人工胶体在液体复苏中的利与弊
人工胶体液体复苏利与弊课件
人工胶体液体复苏的应用场景
人工胶体液体复苏适用于各种原因导致的血容量不足、休克和失血性休克等病症的 治疗。
在手术中，人工胶体液体复苏也常被用于补充手术过程中丢失的血容量，维持患者 的正常生理功能。
在自然灾害、事故等紧急情况下，人工胶体液体复苏也可以作为紧急救援措施之一 ，用于快速补充血容量，挽救患者的生命。
02
人工胶体液体的选择和使用对于 治疗的效果和安全性至关重要， 需要综合考虑患者的病情、治疗 目的和药物的特性。
人工胶体液体复苏的发展历程
人工胶体液体复苏的概念起源于20世纪初期，随着医学技术 的不断发展和进步，人工胶体液体的种类和用途也不断丰富 和拓展。
目前，人工胶体液体复苏已经成为临床急救和治疗中常用的 方法之一，尤其在处理各种原因导致的休克、失血性休克等 危重病症中发挥着重要作用。
与天然胶体相比，人工胶体液体的成 分相对单一，降低了输血相关的不良 反应和感染风险。
03
人工胶体液体复苏的缺点
可能引起过敏反应或超敏反应
过敏反应
部分患者对人工胶体中的某些成 分可能出现过敏反应，如皮疹、 呼吸困难等。
超敏反应
严重过敏反应可能导致休克、心 跳骤停等严重后果，甚至可能致 命。
可能加重出血或导致出血不凝
人工胶体液体复苏利与弊课件
目录 CONTENTS
• 人工胶体液体复苏的定义和背景 • 人工胶体液体复苏的优点 • 人工胶体液体复苏的缺点 • 如何平衡人工胶体液体复苏的利与弊 • 人工胶体液体复苏的未来展望
01
人工胶体液体复苏的定义和背景
人工胶体液体复苏的简介
01
人工胶体液体复苏是一种医疗治 疗方法，通过补充患者体内的血 容量，改善组织灌注，维持正常 的血液循环。
液体复苏研究与应用进展
四.液体复苏的历史回顾
(一)晶体液： 晶体液：
1.1831 Latta及其同事在 1831年 及其同事在Cholera Hospital用低渗的氯化 1.1831年Latta及其同事在Cholera Hospital用低渗的氯化 钠溶液经静脉输入成功复苏了几例霍乱病人。 钠溶液经静脉输入成功复苏了几例霍乱病人。但霍乱疫情消 失后,该方法竟然被完全忘记了。 60年后 年后， 失后,该方法竟然被完全忘记了。 50~60年后，产科医生 Coates重新发现急性失血时 静脉输入氯化钠溶液， 重新发现急性失血时， Coates重新发现急性失血时，静脉输入氯化钠溶液，使血管 中有足够的血容量就可维持生命。 中有足够的血容量就可维持生命。 2.1892年以后才逐渐形成了应用 氯化钠注射液” 1892年以后才逐渐形成了应用“ 2.1892年以后才逐渐形成了应用“氯化钠注射液”来救治 Lane1891年在他的 急性出血等急危重症患者。 急性出血等急危重症患者。著名外科学家 Lane1891年在他的 论文中说道： haemorrhage”。 论文中说道：“NO person should die of haemorrhage 。 3.20世纪 年代后“氯化钠注射液”救治急性出血才成为 世纪40年代后 世纪 年代后“氯化钠注射液”救治急性出血才成为 临床上常规的医疗程序。以后又配制出了更生理性的氯化钠 临床上常规的医疗程序。以后又配制出了更生理性的氯化钠 溶液（ 溶液（more physiological salt solution）即林格液。 ）即林格液。
2.1961年 Shires等提出手术时细胞外液量减少 2.1961年，Shires等提出手术时细胞外液量减少 1961 是体内液体重新分布所致，并称之为“ 是体内液体重新分布所致，并称之为“第三间隙效 effect） 应”（The third space effect）或“细胞外液扣 Sequestration），必须用晶体液补充。 ），必须用晶体液补充 押”（Sequestration），必须用晶体液补充。随 Carrico等发现手术 等发现手术、 后，Carrico等发现手术、创伤等所致细胞外液丢 失远远超过失血量， 失多少输多少”并不能纠正。 失远远超过失血量，“失多少输多少”并不能纠正。 此时，由于SIRS CLS， SIRS及 此时，由于SIRS及CLS，输入的液体部分隔离在血 管外，成为“无功能的细胞外液” 管外，成为“无功能的细胞外液”，表现为入量大 于各种途径排出液体量（包括非显性失水、各种引 于各种途径排出液体量（包括非显性失水、 流及尿量）的总和， 液体正平衡（ 流及尿量）的总和，即液体正平衡（Positive balance）。因此， 第三间隙效应” ）。因此 fluid balance）。因此，“第三间隙效应”是导 致液体正平衡的主要原因。 致液体正平衡的主要原因。
外科病人围手术期液体治疗专家共识(最全版)
外科病人围手术期液体治疗专家共识（最全版）关键词液体治疗；围手术期液体治疗是外科病人围手术期治疗的重要组成部分，目的在于维持电解质平衡，纠正液体失衡和异常分布等。
研究表明，液体治疗能够影响外科病人的预后。
对于围手术期病人，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿。
临床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液体治疗方案并反复评估，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段不断进行调整和修正。
