月至2002年2月在北京、上海、广州等148个 城市，在53 040例高血压病患者进行的临床观察，
• 36 176例我国高血压患者的危险性分析 • 目的：研究中国高血压病人的流行病学特征 • 年龄：18-90岁，女性39.0%
10 226
单纯收缩期高血压 (>=140/<90）
3 729
所占比例 (%)
17.28
44.15
28.27 10.31
累计数量
累计百分 比(%)
6 251
17.28
22 221
61.42
32 447
89.69
36 176 100.00
危险因素、靶器官损害的定义
用于分层的心血管危险因素
收缩压和舒张压水平 男性 > 55岁 女性 > 65岁 吸烟 血脂异常 （TC > 6.5mmol/l, > 250mg/dl 或LDL-C > 4.0mmol/l, > 155mg/dl 或HDL–C 男性< 1.0mmol/l, 女性< 1.2mmol/l, 男性< 40mg/dl, 女性< 48mg/dl） 早发心血管病家族史 （男性 < 55岁，女性 < 65岁） 腹部肥胖 （腰围 男性≥102cm，女性≥88cm） C反应蛋白≥1mg/dl
(55) (53)
(31)
(29) (27)
(10)
治疗率
控制率
*年龄:18 – 74,SBP 140 mmHg and DBP 90 mmHg, 或者服用抗高血压药物 †SBP < 140 mmHg and DBP < 90 mmHg.
我国高血压患病率愈来愈高
我国高血压的三率更低
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
洛汀新® 与非洛地平的降压有效率相同
有效率(%) 100
90 80 70 60 50 40 30 20 10
相应的两大类降压药物
▪RAS抑制剂
ACEI, ARB, BB
▪利尿减容剂
利尿剂, CCB
▪RAS抑制剂对65%的大多数高血压患者有效
血管紧张素Ⅱ和靶器官损害
Ang Ⅱ
动脉粥样硬化 血管收缩 血管过度增生 内皮功能障碍
左室肥厚 纤维化 重构 细胞凋亡
肾小球滤过率↓
蛋白尿 醛固酮分泌 肾小球硬化
中风 高血压、心肌梗死
Booz GW et al. Heart Fail Rev. 1998;3:125130; Beers MH et al. eds The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories. 1999: 16821704; Anderson S.Exp Nephrol. 1996;4(suppl 1):3440; Fogo AB. Am J Kidney Dis. 2000;35:179188.
国家“九五”科技攻关基金资助项目(96-906-02-05) 中国疾病预防控制中心 北京大学医学部流行病与卫生统计学系
❖ 入组1831例，收缩压（SBP）≥140mmHg(18.7kPa)和/或 舒张压(DBP)≥90mmHg (12.0kPa), 确定为原发性高血压 患者
❖ 监测始于1997年，完成3年随访，开始用药后对研究对象 每月随访1次
心力衰竭
死亡
肾功能衰竭
Willenheimer R et al. Eur Heart J. 1999;20:9971008; Dahlöf B. J Hum Hypertens. 1995;9(suppl 5): S37S44;
Daugherty A et al. J Clin Invest. 2000;105:16051612; Fyhrquist F et al. J Hum Hypertens. 1995;9 (suppl 5): S19S24;
各年龄组所占百分比
百分比(%)
70
60
55.05
50
40
34.71
30
20
10
4.09
6.15
0
18-39
40-59
60-80
>80
患者血压水平
血压分类
患者数
1期高血压 （140~159/90~
99）
2期高血压 （160~179/100
~109）
3期高血压 （>=180/>=11
0）
6 251
15 970
冠心病的危险因素 收缩压在120--139mmHg比 < 120mmHg者增加40%
增加心力衰竭和肾脏疾病的危险 心力衰竭危险性高6倍 舒张压每降低 5mmHg--ESRD危险减少25%
100
80
60
百分比* (%) 40
(73) (68) (51)
20
0
知晓率
1976 - 1980 (NHANES II) 1988 - 1991 (NHANES III) 1991 - 1994 (NHANES III)
❖87.9%的患者单独使用洛汀新®治疗 ❖合并用药为双氢克尿噻 ❖90 %的患者整个随访期内每日服药量的中位数水平 ≤15mg/d ❖洛汀新®治疗用药剂量最高40.0mg/d.
