护理文书知识讲座培训课件

护理文书知识讲座
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护理文书书写的基本要求
7. 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修 改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜 任本专业工作实际情况认定后书写病历。
8. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 ，采用24小时制记录。
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病历书写中经常出现的问题
按出现次数排序（注：三个以上科室）
1. 病历顺序未清理 2. 无质控员签字 3. 入院当天无大便 4. 取消医嘱未及时签字 5. 皮试执行时间与开医嘱时间一致 6. 三测单第一天无血压、步行无体重。点线不
清晰 7. 住院天数、手术天数未写至出院当天
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病历书写中经常出现的问题
按出现次数排序
2. 科内制定护理病历四级管理流程：护士---护 理组长----护理病历质控员---护士长。
3. 每周制定具体的一天为在架病历质控日，责 任护士必须完成当日所分管床位病历的质控 。发现问题当日必须修改完整。护士长检查 质控的情况。
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我院2012年护理病历管理工作计划
科内病历管理措施：
4. 护士及时准确的书写危重患者、有安全隐患 患者的病历。护士长当日必须完成这些病历 的质控。
5. 护士对当日出院患者病历质控完后签字。护 士长在病历送病案室前再次质控加签才能送 病案室。
6. 科内制定病历质控奖惩制度。质控员每个月 100元奖励，对当日出院未质控者每份病历 罚10元。
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8. 三测单转页日期未写年 9. 护理记录单页码涂改 10. 护士签名潦草 11. 出院时间医嘱与三测单不相符 12. 医嘱单页码填写不及时 13. 死亡病历临时医嘱未签死亡时间 14. 有三测单、护理记录单缺项
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病历书写中经常出现的问题
针对以上问题作几点说明：
– 出院病历排列的顺序 – 页码不能涂改，写错后可以在数字上划两横
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我院2012年护理病历管理工作计划
小组人员的职责
– 在护理部的领导下、按照护理病历管理计划 开展工作。
– 严格按照《2010版湖北省护理文书书写规范 》，对全院 的护理文书书写进行指导。
– 每季度定期检查在架病历，及时反馈检查问 题并提出指导性意见及整改措施。
– 每月不定期检查终末病历。
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问题答疑
手术病人在术中体温、心率、呼吸、血压是否 要记录在护理记录单上。
– 答：麻醉记录单中有记录，所以不需要记录。
滚轴式翻身受压皮肤几小时记录一次受压情况 。是否翻身一次记录一次，还是每班只 记录一 次。
– 答：皮肤情况每班记录一次，卧位如实记录。
健康教育执行单是否随病历走。
– 答：是的
– 答：3:0 0
心电监护的使用起止时间是否在需要在护理记录单中记录
– 答：是
骨牵引针孔处滴酒精是否需要记录在护理记录单中
– 答：常规的护理措施不记，在观察病情的过程中有异常要如实 记录观察的情况及处理的措施。
护理记录中是否要注明第二天手术的麻醉方式及手术名称。
– 答：不需要。
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– 每年组织一次病历比赛及优秀病历展。
– 病历管理小组有权对病历书写质量进行奖惩
。
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我院2012年护理病历管理工作计划
人员具体分工
– 王磊玲负责：ICU、手术室。
– 陈莉负责：康复科、传染科、肛肠科、皮肤科、肾 内科
– 赵阿玲负责：脑外科、胸外科、手足外科、肝胆外 科、甲乳外科
– 赵丹娟负责：创伤外科、脊柱外科、耳鼻喉、胃肠 外科、妇科、产科
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护理文书书写的基本要求
1. 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。（我 院要求一律使用中性黑色笔）
2. 护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、 完整、规范。
3. 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无 正式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使 用外文。
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护理文书书写的基本要求
– 赵望兰负责：儿科、新生儿、肿瘤科
– 吴彩霞负责：眼科、口腔科、泌外 科
– 黄红霞负责：心内科、消化内科、神经内科、VIP 内风泌科
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我院2012年护理病历管理工作计划
科内病历管理措施：
1. 科内成立护理病历质控小组，护士A任一组 、护士B任二组病历质控员。科内每个护士 都是病历质控者。
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问题答疑
能否取消出院记录的书写
– 答：有护理记录单就需要书写出院指导。
医生未开的观察内容是否需要书写
– 答：病情观察不是根据医嘱、而是根据疾病的临床表现及症状 。
无特殊情况及观察内容的患者护理记录单可否不写
4. 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字 迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
5. 护理文书内容前后一致，与医疗文书保持一致 。
6. 病历书写过程中出现错字时，出现一个或二个 错字后，应当在用双横线划在错字上，保持原 记录清晰可辨；出现二个以上的错字后用双横 线划在错字上，并注明修改时间及签名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
杠，再填写正确的页码 – 步行一定要有体重、扶行不需要体重 – 告病危和I级护理患者建立压疮上报表和卧位
描写是根据患者自理能力，皮肤要求班记录 一次
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我院2012年护理病历管理工作计划
成立病历管理小组并明确职责
– 组长：黄红霞： – 组员：王磊玲、吴彩霞、陈莉、赵望兰、赵
丹娟、赵阿玲
皮肤粘膜情况在填“其他”栏是否要注明其内 容。
– 答：详细记录具体情护理况文书知识讲座
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问题答疑
瞳孔、卧位、末梢血运、感觉运动、双上肢、双下肢的观察 情况写在哪一栏。目前护理记录单上填写位置不够
– 答：瞳孔写在意识栏、卧位写在皮肤栏、其他的写在纵格栏， 如还写不下就写在其他栏
护理记录时间凌晨记录为“3:00”还是“03:00”
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我Hale Waihona Puke Baidu2012年护理病历管理工作计划
组长职责
1. 在护理部的领导下，制定并安排全年的病历 管理工作
2. 负责每季度病历的质量评审。
3. 负责病历的书写培训。
4. 定期召开小组人员会议、征求意见及时修订 工作计划。
5. 负责监督临床护士长每个月抽一天时间去病 案室检查本科室的病历，检查的病历不少于 10份。