胆总管结石护理查房

术前宣教
介绍术前各项检查的目的及意义
术前宣教
介绍术前备皮、备血，药敏实验的目的
术前宣教
➢术前三天开始训练床上排便及有效咳嗽， 告知其目的和意义
➢指导术前个人卫生及用物的准备 ➢告知患者术前12小时禁食、4-6小时禁饮
术前宣教
与讲 患解 者相 沟关 通事
宜
做 好 心 理 疏 导
术后宣教
卧位，饮食、翻身、卫生等注意事项 监护仪、吸氧的目的及注意事项 指导病情观察要点 引流管放置的目的及注意事项 指导术后疼痛、发热等的处理方法 心理指导
住院期间病人的皮肤完好（7-11）
P6：潜在并发症—出血（6-29）
目标 措施
积极预防，尽早发现出血倾向
•密切观察生命体征 •观察切口敷料 •观察引流液的颜色、性质、量
评价
术后未发生切口出血、腹腔出血（7-5）
P7：潜在并发症—胆瘘（6-29）
目标 措施
一旦发生胆瘘，及时处理
•有效引流胆汁，避免T管引流不畅 •有效指导病人带管活动，妥善固定T管 •及时更换引流管周围被胆汁浸湿的敷料，给 与氧化锌软膏涂抹局部皮肤 •密切观察患者有无发热，查看患者敷料情况
1. 体格检查 T:38.6℃ P:75次/分 R:20次/分 BP:135/75mmHg
专科检查 神清，痛苦貌， 右上腹压痛， 伴轻度反跳痛 Murphy征（+）
辅助检查
血常规: WBC↑
(12×109g/L）
上腹部MRI：
右肝管、胆囊管 及胆总管多发结 石，伴胆道系统 扩张，胆囊炎
术前治疗
➢一级护理 ➢禁食、水 ➢持续胃肠减压 ➢用药：抗炎（益保世林 2g BID）、护胃、解痉、
住院期间宣教
饮食指导
低脂饮食
术后第6-7天
住院期间宣教
活动指导
• 床上活动 • 指导咳嗽
当天
第二天
• 坐起
• 床边活动
第三天
第四天
• 搀扶上厕 所、病房 内活动
• 循序渐进 • 逐步增加
后期
住院期间宣教
心理疏导
T管的 自我护理
• 告知活动的注意事项，防止扭曲、 打折和脱落
• 教会患者及家属学会观察胆汁的 颜色、性质、量
措施
•加强营养，纠正体液失衡 •禁食期间，静脉给与补充高营养、水、电解 质和维生素 •待能进食后予高营养、低脂、低蛋白、易消 化的饮食、高热量、高碳水化合物及大量的维 生素如瘦肉、鱼类、豆制品及各种蔬菜、水果 等以保证机体对能量及营养的需要
评价
患者维持良好的营养状态（7-4）
P4：体温过高（7-4）
术后第1天（6-30）
➢ 一级护理 ➢ 禁食、水 ➢ 持续心电监护及吸氧，生命体征平稳 ➢ 保持各引流管引流通畅 ➢ 口腔护理，会阴护理 ➢ 用药同前 引流量 ➢ 腹腔引流管：暗红色液体30ml ➢ T管：金黄色胆汁120ml
术后第2天（7-1）
➢ 一级护理 ➢ 流质饮食 ➢ 拔除胃管、尿管 ➢ 停止心电监护、吸氧 ➢ 指导患者下床活动 ➢ 用药：同前 引流量 ➢ 腹腔引流管：淡红色液体20ml ➢ T管：金黄色胆汁120ml
3 并发症的预防与护理
4
拔管指征
妥善固定
✓ 引流管不宜过短，活动时牵拉而 脱落
✓ 防止引流管扭曲、打折、受压 ✓ 经常挤捏引流管，防止管道堵塞 ✓ 平卧时引流管不高于腋中线，坐
位、站立或行走时不高于切口
严密观察
正常胆汁
• 每日分泌量为800-1200ml • 呈黄绿色或金黄色、清亮、无渣、有
一定黏性 • 术后24小时内引流量约300-500ml，
措施
•密切观察生命体征 •高热时，给与酒精擦拭等物理降温方法 •遵医嘱给双氯芬酸钠栓退热，予抗生素抗炎
评价
患者体温下降至正常（6-27）
P2：知识缺乏（6-25）
目标 措施 评价
患者掌握与疾病及康复有关的知识
•经常与病人交流，了解病人的真实感受，满 足病人的需求 •根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍 和手术相关的知识 •讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导 致的焦虑
伤口观察
观察伤口有无渗血渗液，若有渗湿， 及时更换敷料
出院宣教
办理出院手续的流程 伤口病情的观察 运动、饮食、卫生等 定期复查，不适随诊
保持心情愉快，情绪稳定
出院宣教
T管留置的健康宣教