目前，液体治疗尚存很多争议，如开放性或限制性液体治疗，液体复苏中应用晶体液与胶体液的差异，人工胶体或天然胶体的应用指征等，这些问题有的已形成一定的共识，更多仍在探索之中。
中华医学会外科学分会曾于2008 年制定《外科病人胶体治疗临床应用专家指导意见》［1］，但其内容仅涉及胶体治疗。
为进一步指导临床医师规范化、合理开展液体治疗，中华医学会外科学分会组织国内部分专家，遵照循证医学方法，结合近年来液体治疗领域的相关进展，在上述“指导意见”基础上制定本专家共识。
本共识仅适用于不能经口或胃肠道补充液体的病人，否则，应尽早停用或相应减少静脉液体输注量；本共识仅针对外科病人围手术期液体治疗的常见问题，不包括儿童、孕妇、烧伤、肝肾功能不全等特殊病人的液体治疗，不包括临床输血及静脉营养等治疗问题。
本共识不具备强制性，旨在为液体治疗提供参考及指导。
1 人体液体分布体液的主要成分是水和电解质。
体液量与性别、年龄、体重有关。
成年男性的体液量约占体重的60%，女性约占体重的55%。
人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF）。
细胞内液绝大部分存在于骨骼肌中，在男性约占体重的40%，女性约占体重的35%。
细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成，约占体重的20%，其中组织间液量约占体重的15%，血浆量约占体重的5%（表1）。
细胞内液与细胞外液的组成有较大不同，细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，由细胞膜分隔，通过细胞膜上Na+/K+ATP 泵的调节，维持细胞内、外离子的不同浓度和渗透压平衡。
危重病病人的液体复苏治疗[指南]
![危重病病人的液体复苏治疗[指南]](https://img.taocdn.com/s3/m/92b00e1bbb1aa8114431b90d6c85ec3a87c28b2c.png)
危重病病人的液体复苏治疗静脉液体复苏是急危重病医学的重要组成部分,液体复苏的根本目标就是纠正低血容量,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。
液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一。
液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能不全综合征(MODS),甚至死亡。
低血容量的评估低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。
它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。
低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。
1. 病史和体格检查病史对于低血容量的诊断是有帮助的,但其作用甚微。
低血容量后期表现主要有少尿、心动过速和低血压。
大多数临床医师将血压、心率和尿量作为判断灌注是否充分的证据。
然而很多病人处于休克代偿状态,血流分配不均而生命体征却正常,但存在组织灌注不足。
此时,在血压、心率和尿量均正常时停止补液治疗,病人就可能发生全身性炎症反应综合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。
2. 血容量的监测低血容量的黄金标准就是血容量的直接检测,该方法的原理是将放射性同位素作为标记物稀释于血液中。
然而,在绝大多数紧急治疗实施之前,这些技术并不能迅速、准确提供结果。
此外,采用该方法准确评估血容量,需要在标志物分布到血循环外之前就得出结果。
目前,采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方法,但是,应用该方法对发生低血容量的病人进行血容量检测还很不成熟,尚不能应用于临床。
3. 中心静脉压中心静脉压(CVP)是接近右心房处上、下腔静脉的压力,可反映右房压力及右心功能。
CVP比血压、心率、尿量和组织内氧分压(PtcO2)能提供更多的血容量信息。
但它也受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力等因素的影响,这些因素在病理状态下足以影响对容量的准确判断,此时,CVP作用主要是被用来评价右心接受容量负荷的潜力。
4. 肺动脉楔压和心输出量肺动脉楔压(PAWP)和心输出量(CO)等反映左心功能的指标是循环监测中最重要的项目,借助Swan-Ganz导管,可监测右心房压力(RAP)、肺动脉压(PAP)、PAWP、CO ,结合血压、心率等还可计算出左、右心室作功(LVW、RVW)、外周循环阻力(SVR)、肺循环阻力(PVR)和每搏血量(SV)等有用的循环生理参数。
液体复苏-胶体的地位-管向东
胶体渗透压
Tissue Fluid 组织液
Artery (Arteriole) 动脉,小动脉 Hydrostatic Pressure 静水压32 mm Hg
Plasma Protein Colloid Osmotic Pressure 胶体渗透压22 mm Hg
Hypovolemia Edema, organ damage 低血容量 水肿, 器官损伤
1945 World War II
1960’ War In Vietnam
羟乙基淀粉
为什么要开发出这些胶体?
