居民健康档案表格模板格
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祁阳县居民健康档案封面
编号-□□□□□□□□
居民健康档案
姓名:
现住址:下马渡镇书家铺村组
户籍地址:下马渡镇书家铺村组
联系电话:
乡镇(街道)名称:下马渡镇
村(居)委会名称:书家铺村
建档单位:下马渡镇医院
建档人:蒋敏
责任医生:黄美红
建档日期:年月日
个人基本信息表
姓名:编号□□□-□□□□□
性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生
日期
□□□□□□□□
身份证号工作单位
本人电话联系人姓名联系人电话
常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性:1否2是3不详□/□
文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□
医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□/□/□
药物过敏史1无有:2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有:2化学品3毒物4射线□/□/□
既往史疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病
13其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
手术1无2有:名称1时间/名称2时间□外伤1无2有:名称1时间/名称2时间□
输血1无2有:原因1时间/原因2时间□
家族史
父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史1无2有:疾病名称□
残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□
生活环境* 厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱
□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他
□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他
□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕
□禽畜栏1单设2室内3室外
□
健康体检表(一)
姓名:编号□□□-□□□□□
体检日期年月日责任医生内容检查项目
症状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一般状况
体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压
左侧/mmHg
右侧/mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm
体质指数
(BMI)
Kg/m2 老年人健康状态
自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自
理能力自我评估
*
1可自理(0~3分)2轻度依赖(4~8分)
3中度依赖(9~18分)4不能自理(≥19分)
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分
□
生活体育锻炼
锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□
每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年
方式
锻炼方式
饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况
吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□
日吸烟量平均支
开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁
饮酒情况
饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□
日饮酒量平均两
是否戒酒1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄:岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是2否□
饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他□/□/□/□
职业病危害因素
接触史
1无2有(工种从业时间年)
毒物种类粉尘防护措施1无2有
放射物质防护措施1无2有
物理因素防护措施1无2有
化学物质防护措施1无2有
其他防护措施1无2有
□
□
□
□
□
脏器功能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
□
□视力左眼右眼(矫正视力:左眼右眼)
听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□
查体
眼底* 1正常2异常□皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□
肺
桶状胸:1否2是□
呼吸音:1正常2异常□
罗音:1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律:1齐2不齐3绝对不齐
杂音:1无2有
□
□腹部压痛:1无2有
包块:1无2有
肝大:1无2有
脾大:1无2有
移动性浊音:1无2有
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□
□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□