❖87.9%以洛汀新®单药治疗为主
❖服药者的降压达标率随用药时间的延长而逐渐升高
❖3年左右时SBP达标率为75.7%,DBP达标率达到87.4%,而 总体达标率为71.5%
AngII在动脉粥样硬化 形成中起关键作用
Ang II
血脂异常 高血压 胰岛素
生长因子 巨噬细胞 血脂异常
内皮细胞
平滑肌细胞
内皮细胞受损 内皮功能紊乱
动脉粥样硬化 形成
增生 迁移 合成
Ang II导致动脉粥样硬化
Ang II 在炎症反应中起关键作用
促进粘附分子（如VCAM-1,ICAM-1)和趋化蛋白（MCP-1)表达 促进巨噬细胞的活化和迁移 刺激超氧化产物产生，脂质过氧化和NO的灭活，导致氧化应激 刺激生长因子，细胞因子（IL-6）和金属蛋白酶（如MMP-1,2,9） 导致平滑肌细胞增生，迁移和肥大 导致基质增生和间质纤维化
AT2受体
Ang II
AT3受体
Ang-(1-7)
ACE
AT(1-7)受体
AT4受体
无活性肽
一氧化氮 前列腺素
EDHF
血管收缩 血管舒张 增殖 抗增殖
基质形成 凋亡 醛固酮分泌
？ 血管完整性
PAI-1
血管舒张 抗增殖
缓激肽
升高 Ang-(1-7)
Ang II
血管舒张 抗增殖 纤溶增强 抗氧化应激
血管收缩 增殖 纤溶减弱 氧化应激
（1）一般人口学特征、疾病史、既往高血压治疗情况 （2）随访和退出情况 （3）用药情况 （4）血压测量 （5）药物不良反应发生情况
❖入组时的年龄范围为35—88岁 -男性59.5% -女性40.5%.
❖研究对象用药前血压平均水平为： -SBP (152.5±15.8)mmHg, -DBP (94.9±8.8) mmHg
改善内皮功能的治疗策略： 保持阴阳平衡
升高Ang-(1-7)
升高缓激肽 NO
O2-
ACEI
OONONO2+OH
氧化LDL TNF Ang II
ACEI
调节血管弹性：内皮介导血管舒张 基因表达：抑制血管壁增生过程
ACEI与其他降压药对高血压患者血 管内皮功能作用的比较
5 46.5
0
4
最大前臂
外周血管病变 重度视网膜病变
出血或渗出 视乳头水肿
危险分层—患者
分类
无危险因素
患者数
991
所占百分比 (%)
2.74
患者总数量
991
1-2个危险因素 6653
>=3个危险因素 或有靶器官损害
13818
18.42 38.25
7644 21462
累计百分比 (%)
2.74
21.16
59.41
临床相关事件 14661 40.59
血浆
高
喹那普利拉＝贝那普利拉
雷米普利拉 培哚普利拉
赖诺普利 依那普利拉 福辛普利拉
卡托普利
组织
贝那普利拉＝喹那普利拉
雷米普利拉 培哚普利拉 赖诺普利 依那普利拉 福辛普利拉 卡托普利
低
内容
一、我国高血压流行病学及治疗现状 二、 ACEI：抗动脉粥样硬化、双系统保护作用 三、洛汀新中国人群大规模应用研究 四、根据国际最新治疗指南管理患者
糖尿病
空腹血糖≥7.0mmol/l（≥126mg/dl） 餐后血糖≥11.1mmol/l（≥198mg/dl）
靶器官损害（TOD）
左室肥厚 （心电图：Sokolow-Lyons > 38mm; Cornell >
2440mm/ms; 超声心动图：LVMI男性≥125g/m2, 女性≥110g/ m2）
❖SBP平均水平下降15mmHg ❖DBP平均下降约10mmHg
洛汀新显著降低收缩压和舒张压
血压（mmHg)
160 140 120 100 80 60 40 20
0 0
SBP
15mmHg
DBP
10mmHg
6
12
18
24
30
36
随访时间（月）
❖SBP 每降低10-14 mmHg,DBP降低5-6mmHg，卒中危险性可降低约百度文库/5，冠心病降低1/6，心血管事 件降低约1/3。1
30.20% 26.60%
知晓率
24.70% 12.20%
治疗率
1991 2004
6.10% 2.90%
控制率
内容
一、我国高血压流行病学及治疗现状 二、 ACEI：抗动脉粥样硬化、双系统保护作用 三、洛汀新中国人群大规模应用研究 四、根据国际最新治疗指南管理患者
高血压的两种类型
▪肾素过多型（RAS激活）--占65% ▪钠-容量型--占35% ▪一种药物对某种类型高血压有效，但此种药物如果用到另 一类型的高血压则无效
未治疗组
ACEI与其他抗高血压药物比较对 内皮功能的影响
20
18
16
14
12
前臂FMD
10
(%)
8
6
4
2
0
基线 6个月
利尿剂
*P<0.01 与 其他组相比
（N＝19）
N=106例绝经后妇女
服用研究药物 DBP<90 mmHg
