胸腔穿刺术：要点与指南(全)

学习成果

完成本单元后，您应该可以:

•知道胸腔穿刺得指征

•知道胸腔穿刺得操作方法与安全事项

•准确评估胸膜液化验结果

•知道何时应将患者转给专科医生以行进一步检查

•知道如何处理张力性气胸患者。

关于作者

Ｈelｅn E Davies 就是英国牛津呼吸医学中心得一名胸膜病研究员兼主治医师。

NajiｂM Raｈｍaｎ就是英国牛津呼吸医学中心得一名胸膜病MRC 培训研究员兼主治医师。

RoberｔＪＯDavｉes 就是英国牛津呼吸医学中心得一名高级研究员兼呼吸科主任医师。

我们为何要撰写本单元

“胸膜疾病就是一种非常常见得疾病。胸腔穿刺就是一项非常重要得临床技能，所有从事急症医学得医生都应熟练掌握。我们撰写

本单元得目得就是,让读者熟悉胸腔穿刺得常见适应症,知道在哪些情况下需要进行有效得胸腔穿刺。

要点

•一般来讲,胸腔穿刺就是比较安全得

•胸膜液化验就是诊断大多数胸腔积液得重要方法。

•鉴别胸膜液就是渗出液还就是漏出液对确定胸腔积液得病因具有重要意义。•抽吸大量液体(通常大于1、5 l）可以导致复张性肺水肿

•张力性气胸就是一种临床急症,需要紧急进行胸腔减压与肋间引流。

临床经验

•一定要沿下位肋骨得上缘进针

•从后方进针时,要避开距离脊柱４到5 cm范围内得区域，因为这个区域得肋间动脉可能走行在肋间隙中央

•如果用2１号针头(绿色）抽吸不到胸膜液或空气,应放弃操作，改用影像引导下穿刺。

•如果患者在胸腔穿刺期间出现胸痛、咳嗽或呼吸困难加重,您应该立即停止操作。胸腔穿刺

胸腔穿刺也称胸膜腔穿刺术或胸腔引流术。胸腔穿刺就是一项创伤性很小且相对安全得操作。这项操作既可在床旁进行,也可在门诊上进行。它不存在绝对禁忌症。相对禁忌症包括1:

•凝血时间延长

•皮肤疾病

•患者配合不良。

存在以下情况时,应在影像引导下进行穿刺:

•胸腔积液范围小,而且分为多个小腔

•患者得呼吸功能储备不足

•存在非典型得放射学表现。

虽然使用影像引导可以标记一个合适得穿刺部位,但就是当在病房中进行穿刺时，患者得体位改变可能会导致积液部位发生改变。当胸腔积液面积很小且分为多个小腔时,或者当存在包裹性气胸时,应该直接在影像引导下进行穿刺。

胸腔穿刺得适应症

胸腔积液

胸腔穿刺分为诊断性穿刺与治疗性穿刺。

诊断性穿刺

对于诊断不明得胸腔积液，建议先进行胸腔穿刺,然后再考虑其她有创检查,比如胸腔镜检查或胸膜活检。2通过肉眼观察胸膜液体,即有可能得出诊断。例如,脓性液体证实存在脓胸,肉眼可见得食物颗粒(极少见)就是食管穿孔得特征性表现,氨味液体提示尿胸得存在。

除了肉眼观察外,您还应该将胸膜液送往实验室,以行进一步化验。

治疗性穿刺

胸腔穿刺通常可以缓解患者得某些呼吸症状,比如由胸腔积液导致得呼吸困难。抽液量超过1、5 l会增加发生复张性肺水肿得危险。如果在穿刺时遇到阻力或者患者出现胸痛或重度咳嗽,应立即停止穿刺。如果患者得症状在穿刺后未见缓解,则提示您应该寻找其她得呼吸困难病因;另外,这也可能说明患者存在肺陷闭。如果肺组织在胸腔引流后不能复张，则会发生肺陷闭。其原因可能就是:脏胸膜肿瘤包绕肺组织或支气管发生梗阻。

