5口腔病历书写例子
口腔住院病历
口腔住院病历
病历编号：XXXXXX
姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁
就诊日期：XXXX年XX月XX日
主诉：患者因左下颌牙龈肿胀疼痛，口臭，口腔异味，口腔不适，口干等症状，前往就诊。
病史：患者有高血压、糖尿病等慢性疾病病史。
检查：患者左下颌出现牙龈肿胀，明显红肿，压痛明显，牙龈有明显渗出物。
口腔内气味刺鼻，口腔干燥，舌苔较厚。
诊断：1.左下颌急性牙龈炎；2.口腔异味；3.口腔干燥综合征。
处理：口腔护理，口腔漱口，对症治疗，补液，控制血糖，降压等治疗。
观察：观察患者是否有发热、头痛、恶心呕吐、情况加重等症状。
出院指导：
1.定期口腔护理，包括漱口、刷牙等。
2.控制补液，补充水分，保持水分平衡。
3.控制血糖，饮食控制、运动等。
4.避免熬夜、吸烟、喝酒等不健康行为。
5.定期复诊。
以上为患者口腔住院病历，仅供参考。
如有不适请及时就医。
口腔中龋的病历书写范文
口腔中龋的病历书写范文一、基本信息。
1. 患者姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这牙可疼了，尤其是吃甜的东西或者喝凉水的时候，感觉就像有小针在扎一样，可难受了。
而且我照镜子的时候，发现有几颗牙上好像有小黑点，感觉牙齿也没有以前那么光滑了。
”三、现病史。
患者自述大概在[X]个月前，开始感觉左下后牙在进食冷热甜食物时有轻微疼痛，当时以为是上火了，就没太在意。
可是这疼痛越来越明显，而且在不吃东西的时候，偶尔也会隐隐作痛。
自己对着镜子看，发现左下后牙的咬合面和邻面有一些小黑点，用牙签戳的时候感觉有点发软。
右侧上颌磨牙也有类似的小黑点，但是目前还没有明显疼痛的感觉。
平时患者比较喜欢吃甜食，像糖果、蛋糕之类的，每天都要吃一点，而且没有养成很好的刷牙习惯，常常是早上匆匆刷一下，晚上有时候太累就不刷了。
四、既往史。
1. 患者否认有重大疾病史，如心脏病、高血压、糖尿病等。
2. 小时候有过几次感冒引起的扁桃体发炎，经过药物治疗后痊愈。
3. 曾经拔过一颗智齿，是右上智齿，因为反复发炎，在[拔牙日期]于当地诊所拔除，拔牙过程顺利，术后恢复良好。
五、家族史。
患者父亲有牙齿缺失情况，母亲有轻度的龋齿，但都未进行系统治疗。
家族中无其他遗传性口腔疾病史。
六、口腔检查。
1. 视诊。
口腔卫生状况较差，牙面上有较多软垢和菌斑附着。
左下第一磨牙咬合面可见一明显龋洞，直径约[X]mm，龋洞内有食物残渣嵌塞，龋坏组织呈黑褐色，质地较软。
龋洞边缘不规则，与邻牙之间的邻接关系尚可。
左下第二磨牙邻面牙颈部有一较小龋损，呈白垩色改变，表面粗糙，范围约为[具体范围]。
右上第一磨牙咬合面也有散在的小黑点，疑似早期龋损，探诊时无明显缺损感，但有粗糙感。
2. 探诊。
用探针轻探左下第一磨牙龋洞时，患者感觉疼痛明显，洞底软化牙本质较多，探诊深度约为[X]mm。
口腔大病历书写模板范文
口腔大病历书写模板范文# 口腔大病历一、一般项目1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁4. 民族：[具体民族]5. 职业：[工作类型，比如教师、工人啥的]6. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]7. 出生地：[具体出生地]8. 现住址：[详细住址]9. 联系电话：[电话号码]10. 就诊日期：[具体年月日]11. 记录日期：[与就诊日期相同或者稍后的日期]二、主诉大夫啊，我这牙可把我折腾坏了。
就是我这[具体牙齿位置，比如左下后牙]啊，疼了好几天了，尤其是一吃东西就疼得我直咧嘴，而且最近这腮帮子都跟着肿起来了，可难受了。
三、现病史您听我细细说啊。
大概[X]天前吧，我就感觉这牙有点不对劲，刚开始就是隐隐约约地疼，就像有个小虫子在里面悄悄地捣鼓一样。
我当时也没太在意，寻思可能过会儿就好了呗。
可是啊，这疼痛它越来越厉害，就像有人在我牙上拿小锤子敲似的。
然后呢，我就发现这颗牙只要一碰到稍微硬点的东西，比如说米饭里的小石子儿（当然这是不小心咬到的哈），或者是吃个苹果啥的，那疼得我简直想把这牙给拔了。
这几天我都不敢好好吃饭了，净挑那些软乎乎的东西吃，像豆腐啊、粥啊之类的。