β阻滞剂 （N＝21）
钙拮抗剂 （N＝31）
*
ACEI (N＝35）
ACEI在血浆和组织中的相对亲和力
36123
100.00
危险分层—血压
60
无危险因素
1-2个危险因素
>=3个危险因素或有靶器官损害 临床相关事件
50
Percentage(%)
40
30
20
10
0 1期高血压
2期高血压
3期高血压
单纯收缩期高血压
脑卒中最重要的危险因素 收缩压每升高10mmHg--脑卒中增加50% 舒张压每升高 5mmHg--脑卒中增加46%
并存临床情况（ACC）
脑血管病 缺血性脑卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作
心脏病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭
肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能不全（血清肌酐男性>133μmol/l，女性
>124μmol/l，男性>1.5mg/dl，女性1.4mg/dl） 蛋白尿（>300mg/24h）
动脉壁增厚（颈动脉IMT≥0.9mm）或存在动脉粥样硬化斑块 的超声证据 血肌酐轻度升高
（男性115－133μmol/l，女性107-124μmol/l 男性1.3-1.5mg/dl，女性1.2-1.4mg/dl） 微量白蛋白尿 （30-300mg/24h；白蛋白－肌酐比值 男性≥22mg/g，女性≥31mg/g 男性≥2.5mg/mmol，女性≥3.5mg/mmol）
抑制AngII、抗氧化应激 纠正内皮功能紊乱
内皮功能
12
抗氧化水平
70
6
35
血管舒张 Ec-SOD水平
0
对照 CAD ACEI
0
对照 ACEI
ACEI的双系统保护作用
激肽原 激肽释放酶
抑 制
缓激肽
洛汀新 ®
血管紧张素原 肾素
抑 制
Ang I
ACE
肽链
内切酶
BK B2受体
阻
ARB 断
AT1受体 血管舒张 无活性肽
氧化应激/ 内皮功能障碍
血管病变
组织损伤 (冠心病等)
重构
靶器官损害
Ang II在心血管事靶(器心官衰功、能肾异衰常)
件链中的核心作用
血管功能障碍 危险因素 高血压 糖尿病
血管紧张素 II
终末期病变 死亡
阴阳失衡导致内皮功能紊乱
血管扩张 生长抑制 抗血栓 抗炎症反应 抗氧化应激
血管收缩 促进生长 促进血栓形成 促进炎症反应 促进氧化应激
0
血流
3
(mL/min/100mL 0
组织）
2
0
1 0
高血压患者 (N=296)
40.5
未治疗组 (N=47)
32.9 34.0
32.1
31.9
0 血压正常
ACEI组 vs 钙拮抗剂组 P<0.01 β阻滞剂组 P<0.01 利尿剂组 P<0.05 未治疗组 P<0.01
ACEI
钙拮抗剂 β阻滞剂 利尿剂
内容
一、我国高血压流行病学及治疗现状 二、 ACEI：抗动脉粥样硬化、双系统保护作用 三、洛汀新中国人群大规模应用研究 四、根据国际最新治疗指南管理患者
研究背景
• 从2001年4月至2002年2月在北京、上海、广州等148个 城市，在53 040例高血压病患者进行的临床观察，
• 36 176例我国高血压患者的危险性分析 • 目的：研究中国高血压病人的流行病学特征 • 年龄：18-90岁，女性39.0%
10 226
单纯收缩期高血压 (>=140/<90）
3 729
所占比例 (%)
17.28
44.15
28.27 10.31
累计数量
累计百分 比(%)
6 251
17.28
22 221
61.42
32 447
89.69
36 176 100.00
危险因素、靶器官损害的定义
用于分层的心血管危险因素
收缩压和舒张压水平 男性 > 55岁 女性 > 65岁 吸烟 血脂异常 （TC > 6.5mmol/l, > 250mg/dl 或LDL-C > 4.0mmol/l, > 155mg/dl 或HDL–C 男性< 1.0mmol/l, 女性< 1.2mmol/l, 男性< 40mg/dl, 女性< 48mg/dl） 早发心血管病家族史 （男性 < 55岁，女性 < 65岁） 腹部肥胖 （腰围 男性≥102cm，女性≥88cm） C反应蛋白≥1mg/dl
(55) (53)
(31)
(29) (27)
(10)
治疗率
控制率
*年龄:18 – 74,SBP 140 mmHg and DBP 90 mmHg, 或者服用抗高血压药物 †SBP < 140 mmHg and DBP < 90 mmHg.