• • • •
重症液体复苏的重要性 胶体及其作用 目前的争论 总结
什么是胶体?
• 胶体（colloid）又称胶状分散体（colloidal dispersion） 是一种均匀混合物，在胶体中含有两种不同相态的物 质，一种分散，另一种连续。分散的一部分是由微小 的粒子或液滴所组成，大小介于1到100纳米之间，且 几乎遍布在整个连续相态中。 • 按分散剂的不同可分为： 气溶胶(雾、烟、云)； 固溶胶(水晶、有色玻璃) 液溶胶（蛋白溶液，淀粉溶液，肥皂水，人体血液）
• COP balance essential for balanced flow across capillary 胶体渗透压的平衡是毛细血管的交换的基本因素 • Crystalloids cannot impact COP →Edema 单独使用晶体无法维持胶体渗透压→水肿
Colloids help to restore COP and reduce Crystalloid load 胶体液有助于恢复胶体渗透压和减少晶体负荷
Capillary leak amelioration
Effect on Renal function
人工胶体在液体复苏中的利与弊课件
是否摒弃？如何割舍？
感染性休克的复苏
• 2012年最新的《重症感染和感染性休克治疗指南》推荐 早期使用晶体进行液体复苏，建议不用分子量>200Da和 （或）取代基>0.4的羟乙基淀粉。
• 研究显示使用白蛋白进行复苏具有器官保护的作用，因 此2012年最新的《重症感染和感染性休克治疗指南》中 提议在重症感染及感染性休克的早期液体复苏组合中加 入白蛋白。
各种羟乙基淀粉溶液的比较
商品名 平均分子量(MW) 摩尔取代级(DS) C2/C6比值 浓度(%) 胶体渗透压(cmH2O) 水结合力(ml/g) 扩容作用持续时间(h) 扩容效力(%)
HES 130 万汶® 130,000
0.4 9:1 6 49 21 4–6 100
HES 200 贺斯® 200,000
羟乙基淀粉高端产品
2013-4-28新闻报道标题《雅安受120万医药援助 费森尤斯以科技体现生命价值 》中提到费森尤斯 卡比公司迅速联系雅安市相关卫生部门将4000袋 “万衡”、“贺苏”捐赠至灾区。此次所捐赠的 万衡、贺苏两类代血浆产品，均为高端产品。万 衡是万汶的升级产品，为全新一代平衡型羟乙基 淀粉。
• 新的指南推荐对于重症感染导致的组织低灌注的患者， 初始液体复苏以输注晶体液≥ 1000mL开始，最初4-6小 时内至少输注30mL/kg的液体量。
• 对于存在急性肾损伤风险的患者，不要使用大分 子/高分子取代级的HES，以200/0.4为界
Best guess thresholds
• 日剂量 • HES 200/0.4 • HES 130/0.4 • 累计总量 • HES 200/0.4 • HES 130/0.4
人工胶体的发展
1915 World WarⅠ
人工胶体液体复苏：利与弊
B 20%人血白蛋白 10g
C 乳酸林格式液 500ml
D 10% GS 500ml
E 血浆 200ml
谢 谢！
小结
• 对肾功能不全患者可多晶少胶，或以晶为主。 • 对重症脓毒症病人应强调早期足量液体复苏
（落潮期），后期不再用大量液体支持（涨潮 期）。 • 液体复苏应有基本的循环监测指标，尤其是容 量监测指标如平均动脉压、中心静脉压、尿量 及中心静脉氧饱和度等，防止过度扩容引起组 织水肿和肺水肿。 • 对过敏性体质的病人慎用人工胶体。
A 万汶 500ml
B 20% 人血白蛋白 10g
C 乳酸林格式液 500ml
D 10% GS 500ml
E 血浆 200ml
患者女，41岁，环卫工人，因“意识淡漠2小时”入院，查体：T 41°C， 昏迷，皮肤无出血点，血压 90/50mmHg，血常规：WBC 9.5×10^9/L,N 78.9%,Hb 118g/l，Hct 39%，电解质：K 3.3mmol/l，Na 132mmol/l，B超、胸片、凝血功能、肾功能无明显 异常，此时扩容时选择：＿＿＿＿
Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. N Engl J Med,2008