更糟糕的是，这两天我照镜子发现我这腮帮子都肿起来了，就像嘴里塞了个小馒头似的，说话都有点不利索了，而且这脸还热辣辣的，感觉就像被火烤着了一样。
我自己吃了点消炎药（[具体药名]），可是一点都不管用啊，所以我就赶紧来您这儿了。
四、既往史我身体还算可以吧，就是以前得过感冒啥的，这都正常。
不过我这牙啊，以前就不太好。
之前有好几颗牙都补过，就在[具体补牙的时间和牙齿位置]。
我还拔过一颗智齿呢，那时候可把我疼得够呛，是[具体拔牙的时间]拔的，在[拔牙的医院名称]拔的。
我没有什么心脏病、糖尿病这些大毛病，就是血压有时候会有点高，特别是在我着急或者累了的时候。
但是我也没吃降压药，就是自己注意休息就好了。
五、家族史我家里人牙齿也不是都很好。
口腔住院病例展示范文
口腔住院病例展示范文
一、病例概要
患者姓名:王××
年龄:45岁
性别:男
住院日期:2023年5月10日至2023年5月18日
主诉:右侧上颌龈肿痛伴发热3天
诊断:慢性根尖周围炎
二、病史资料
患者于3天前无明显诱因出现右侧上颌龈部肿痛,伴有发热,体温38.5℃。
就诊后予以抗生素治疗,但症状无明显缓解。
为进一步治疗,经医嘱入院。
三、检查结果
1.体格检查:右侧上颌龈部可见约1.5cm×2cm大小的肿物,肿胀质硬,压痛明显。
2.口腔X线檢查:右侧上颌第一前磨牙根尖周围可见骨质破坏及透射影。
四、诊断分析
根据病史资料、临床表现及辅助检查结果,诊断为慢性根尖周围炎。
该病主要由牙髓感染引起,如不及时治疗,会导致根尖周围骨质破坏、
肿胀疼痛等症状。
五、治疗经过
1.口服抗生素及消炎药物治疗5天,控制感染;
2.行根管治疗,清创根管;
3.注射消炎针控制肿胀;
4.术后遵医嘱口服抗生素,加强口腔卫生。
六、出院时情况
患者在住院期间经过积极治疗,肿胀逐渐消退,疼痛症状明显减轻。
出院时已无明显不适。
嘱其继续口服抗生素,定期口腔检查,以预防感染反复发作。
七、体会与反思
此病例提示慢性根尖周围炎需要及时根管治疗,以避免继发感染扩大。
同时应重视牙龈卫生,定期检查。
医生诊疗态度认真负责,处理得当值得学习。
口腔科病历书写主要内容及范例
口腔科病历书写主要内容及范例一、现病史1．颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2．颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；有无颅脑和颈部多发伤。
3．口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4．口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1．颌面部检查（1）面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记录其部位、大小及与深层组织关系）。
（2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。
（3）上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损（记录其部位及病损范围），骨面有无乒乓球感，骨折（部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙）错乱、血肿）。
头颈部淋巴结（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结）：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2．口腔检查（1）口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质（清亮、浑浊或脓液）。
（2）牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目（缺失或增多）及排列情况；有无龋齿、牙冠变色（必要时做活动力测验）、牙折、叩痛、咬合关系；牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。