气胸

原发性气胸

对于原发性气胸患者,如果患者有症状且胸部X 线证实侧胸壁距离肺边缘超过２cm,则建议进行胸腔穿刺。气体量超过2ｃm 意味着至少有５０% 得肺组织发生塌陷。3

继发性气胸

继发性气胸就是指由基础肺疾病(比如慢性气道阻塞性疾病)导致得气胸。对于继发性气胸患者,初次尝试胸腔穿刺时,只有当患者得呼吸困难很轻微、年龄不超过５０岁且气胸量很少时(气体量少于2ｃm),才建议穿刺。3这类患者通常需要肋间引流。

如何进行胸腔穿刺

诊断性胸腔穿刺

1、首先要弄清左右侧—您应该核对胸片并检查患者得胸部。确保积液量足够多（至少就是中等量积液),多到无需影像引导即可进行穿刺。

２、确保患者舒适、放松。

3、给患者解释操作过程。您应该征得患者得口头或书面同意并清楚地记录在病历中。1

4、准备好所有得器械:

•消毒液或酒精棉

•含手套得敷料包

•一个橙色(25号）针头与两个绿色(21号)针头。

•50 ml与10 mｌ注射器,各一个

•２% 得局麻用利多卡因,5-１0ml

•一小块敷贴。

５、摆正好患者得体位,让患者稍微前倾,倚靠在床头桌或枕头上,双臂交叉放于前方，大约平齐下颏水平。

６、找到最佳得进针部位并予以标记。英国胸科学会指南中定义了一个进针安全三角区,它得界线就是:

•背阔肌前缘

•胸大肌侧缘与

•乳头水平线上缘,且三角区得尖部位于腋窝以内。

图1：建议得穿刺部位

这张图显示了安全三角得位置(摘自参考文献2)。２

您应该沿着肋间隙下缘进针,以避开神经血管束。进针部位不可太靠内侧，以防损伤肋间动脉。

7、接下来,您应该洗手、戴手套。

8、使用消毒液或酒精棉仔细消毒患者皮肤。

9、然后,采用局麻药进行浸润麻醉(注意:并非所有医生在进行纯粹得诊断性胸腔穿刺时都使用局麻药)。

您可以使用1％或2% 得利多卡因。先用２５号橙色针头在皮下打一个小皮丘。然后换用２1 号

绿色针头。您一定要先抽到液体或气体,然后才可以继续进针,以便创建一个通往胸膜得隧道。进针时应对准下位肋骨得上缘,以避开神经血管束。

如果一次穿刺未能引流出胸膜液,您应该放弃操作,然后安排影像学检查以确认就是否存在胸膜液并标记一个最佳得二次穿刺部位。重复得盲目穿刺不仅会导致气胸,增加胸膜内出血危险，而且会加重得患者得痛苦。

10、如果胸腔穿刺得目得只就是为了诊断,那么您应该在21 号无菌针头上接一根５0 ml 注射器,然后轻

轻地穿入麻醉隧道，并在进针过程中回抽注射器。您可以抽取20到5０ml 胸膜液。记录胸膜液得外观与气味。

11、用一块小敷贴或敷料盖住穿刺部位,然后嘱患者休息放松。

12、分装液体并执行以下操作:

•将一部分液体放入无菌罐与氟化物试管（用于测量葡萄糖）中,然后送往生化室进行蛋白质、乳酸脱氢酶与葡萄糖检测。

•将一部分液体放入乙二胺四乙酸（EDTA) 试管中,然后送往细胞学或血液学实验室(视当地得医院政策而定)进行白细胞分类计数

•如果怀疑胸膜感染,则将一部分液体放入无菌罐中,然后送往实验室进行微生物学检查。

•如果怀疑恶性疾病,则将一部分液体放入无菌罐中,然后送往实验室进行细胞学检查。

•当怀疑胸膜感染时,一定要测量胸膜液得pH 值

•如果怀疑存在间皮瘤，则应该用墨汁标记穿刺部位。这有助于在确诊后进行预防性放疗。重复穿刺就是不可取得,但就是如果穿刺了多个部位,就应该都作上标记。

针对胸腔积液得治疗性胸腔穿刺

当需要引流大量液体时,除了上面提到得器械外,您还要预先准备好一个穿刺包或(图２)：

•大口径导管针,至少为1６号

•一个接有塑料管得三通开关—您要剪掉蓝色控制阀下面那一段

•一个收集容器。