HES对脑外伤患者的预后
• 2225名成人创伤患者，在有脑损伤患者中使用6% HES 450/0.7相对于不使用可以明显增加患者的死 亡风险（OR 2.5；95% CI 1.77～3.54）。
推荐8：
• 人工胶体的剂量限定：应对现有的HES剂量限制进 行重新评估，应对现有的明胶是否需要剂量限定 进行评估（1C）。
“best guess thresholds”
• 日剂量： HES 200/0.4 HES 130/0.4
胶体与容量复苏
胶体与容量复苏贺正江【摘要】休克是临床上常见的急症之一,早期容量复苏是治疗休克的重要措施.胶体溶液在容量复苏中有着重要的作用,胶体溶液有天然与人工之分,合理应用胶体溶液能增加心输出量,缓解毛细血管渗漏,保持血浆胶体渗透压,对休克的预后起着至关重要的作用.失血性休克急救时同时考虑扩充血容量、携氧和止血功能三个方面.携氧溶液有着良好的应用前景.【期刊名称】《当代医学》【年(卷),期】2010(016)018【总页数】2页(P13-14)【关键词】休克;容量复苏;胶体溶液【作者】贺正江【作者单位】610015,四川省成都市儿童专科医院【正文语种】中文休克是临床上常见的急症，除外心源性休克都需要扩容治疗。
容量复苏是休克治疗的重要措施之一，容量治疗的及时有效性在休克的预后中起着至关重要的作用。
容量复苏的主要目的是循环容量的维持;保持血氧携带能力，恢复正常凝血状态和内环境稳定。
容量治疗的首要目标是尽早地恢复有效血容量，增加心输出量[1]，用胶体液补充血容量才能保证充分的组织灌注[2]。
胶体液维持血容量稳定的效果和持续时间都明显优于晶体液[3]。
胶体液在保持胶体渗透压方面有着不可替代的作用。
合理使用胶体液，既能有效扩容又可减少并发症和副作用。
胶体溶液有人工和天然之分。
天然胶体溶液中包括血浆、新鲜冰冻血浆、白蛋白等。
现在输全血的机会越来越少，因为它是一种落后的浪费血源的方法，越来越多的是采用成分输血。
血液中的各种成份的功能不同，应根据机体缺乏哪种成分进行补充更为合理。
在失血性休克时输血只能起到补充红细胞、部分凝血因子和血浆蛋白的作用。
新鲜冰冻血浆含凝血因子I、II、V、V II、IX、X、XI、XII，对凝血因子缺乏适用。
冷沉淀含有因子Ⅷ、纤维蛋白和纤维结合蛋白，对凝血因子Ⅷ、纤维蛋白缺乏者适用。
人工胶体溶液有右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶制品和氟碳代血浆，这类溶液依据分子量大小可分为中分子或低分子量溶液。
用胶体溶液纠正低血容量性休克，主要是争取抢救时间，维持或扩充血容量，增加心输出量。
液体治疗-晶体液和胶体液
液体复苏治疗——晶体液与胶体液一、液体治疗原则1、先晶后胶先盐后糖先快后慢见尿补钾2、在失血性休克、大手术和创伤抢救的早期，晶体液对于补充丢失的细胞外液是非常适当、有效。
但是在急性复苏期后可出现明显的血液稀释和胶体渗透压降低现象。
胶体渗透压下降可造成水肿和漏出液形成。
因此在后续液体复苏中应该使用胶体液，以减轻重要脏器的水肿，如心脏、肺和脑等。
已经证实这种复苏方法可以维持或增加胶体渗透压3、目前国际上对液体治疗较一致的意见是，对血流动力学稳定的病人，晶体液常作为液体治疗的一线用药，随后根据病情辅以应用胶体液；对血流动力学不稳定的病人，则常优先应用胶体液二、输液对血浆扩容的静态影响输液后血浆扩容的效果需根据Starling平衡和生理间隙液体分布决定1、Starling平衡公式为：Q=KA[(P c-P i)+σ(πi-πc)]分别为液体滤过量毛细血管滤过系数毛细血管膜面积毛细血管静水压间质静水压白蛋白反映系数间质胶体渗透压毛细血管胶体渗透压输液对血浆扩容(PVE)的静态影响是PVE=输液量×(PV/Vd)。