低脂清淡饮食 着宽松柔软的衣服 避免盆浴 注意置管口周围皮肤的护理 定时更换引流袋 不适随诊
P6 潜在并发症 有出血、胆瘘Leabharlann Baidu可能
P1：疼痛（6-29）
目标 措施 评价
减轻患者的疼痛
•评估疼痛的部位、性质、强度、持续、缓解 时间及患者对疼痛的耐受程度 •保持环境的安静舒适 •转移病人的注意力 •指导和协助病人，以减轻深呼吸、咳嗽、或 变换体位所引起的腹痛
患者疼痛有所减轻（6-30）
P2：有“T”管引流异常的危险（6-29）
治疗
➢ ERCP+EST 操作简单，创伤小，适用于结石数量小、 高龄或伴有重要脏器疾病不能耐受手术者
治疗
➢ 胆囊造瘘术 适 用 于 病 程 超 过 72h ， 全 身
中毒症状严重或不能耐受胆囊 切除术者。作为梗阻性黄疸术 前减黄的一种手段。但严重心 肺功能不全，或处于严重的中 毒性休克状态，不耐受此手术 ，考虑经皮胆囊减压引流
术后第11天（7-10）
术后第12天（7-11）
抬高T管
夹闭T管，出院
护理
LOREM IPSUM DOLOR LOREM
护理
术前护理 术后护理
术前护理
护理诊断 P1 体温过高 与结石梗阻导致的急性炎症
有关 P2 知识缺乏 与疾病相关知识及康复知识
了解不够有关
P1：体温过高（6-25）
目标
控制感染，体温下降到正常
目标 措施
控制感染，体温下降到正常
•密切观察生命体征 •高热时，给与酒精擦拭等物理降温方法 •遵医嘱给双氯芬酸钠栓退热，予抗生素抗炎
评价
患者维持良好的营养状态（7-7）
P5：有皮肤完整性受损的危险（6-29）
目标 措施 评价
病人住院期间皮肤完整
•向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的 重要性及措施 •协助患者修剪指甲 •温水擦洗，保持皮肤清洁 •保持床单位清洁干燥 •做好各引流管周围皮肤的护理
恢复饮食后增至每日600-700ml，后 逐渐减少至约每日200ml 若<100ml/d或>1000ml/d,应查明原因
严密观察
异常胆汁
草绿色：胆汁内的胆红素受细菌作用或受胃酸的氧化 红色：胆管内有出血情况 白色：胆囊颈管或肝胆管内由于长期梗阻，胆汁中胆 色素及胆盐被吸收，由胆囊黏膜，胆管黏膜所分泌白 胆汁所代替，这种白胆汁都在手术后几小时内引流出 来
食欲、黄疸、腹部体征，警惕 胆汁外漏的发生
内 胆 管管T
胆总 管
并发症的预防与护理
出血
➢ 严密观察生命体征及腹部体征。腹腔引流大量血 性液体超过100ml/h、持续3小时以上伴有心率增 快、血压波动时，提示腹腔出血；胆管内出血表 现为T管引流出血性胆汁或鲜血，及时报告医生， 防止发生低血容量性休克
腹部X线平片 PTC、ERCP CT、MRI
治疗
以手术治疗为主，目的是取尽结石，解除胆道 梗阻，去除感染病灶，保持胆汁引流通畅，预 防胆石再发 非手术治疗 在炎症初期，病情较轻，可行非手术治疗。予 禁食﹑胃肠减压﹑补液﹑记出入量。静脉予抗 感染，解痉止痛等治疗
治疗
手术治疗 ➢ 胆总管切开取石+T管引流术
介绍病区环境
晾晒区 配餐间
安全 通道
护士站
医生 办公室
入院宣教
介绍管床医生及责任护士
管床护士
管床医生
入院宣教
介绍疾病相关知识
温馨提示
胆总管结石常伴有腹部胀恶心、食欲 不振，皮肤、巩膜黄染 以清淡易消化的食物为主，忌油腻、辛
辣刺激性食物
入院宣教
介绍病房的安全管理制度及规章制度
防跌倒防坠床 防走失防烫伤
病例汇报
基本信息
姓名：余礼秀
性别：女
年龄：57岁
职业：农民
民族：汉族
婚姻状况：已婚
居住地：湖北咸宁
入院时间：2016-6-25
病史
现病史 患者一天前无明显诱因出现右上腹 疼痛伴呕吐，呕吐物为为内容物， 发热37.8℃，无腹胀腹泻、头痛头 晕等不适，B超提示：胆总管结石
既往史 高血压病史一年余
检查
补液等 ➢术前准备：皮试、备皮、备血、术前宣教
手术治疗
患者于2016年6月29 日8：00在全麻下行 剖腹探查+胆总管切 开取石+胆囊切除+T 管引流，于12:30安 返病房
手术当天（6-29）
➢ 一级护理 ➢ 禁食、水 ➢ 密切观察病情变化 ➢ 持续心电监护及吸氧，生命体征正常 ➢ 留置胃肠减压管、腹腔引流管、T管、尿管各一根 ➢ 用药：抗炎、止血、护胃、护肝、补液 引流量 ➢ 腹腔引流管：暗红色液体50ml ➢ T管：金黄色胆汁100ml
