导管相关血流感染

Maki DG, Ringer M, Alvarado CJ. Prospective randomised trial of povidone-iodine, alcohol, and chlorexidine for prevention of infection associated with central venous and arterial catheters. Lancet 1991; 338: 339-343
CRBSI: 腔内感染的临床表现
• 全身表现
• 发热 • 白细胞增多
• 插管局部表现
• 无
• 其他表现
• 血培养革兰阴性杆菌?
CRBSI: 微生物学诊断方法
诊断标准 无需拔除CVC的方法 同时定量血培养 经CVC留取血培养菌落计数相当 于外周血培养菌落计数的5倍或 更多 经CVC留取血培养报警时间较外 周血培养报警时间提前≥ 2小时 经CVC留取定量血培养≥ 100 CFU/ml 发现任何细菌 定量培养> 100 CFU/ml 93% 97-100% 耗费人力，价格昂 贵 若经CVC输注抗生素， 结果难以解释 无法鉴别CRBSI和菌 血症 未得到广泛应用 可能导致菌血症， 心律失常或栓塞 敏感性 特异性 缺点
血培养阳性时间差 经CVC留取定量血培养 吖啶橙白细胞离心涂片 腔内毛刷 需要拔除CVC的方法 CVC尖端半定量培养，滚动 平板
89-90% 81-86% 87% 95%
72-87% 85-96% 94% 84%
导管尖端≥ 15 CFU/ml
45-84% 82-83% 84-100%
85% 89-97% 97-100%
无法培养腔内细菌 临界值尚不明确 耗费人力，缺乏实 用性
CVC定量培养：离心，混旋， 导管尖端≥ 103 CFU/ml 超声振荡 CVC革兰染色和吖啶橙染色 镜检 直接看到微生物
Raad I, Hanna H, Maki D. Intravascular catheter-related infections: advances in diagnosis, prevention, and management. Lancet Infect Dis 2007; 7: 645-657
无法培养腔内细菌 临界值尚不明确 耗费人力，缺乏实 用性
CVC定量培养：离心，混旋， 导管尖端≥ 103 CFU/ml 超声振荡 CVC革兰染色和吖啶橙染色 镜检 直接看到微生物
Raad I, Hanna H, Maki D. Intravascular catheter-related infections: advances in diagnosis, prevention, and management. Lancet Infect Dis 2007; 7: 645-657
CRBSI的诊断
Raad I, Hanna H, Maki D. Intravascular catheter-related infections: advances in diagnosis, prevention, and management. Lancet Infect Dis 2007; 7: 645-657
CRBSI的DTP: 需要留取多少外周血标本?
留取两个血培养的 CRBSI (n = 49) 91.9% (83.7 – 98.0%) 100% 留取三个血培养的 CRBSI (n = 11) 90.9% (72.7 – 100.0%) 96.9% (81.8 – 100.0%)
外周血培养数 一个 两个
CRBSI: 敷料选择源自文库
含氯己啶敷料可能具有一定优势
Safdar N, O’Horo JC, Ghufran A, et al. Chlorhexidine-impregnated dressing for prevention of catheter-related bloodstream infection: a meta-analysis. Crit Care Med 2014
CRBSI: 腔外感染的临床表现
• 全身表现
• 发热 • 白细胞增多
• 插管局部表现
• 炎症表现
• 不敏感（多数导管感染并无插管局部炎症表现） • 不特异（出现相应表现亦无需拔除导管）
• 提示导管感染的症状和体征
• 插管部位脓性分泌物 • 插管部位蜂窝织炎超过4 mm
CRBSI: 腔外感染的实验室诊断
CRBSI: 插管部位消毒
10%碘仿 (n = 227) 中心静脉插管 局部感染(%) 菌血症(%) 动脉导管 局部感染(%) 菌血症(%) 总计 局部感染(%) 菌血症(%) (n = 77) 15 (19.5) 5 (6.5) (n = 150) 6 (4.0) 1 (0.7) (n = 227) 21 (9.3) 6 (2.6) 70%乙醇 (n = 227) (n = 32) 5 (15.6) 2 (6.3) (n = 195) 6 (3.1) 1 (0.5) (n = 227) 11 (7.4) 3 (2.3) 2%氯己啶 (n = 214) (n = 67) 4 (5.9) 1 (1.5) (n = 147) 1 (0.7) 0 (n = 214) 5 (2.3) 1 (0.5)
1.3%
0.6% 0.5%
Tao L, Hu B, Rosenthal VD, et al. Device-associated infection rates in 398 intensive care units in Shanghai, China: International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) findings. Int J Infect Dis 2011; 15: e774-e780
血培养阳性时间差 经CVC留取定量血培养 吖啶橙白细胞离心涂片 腔内毛刷 需要拔除CVC的方法 CVC尖端半定量培养，滚动 平板
89-90% 81-86% 87% 95%
72-87% 85-96% 94% 84%
导管尖端≥ 15 CFU/ml
45-84% 82-83% 84-100%
85% 89-97% 97-100%