Vd 为分布容量,即占总体重的百分比三、晶体液常用的包括：生理盐水葡萄糖盐水葡萄糖水平衡盐高渗盐水优点：价格便宜，对凝血、肝肾功能基本没有影响，能够快速补充血容量缺点：扩容效果差（生理盐水和葡萄糖水的扩容效果分别只有20%和7%），输入大量晶体液会导致组织间液增多，引起组织水肿（增加肺水肿、脑水肿及组织灌注不足和组织缺氧的风险）1、葡萄糖液与葡萄糖盐水葡萄糖液是非电解质液，5%GS为278mOsm/L，接近血浆张力，为等渗液，10%GS表面为双渗液，但葡萄糖不久会转变为CO2和水，故当作无张液看待葡萄糖盐水渗透压为586mOsm/L，是高渗液，但只有生理盐水维持张力，葡萄糖只供给热力，因而主要作用是供应电解质、扩充血容量和补充热量，不是补充水分（100ml5%葡萄糖盐水供应3g水，1005%葡萄糖液供应103g水）目前手术室内用5％葡萄糖液或5％葡萄糖盐水已越来越少。
液体治疗的选择(晶体液与胶体液)
限制组 （N=77）
7* 2 3 3 0 2 0* 0 0 17 13*
精选版课件ppt
11 Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32
目录
1 液体复苏的基本概念与原则
晶2 体液在重症液体复苏的优势与不足
0 0
5
10 15 20 25 30
时间（min）
短时间内快速输入胶体液，较之快速输注晶体液能更有效增
加血容量和心输出量。
精选版课件ppt
17
ANESTH ANALG.2003;96:1572-7
胶体液较晶体液对败血症患者更有效扩容
80
毛 60 细 血 管 流 40 量
20
乳酸林格液 羟乙基淀粉
P＜0.05
12
10
* P < 0.028
8
6
4
2
0
-2
白蛋白 HES 25 mL/kg 25 mL/kg
明胶 右旋糖苷25 NaCl
对照
25 mL/kg mL/kg 25 mL/kg 0 mL/kg
精选版课件ppt
16 Crit Care Med 2006; 34:2456–2462.
胶体液较晶体液更有效的增加血容量和心输 出量
两组受试者分别在15min内放血900ml，然后在5~7min内分别输注乳酸林格液或 6%羟乙基淀粉各1000ml
乳酸林格液
6%羟乙基淀粉
80
1400
ml bpm
76
（ 心 72 率
） 68
P<0.05
1200
1000
（扩 容 800
液体复苏,胶体液与晶体液的比较
液体复苏，胶体液与晶体液的比较作者：段莉莉周发春来源：《医学美学美容·中旬刊》2014年第01期【摘要】液体复苏是危重患者治疗的一个重要组成部分，是目前公认的治疗各种类型休克患者的有效措施。
早期充分的液体复苏是逆转病情，降低病死率最关键的措施。
液体复苏的目的是替代丢失的液体，保证有效循环血容量，从而逆转组织器官的低灌注以及继发的器官功能障碍，复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液，目前尚无证据证明某种液体的复苏效果优于其它液体，近年来，已经有越来越多的研究表明，选择是否合理，会对患者的预后产生重要的影响。
【关键词】液体复苏；胶体液；晶体液；比较【中图分类号】R9145 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0044-011晶体溶液临床上常用的晶体液为0.9%的生理盐水和乳酸林格氏液，这两种液体主要分布在细胞外液。
在理想情况下，输注的晶体液约有25%存留在血管内，剩余的75%均分布在血管外间隙。
临床上输注1升的等张晶体液后，血管内容量可增加约100-200ml，休克的复苏治疗常常需要大量的晶体液（6-7L），这可以引起血浆蛋白的稀释和胶体渗透压的下降，并增加患者的液体负荷。
因此低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿，但应用两者的液体复苏的效果没有明确差异。
另外，0.9 %生理盐水优点是等渗，含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒；乳酸林格氏液优点在于电解质组成接近生理，为轻度低渗，同时含有少量的乳酸，一般情况下，其所含乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输注乳酸林格氏液应该考虑到其对血乳酸水平的影响。
另外，晶体液还包括高渗盐水（HTS），高张盐溶液复苏的现代概念起源于80年代，其钠含量较高，一般情况下高张盐溶液的钠含量为400～2400 mmol/L。