评价
患者未发生胆瘘（7-11）
专科护理
T管
是一种前端为T形的橡胶管道，故称为T管。 一端通向肝管，一端通向十二指肠，由腹 壁戳口穿出体外，接引流袋
T管引流的目的
引流胆汁 支撑胆道 了解胆道是否有残余结石 术后通过局部窦道处理残余结石（行胆道
镜取石）
T管的护理措施
1 妥善固定，保持通畅
2
严密观察
患者了解手术的注意事项，能主动配合治疗护 理（6-27）
术后护理
护理诊断 P1 疼痛 与手术切口疼痛有关 P2 有T管引流异常的危险 与黄疸、引流口
胆汁渗漏、长期卧床等有关 P3 营养失调的可能：低于机体需要量 P4 体温过高：与细菌感染有关
术后护理
P5 有皮肤完整性受损的危险：与术后长期 卧床及留置多根管道等有关
严密观察
异常胆汁
脓性或泥沙样浑浊：提示胆管内炎症感染严重或有泥 沙样残余结石 胆汁过多：提示胆道下端有梗阻的可能 胆汁过少：提示T管可能堵塞
拔管指征
✓ T管放置时间：1~3个月 ✓ 胆汁正常流量逐渐减少 ✓ 病人无腹痛，黄疸，发热 ✓ 试行夹管1-2天 ✓ T管胆道造影，无异常
拔管后1周内，注意观察患者的 肝
术后并发症
1
出血
2
胆漏
出血
腹腔内出血，多发生在术后24-48小时内，可 能与术中血管结扎线脱落及凝血功能障碍有关 。胆管内出血，多为结石、炎症引起血管壁糜 烂、溃疡或术中操作不慎引起
胆漏
胆管损伤、胆总管下段梗阻、T管脱出所致。 病人若出现发热、腹痛、腹胀等腹膜炎的表现 ，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生 胆瘘
病因
胆道感染 胆道异物 胆道梗阻 代谢因素 胆囊功能异常 其他因素
病理生理
肝胆管 阻塞
胆总管结石
胆汁淤积 嵌顿于壶腹部
胆管炎 胆源性胰腺炎
反复刺激胆总管黏膜 胆管癌
临床表现和体征
➢ 腹痛 ➢ 寒战、高热 ➢ 黄疸
Charcot三联征 +休克+神经精神症状 =Reynolds五联征
辅助检查
➢ 实验室检查 血常规、肝肾电、血、尿淀粉酶 ➢ 影像学检查 B超（首选）
➢ 改善和纠正凝血功能
并发症的预防与护理
胆漏
➢ 引流胆汁：将漏出的胆汁充分引流至体外是治疗 胆瘘最重要的原则
➢ 维持水、电解质平衡
➢ 防止胆汁刺激和损伤皮肤：及时更换引流管周围 被胆汁浸湿的敷料，给予氧化锌软膏涂敷局部皮 肤
健康宣教
健康教育
入院宣教 术前宣教 术后宣教 住院期间宣教 出院宣教
入院宣教
术后第5天（7-4）
➢ 二级护理 ➢ 半流质清淡低脂饮食 ➢ 拔除腹腔引流管
引流量 ➢ T管：金黄色胆汁440ml
术后第6天（7-5）
T：38.1℃ 血常规白细胞↑12.14×109个/L 胆汁培养示粪肠球菌阳性 改用抗生素：安灭菌2.4g TID 予温水擦浴，后体温降至正常
引流量 T管：金黄色胆汁400ml
胆总管结石护理查房
肝胆外科 陈思琪
主要内容
1
疾病相关知识
2
病例汇报
3
护理
4
健康宣教
疾病相关知识
胆 道 系 统 解 剖
胆 汁 的 分 泌
定义
胆总管结石是指位于 胆总管内的结石，多位 于胆总管的中下段。随 着结石增多、增大和胆 总管扩张、结石堆积或 上下移动，常累及肝总 管
分类
按结石来源，分为原发性 胆总管结石和继发性胆总 管结石 按结石成分，可分为胆固 醇结石、胆色素结石、混 合型结石，其中以胆固醇 结石最为多见
首选方式，可保留正常的Oddi括约肌功能 适用于单纯胆管结石，胆管上、下端通畅， 无狭窄或其他病变者。若伴有胆囊结石和 胆囊炎，可同时行胆囊切除术
腹腔引流管 T管
治疗
➢ 胆肠吻合术 适用于胆总管扩张大于 2.5cm，下端有炎性狭窄 等梗阻性病变，且无法 用手术方法解除者，但 上段胆管必须通畅无狭 窄
目标 措施 评价
患者“T”管可以有效引流
•妥善固定：将T管妥善固定，不可固定于床单 上，避免翻身、活动时牵拉造成管道脱出 •保持引流通畅：防止引流管扭曲、折叠和受 压 •每天更换引流袋，注意观察液体颜色、性质、 量，更换时注意无菌操作
T管引流通畅（7-5）
P3：营养失调（6-29）
目标
患者的营养状况得到改善