中国CRBSI数据: 致病菌(n = 845)
20% 15.9% 15% 14.1% 14.0% 12.3% 10.1% 10% 6.9% 5.1% 5% 5.1% 3.3% 1.9% 0% 金黄色葡萄球菌 其他葡萄球菌 鲍曼不动杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 其他假单胞菌 念珠菌属 粪肠球菌 肠杆菌属 窄食单胞菌 屎肠球菌 链球菌属 变形杆菌属 黄杆菌属 其他病原体 1.7% 1.7% 3.3%
导管相关性血行性感染(CRBSI) 诊断、治疗与预防
北京协和医院MICU 江伟
CRBSI: 流行病学
• 美国ICU每年发生16,000例CRBSI • 病死率18% (0 – 35%) • 每年死亡500 – 4,000例 • 每例CRBSI医疗费用$28,690 - $56,000 • 每年医疗费用$60,000,000 – 460,000,000
Guembe M, Martin-Rabadan P, Echenagusia A, et al. How should long-term tunneled central venous catheters be managed in microbiology laboratories in order to provide an accurate diagnosis of colonization? J Clin Microbiol 2012; 50: 1003-1007
合计 (n = 60) 91.7% 99.5%
当根据DTP方法确诊CLABSI时，仅留取一个 （套）外周血培养并不会明显遗漏CLABSI病例
Guembe M, Rodriguez-Creixems M, Sanchez-Carrillo C, et al. Differential time to positivity (DTTP) for the diagnosis of catheter-related bloodstream infection: do we need to obtain one or more peripheral vein blood cultures? Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011 Oct 21 [Epub ahead of print]
CLABSI
外科ICU CLABSI 儿科ICU CLABSI
4.3 (3.7 – 5.0)
3.5 (3.2 – 3.7) 3.5 (2.7 – 4.4)
14.7 (13.8 – 15.6)
5.0 (4.7 – 5.4) 10.7 (9.9 – 11.5)
1.9 (1.8 – 2.0)
2.3 (2.2 – 2.4) 3.0 (2.8 – 3.2)
CRBSI: 发病机制
CRBSI: 微生物学诊断方法
诊断标准 无需拔除CVC的方法 同时定量血培养 经CVC留取血培养菌落计数相当 于外周血培养菌落计数的5倍或 更多 经CVC留取血培养报警时间较外 周血培养报警时间提前≥ 2小时 经CVC留取定量血培养≥ 100 CFU/ml 发现任何细菌 定量培养> 100 CFU/ml 93% 97-100% 耗费人力，价格昂 贵 若经CVC输注抗生素， 结果难以解释 无法鉴别CRBSI和菌 血症 未得到广泛应用 可能导致菌血症， 心律失常或栓塞 敏感性 特异性 缺点
CRBSI的DTP: 应当从几个腔留取血标本?
• 对于伴随CRBSI的中心静脉导管，约有40%仅 有一个导管腔有细菌显著定植
• 随机选择一个导管腔留取血标本进行培养，得 到阴性结果的概率为66%
• 总体上看，随机选择从一个导管腔留取血标 本培养
• 60%的概率检测到定植
Dobbins BM, Catton JA, Kite P, et al. Each lumen is a potential source of central venous catheter-related bloodstream infection. Crit Care Med 2003; 31: 1688-1690
CRBSI: Changing Epidemiology
Marcos M, Soriano A, Inurrieta A, et al. Changing epidemiology of central venous catheter-related bloodstream infections: increasing prevalence of Gram-negative pathogens. J Antimicrob Chemother 2011; 66: 2119-2125
CDC. MMWR 2002; Heiselman JAMA 1994; Dimick Arch Surg 2001
CRBSI: 中国 vs. 全球数据
INICC中国上海 20042009 总体均值(95%CI) 内科ICU INICC 2004-2009 总体均值(95%CI) US NHSN 2006-2008 总体均值(95%CI)
Tao L, Hu B, Rosenthal VD, et al. Device-associated infection rates in 398 intensive care units in Shanghai, China: International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) findings. Int J Infect Dis 2011; 15: e774-e780
• 滚动平板技术（Maki法）*
• • 将导管尖端放置在含有5%羊血的Columbia琼脂培养基的平皿上 将导管尖端在平皿表面前后滚动至少3 – 4次
• ≥ 15 CFU/plate
• 外周血培养阳性且与导管尖端培养一致
*even for long-term tunneled central venous catheters, with detection of 94.9% of catheter colonization