目前临床及研究中常包括HSD （7.5% NaCl/6% dextran 70 solution）， HS（7.5% NaCl solution）3.5%NaCl及11.2%NaCl等四种高张溶液，其中以前两者为多见。
急重症-液体复苏晶体还是胶体？
–白蛋白增加6%绝对死亡风险 –价格昂贵 –不推荐继续使用
白蛋白的争议及进展
2004：SAFE研究
随机、双盲、多中心研究，观察4%白蛋白与生理盐水的液体治
疗对多人种ICU病人在28天内的死亡率，
研究对象：澳大利亚、新西兰16个ICU的6997例病人
死亡:白蛋白组726，盐水组729
（relative risk of death:0.99; 95% CI: 0.91 to 1.09; P=0.87）
血浆、生理盐水和平衡液的比较
生理盐水
生理盐水不再是晶体复苏液的首选
British Consensus Guidelines on Intravenous Therapy for Adult Surgical Patients published in 2008
Recommendation1:
由于临床使用中会导致高氯性代谢性酸中毒的风险，如果选择 晶体液复苏或补充生理需要，应首选平衡晶体液取代生理盐水， 如乳酸/醋酸林格氏液或Hartmann液，除非存在低氯血症可能， 如呕吐或胃肠减压。
-人体众多酶触反应的催化因子 -心肌、骨骼肌和神经组织发挥功能的基础离子 -维持细胞内钾的恒定
1%的糖可抑制术中的分解代谢
不会导致高血糖
J Anesth (2010) 24:426–431
相比平衡液，醋酸林格氏液更能改善组织的缺氧
Burns.2010, 36:1080-85
高渗盐水
高渗盐水：3%
血流动力学不稳定的躯干部创伤患者，建议应用高渗溶液（2C） 高渗盐水: 7.5% NS 4mL/kg
目前更多的是探索，临床不推荐常规使用
白蛋白的争议及进展
胶体液在重症患者中的有效性与安全性
❖ 白蛋白：平均分子量69000，每克白蛋白结合18ml水，产生扩 容作用，25%白蛋白50ml等于250ml血浆的渗透效果，可使血 容量增加225ml，但价格昂贵，用它扩容代价大。
❖ 右旋糖酐：扩容作用较强。副作用：抑制血小板聚集，降低因 子活性，促进纤溶，导致出血倾向，大剂量（1.5g/kg.d）产生 抗凝作用。变态反应发生率约为1%，可导致急性肾功能衰竭。
晶体
常见的复苏液体
胶体
血及血制品
▪生理盐水 ▪林格氏液 ▪高渗盐液
天然胶体 ▪白蛋白
人工胶体
羟乙基淀粉 HES200/0.5(贺 斯)、 HES130/0.4(万 汶） 明胶：聚明胶 肽、琥珀酰明胶 右旋糖酐 ：低 分子40、中分子 70
▪ 全血 ▪ 红细胞 ▪ 血浆
❖ 胶体液 在毛细血管壁通透性正常时存留的在血管内，可提高血
并发危险性大
● 病原体传播：HCV、HBV、 HIV ● 免疫抑制
● 用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% ● 单纯扩容，严禁使用血浆制品
—— “卫生部输血指南”
•胶 体 争论 •晶
体
现实的情况是在目前的临床实践中，尽管有近年来有 研究提示胶体液在部分重症患者复苏中可能存在的损害， 但胶体液在复苏中的广泛应用，甚至大大超过晶体液的应 用是不争的事实。
Saftey：
但是作为从人血浆中提取的天然蛋白，因此，存在传 播病毒性疾病(如甲肝病毒、细小病毒)和朊病毒疾病 (Creutzfeldt—Jacob疾病)的潜在风险。
❖ 但一项包括了1998年至2000年10个研究的药物警戒 性研究中，并没有关于使用白蛋白导致这些病毒传播性疾 病增加的报告。
白蛋白、淀粉和明胶与晶体液在危重患者容量复苏中的作用（2）
白蛋白、淀粉和明胶与晶体液在危重患者容量复苏中的作用（2）白蛋白、淀粉和明胶与晶体液在危重患者容量复苏中的作用（2）重症行者翻译组宋红转张根生翻译液体治疗和内皮多糖-蛋白质复合物（glycocalyx）EGL结构的破坏与许多临床疾病相关，如创伤、全身性炎症、手术、败血症、容量超负荷和糖尿病，表现为血浆蛋白聚糖-1、硫酸化肝素、硫酸化软骨素和透明质酸水平的增加。
糖复合物(glycocalyx)，其结构和功能的完整是维持微血管流体动力学生理的必须结构。