我国高血压患病率愈来愈高
我国高血压的三率更低
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
洛汀新® 与非洛地平的降压有效率相同
有效率(%) 100
90 80 70 60 50 40 30 20 10
相应的两大类降压药物
▪RAS抑制剂
ACEI, ARB, BB
▪利尿减容剂
利尿剂, CCB
▪RAS抑制剂对65%的大多数高血压患者有效
血管紧张素Ⅱ和靶器官损害
Ang Ⅱ
动脉粥样硬化 血管收缩 血管过度增生 内皮功能障碍
左室肥厚 纤维化 重构 细胞凋亡
肾小球滤过率↓
蛋白尿 醛固酮分泌 肾小球硬化
中风 高血压、心肌梗死
Booz GW et al. Heart Fail Rev. 1998;3:125130; Beers MH et al. eds The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories. 1999: 16821704; Anderson S.Exp Nephrol. 1996;4(suppl 1):3440; Fogo AB. Am J Kidney Dis. 2000;35:179188.
国家“九五”科技攻关基金资助项目(96-906-02-05) 中国疾病预防控制中心 北京大学医学部流行病与卫生统计学系
❖ 入组1831例，收缩压（SBP）≥140mmHg(18.7kPa)和/或 舒张压(DBP)≥90mmHg (12.0kPa), 确定为原发性高血压 患者
❖ 监测始于1997年，完成3年随访，开始用药后对研究对象 每月随访1次
心力衰竭
死亡
肾功能衰竭
Willenheimer R et al. Eur Heart J. 1999;20:9971008; Dahlöf B. J Hum Hypertens. 1995;9(suppl 5): S37S44;
Daugherty A et al. J Clin Invest. 2000;105:16051612; Fyhrquist F et al. J Hum Hypertens. 1995;9 (suppl 5): S19S24;
各年龄组所占百分比
百分比(%)
70
60
55.05
50
40
34.71
30
20
10
4.09
6.15
0
18-39
40-59
60-80
>80
患者血压水平
血压分类
患者数
1期高血压 （140~159/90~
99）
2期高血压 （160~179/100
~109）
3期高血压 （>=180/>=11
0）
6 251
15 970
冠心病的危险因素 收缩压在120--139mmHg比 < 120mmHg者增加40%
增加心力衰竭和肾脏疾病的危险 心力衰竭危险性高6倍 舒张压每降低 5mmHg--ESRD危险减少25%
100
80
60
百分比* (%) 40
(73) (68) (51)
20
0
知晓率
1976 - 1980 (NHANES II) 1988 - 1991 (NHANES III) 1991 - 1994 (NHANES III)
❖87.9%的患者单独使用洛汀新®治疗 ❖合并用药为双氢克尿噻 ❖90 %的患者整个随访期内每日服药量的中位数水平 ≤15mg/d ❖洛汀新®治疗用药剂量最高40.0mg/d.
❖87.9%以洛汀新®单药治疗为主
❖服药者的降压达标率随用药时间的延长而逐渐升高
❖3年左右时SBP达标率为75.7%,DBP达标率达到87.4%,而 总体达标率为71.5%
AngII在动脉粥样硬化 形成中起关键作用
Ang II
血脂异常 高血压 胰岛素
生长因子 巨噬细胞 血脂异常
内皮细胞
平滑肌细胞
内皮细胞受损 内皮功能紊乱
动脉粥样硬化 形成
增生 迁移 合成
Ang II导致动脉粥样硬化
Ang II 在炎症反应中起关键作用
促进粘附分子（如VCAM-1,ICAM-1)和趋化蛋白（MCP-1)表达 促进巨噬细胞的活化和迁移 刺激超氧化产物产生，脂质过氧化和NO的灭活，导致氧化应激 刺激生长因子，细胞因子（IL-6）和金属蛋白酶（如MMP-1,2,9） 导致平滑肌细胞增生，迁移和肥大 导致基质增生和间质纤维化
AT2受体
Ang II
AT3受体
Ang-(1-7)
ACE
AT(1-7)受体
AT4受体
无活性肽
一氧化氮 前列腺素
EDHF
血管收缩 血管舒张 增殖 抗增殖
基质形成 凋亡 醛固酮分泌
？ 血管完整性
PAI-1
血管舒张 抗增殖
缓激肽
升高 Ang-(1-7)
Ang II
血管舒张 抗增殖 纤溶增强 抗氧化应激
血管收缩 增殖 纤溶减弱 氧化应激