事实上，在glycocalyx结构完整的情况下，输注的胶体溶液(天然的或合成的)主要存留在血管腔内,反之，胶体溶液则同时分布在血管腔内和组织间隙中，导致分布容量的增大，此时与“晶体液”很相似(如图2)。
目前普遍采用达到相同血流动力学目标所需胶体与晶体量的比例(胶晶比),来比较体与胶体容量复苏的不同效果。
根据传统医学教科书的观点，如果要达到相同的血流动力学，所需胶体液和晶体液的比例应该为1:3，70%以上的晶体液从血管内渗透到组织间隙，而近乎100%的胶体液存留在血管内。
然而，最近比较胶体和晶体液体在危重患者复苏效果的研究，意外发现晶胶体比最低为1:1（见table 1）。
该发现的可能解释：危重症患者(以及脓毒症患者)EGL存在由多种病理机制导致潜在的结构损伤，导致毛细血管通透性增加。
因此，在针对危重症患者的临床实践中，为达到相同的血流动力学目标，胶体液的需要量往往比预期要高。
尽管一些临床试验显示晶体与胶体的扩容效果是相似的，但与晶体和合成胶体相比，另一些实验研究表明白蛋白和含白蛋白的溶液可能具有更有效的扩容效果。
Bansch等研究者比较在脓毒症大鼠内皮通透性改变的模型中静脉应用5%白蛋白与乳酸林格氏液的复苏效果，以1～4.5的比例输注这两种类型的液体，他们发现在血流动力学和生化指标方面没有差异，提示与晶体相比，即使在渗透性增加的条件下，白蛋白的容量扩张效果没有降低。
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各种羟乙基淀粉溶液的比较
商品名 平均分子量(MW) 摩尔取代级(DS) C2/C6比值 浓度(%) 胶体渗透压(cmH2O) 水结合力(ml/g) 扩容作用持续时间(h) 扩容效力(%)
HES 130 万汶® 130,000
0.4 9:1 6 49 21 4–6 100
HES 200 贺斯® 200,000
人工胶体液安全吗？
• 学术造假 • 关于脓毒血症的研究结果 《美国医学杂志》发表了HES研究相关的荟萃分析
，它选取了2012年10月前发表在重症患者中使 用HES和其他复苏液体（包括晶体液、白蛋白和 明胶）的研究结果显示HES显著增加患者的病死 率，增加肾脏替代治疗的需求，而且增加急性肾 衰的发生。
人工胶体的发展
1915 World WarⅠ
明胶 GELATI
1945 World WarⅡ
右旋糖苷 DEXTRAN
1960 War In Vietnam
羟乙基淀粉 HES
贺斯
1980 New Generation HES
HAES-steril
2000 A Class of Its Own
人工胶体分类
0.5 6:1 6 / 10 37 14 4–6 100 / 140
HES 706代血浆
30,000 0.91
1–2 < 70
万汶——液体复苏的理想选择
• 增加有效循环血量，有效改善血液动力学 • 有效改善血液流变学，提高微循环灌注 • 有效改善、保证重要脏器的氧供氧耗 • 降低炎性反应，防治毛细血管漏 • 对凝血功能影响最小
晶体液
明胶
白蛋白
羟乙基淀
分子量 60 Da
扩容效应
10 – 20 min
30,000 Da 1 – 2 hr
68,000 Da 2 – 4 hr
250,000 D 6 – 18 h
复苏液体选择
晶体： • 指溶液中溶质分子或离子小于1nm,或一束光通
时不出现反射现象 • 生理功能：晶体液可扩充功能性细胞外液，保持
• 明胶 聚明胶肽（海脉素）、琥珀酰明胶（佳乐施、血
安） • 右旋糖苷
低分子右旋糖酐40，中分子右旋糖酐70 • 羟乙基淀粉
HES 200/0.5（贺斯）、HES 130/0.4(万汶）
羟乙基淀粉的特性
• 分子量
万汶130/0.4
–决定了其扩容效力
贺斯200/0.5
• 羟乙基化程度
–摩尔取代级
• 溶液稳定, 减缓水解, 半衰期长 • 副作用大(凝血功能障碍）
细胞外液容量及维持电解质平衡。输注后保留在 血管内的比例较少，大部分晶体液会移到血管外 滞留在细胞间隙中
复苏液体选择
晶体液（优势） • 可迅速有效地增加血容量 • 能更好保护肾功能 • 过量能很快在组织和血管之间重分布 • 价格低廉
复苏液体的选择
晶体液的主要问题 • 难维持稳定的容量扩张 • 引起明显的液体稀释 • 导致胶体渗透压下降 • 达终点指标用量大 • 更明显水肿 单纯补充晶体液难以改善微循环灌注障碍
创伤休克
传统观点---低血压应尽快提升血压 立即进行液体复苏 使用血管活性药物
延迟复苏 不主张快速给予大量的液体进行复苏，特别是 活动性出血的休克病人，而主张在到达手术室彻 底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本 需要 在手术彻底处理后进行充分复苏
液体复苏终点标准
• 50年前 -纠正血压作为终点
• 以往的观点
–血压正常 –心率下降 –尿量恢复 –四肢温暖
• 目前观点
–纠正组织缺氧 –消除氧债
＿ 肾衰、上血
仍存在内脏缺氧 可能发生MODS
液体复苏的种类
晶体
●生理盐水 ●林格氏液
胶体
血及血制品
天然胶体 人工胶体
●白蛋白
●羟乙基淀粉 ●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
各种液体的特性
肾阈值（60000-70000道尔顿）
晶体液大量输注导致组织水肿
正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ）
肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的 肿液（ ）
From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITÉ-UNIVERSITY BERLIN
复苏液体的选择
胶体 • 溶液中溶质分子或离子大于1nm,而在100nm以
下（分子量至少是10000道尔顿），或一束光通 过时出现光反射现象 • 生理功能：胶体液在毛细血管壁通透性正常时存 留在血管内，可提高血管内胶体渗透压，维持有 效血容量
人工胶体在液体复苏中的利与
唐甜 重庆医科大学附属第一医院 SICU
液体复苏
• 概念：当各种原因导致机体有效循环血量不足， 存在低血容量性休克的临床表现，并出现明显的 血流动力学紊乱，导致重要组织和器官灌注不良 时，需要尽快补充血容量的过程。
• 液体复苏是休克治疗的基础 • ICU收治的重症病人中50%表现为血容量不足
–取代类型(C2/C6比值)
• 减慢分子代谢速度
羟乙基淀粉的特性
综上所述：分子量决定了产品的扩容效能；羟乙 基化比例决定了扩容时效；C2/C6比例决定了产 品的副作用和清除。最佳的分子量,合适的羟乙 化比例,合适的C2/C6比是保证有效的初始扩容 力、适度的扩容时间、合适的清除时间和完全的 清除率的基础
液体复苏不等于液体治疗 液体复苏的目的 • 迅速恢复有效循环血容量 • 维持血液携带氧的功能 • 改善微循环及脏器灌注 • 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） • 减少多脏器功能不全综合征（MODS）
液体复苏时机
休克的发生发展是一个连续的病理生理过程，诊 断治疗应当强调“早”
休克的早期诊断
休克的诊断不难，关键是应早期及时发现，要点 是凡遇到严重损伤、大出血、严重感染以及过敏 的病人和有心脏病史者，应想到发生休克的可能 ；如出现出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或尿 少等症状者，应疑有休克。若病人出现神志淡漠 、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至 90mmHg,或原有高血压的患者收缩压下降 40mmHg及尿少者，则标志患者已进入休克失 偿期。
复苏液体的选择
胶体优势： 1、快速补充血容量，有效增加心输出量 2、在血管内停留时间长 3、有效改善微循环和组织灌注
胶体缺点： 1、降低肾小球滤过率 2、干扰凝血功能
复苏液体的选择
小结 • 晶体液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，而
其扩容和维持血管内容量的效果是有限的 • 胶体液对维持血管内容量具有重要意义 • 根据特定的目的选择特定的液体