（3）固有口腔腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物（大小、硬度、活动度），软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。
口腔中龋的病历书写范文
口腔中龋的病历书写范文# 口腔龋病病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这牙可疼了，尤其是嚼东西的时候，感觉像有个小恶魔在里面捣乱。
”（患者原话，用比较口语化的方式表述患者前来就医的主要原因）三、现病史。
患者大概在[具体时长]前发现牙齿有问题。
最开始是感觉后槽牙（具体牙齿位置，比如左下第二磨牙）有点塞东西，每次吃完饭，牙缝里就像藏了个“食物小仓库”，怎么剔都剔不干净。
后来慢慢开始疼起来了，刚开始是那种隐隐约约的疼，就像有个小蚂蚁在牙齿里面咬，不怎么在意。
可是这几天啊，疼得越来越厉害，吃个冰淇淋或者喝口热水，那简直就是“酷刑”，疼得直跺脚。
现在都不敢用那边的牙齿嚼东西了，感觉牙齿好像有点发软，就像棉花糖做的一样，稍微使点劲就怕它“散架”了。
四、既往史。
患者以前身体还算不错，没什么大病。
就是小时候换牙的时候，不太听话，经常偷偷吃好多糖，家长怎么说都不听。
以前也有过牙疼的情况，但没这么严重，吃点止疼药就过去了，也没当回事儿。
没有药物过敏史，也没有做过什么重大的手术。
五、口腔检查。
1. 视诊。
一打开患者口腔，就看到左下第二磨牙（具体患牙）上有个明显的黑洞，就像月球表面的陨石坑一样，黑洞周围的牙齿颜色也变得有点暗黄，不像旁边的牙齿那么洁白。
牙齿表面还有一些食物残渣附着在上面，看起来脏兮兮的。
牙龈有点红肿，就像生气的小脸蛋，尤其是患牙周围的牙龈，感觉像是在抗议牙齿里面的“破坏分子”。
2. 探诊。
用探针轻轻一碰那个黑洞，患者“嘶”的一声，疼得直咧嘴。
探针能很轻松地探入龋洞内，感觉龋洞还挺深的，初步估计已经接近牙髓了。
龋洞内的牙本质很软，就像被泡软的饼干一样，稍微一用力就会有碎屑脱落。
3. 叩诊。
轻轻叩击患牙，有轻微的疼痛反应。
和旁边正常的牙齿相比，这个患牙就像个“娇弱的宝宝”，经不起一点敲打。
六、诊断。
左下第二磨牙深龋。
口内病例书写范文
口内病例书写范文# 口腔病例书写。
一、基本信息。
患者姓名：张大宝。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：快递员。
二、就诊日期。
[具体日期]三、主诉。
“大夫啊，我这牙疼得要命，感觉半边脸都不是自己的了，尤其是右边下面的大牙，咬东西的时候就像被电钻钻一样，都好几天了，实在受不了才来的。
”四、现病史。
患者自述大约一周前开始，右下后牙区出现疼痛，初始疼痛较轻，呈间歇性发作，未予重视。
随后疼痛逐渐加重，变为持续性疼痛，并且向同侧耳部、面部放射。
进食时疼痛加剧，尤其是咬硬物的时候，疼痛简直“爆炸”。
自行服用过止痛药（具体名称不详），但是效果不佳，疼痛依旧反复发作。
这几天因为牙疼，吃饭也吃不好，觉也睡不香，整个人都没精神了。
五、既往史。
1. 否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史。
2. 否认药物过敏史。
3. 口腔方面，患者表示自己平时刷牙不太认真，有时候忙起来一天就刷一次牙，而且特别喜欢吃甜食，像什么糖啊、蛋糕之类的，基本没断过。
六、口腔检查。
1. 口腔卫生状况较差，牙石（++），色素沉着明显。
2. 右下第一磨牙远中邻面可见深大龋洞，洞内有大量食物残渣及软垢，龋洞内探诊疼痛明显，且探及穿髓孔，有少量血液渗出。
冷诊（+++），热诊（+++），叩诊（++），松动度（-）。
3. 右下第二磨牙近中邻面龋损，龋洞中等深度，探诊敏感，冷诊（+），热诊（+），叩诊（±），松动度（-）。
4. 牙龈红肿，龈乳头充血，探诊易出血，尤其右下后牙区牙龈炎症明显。
七、辅助检查。
1. X线牙片显示：右下第一磨牙远中邻面龋坏已累及牙髓腔，根尖周未见明显异常阴影；右下第二磨牙近中邻面龋损达牙本质深层，接近牙髓腔。
八、诊断。
1. 右下第一磨牙慢性牙髓炎急性发作。
2. 右下第二磨牙中龋。
3. 慢性龈炎。
九、治疗计划。
1. 右下第一磨牙。
首先进行根管治疗，分多次就诊。
第一次：开髓引流，缓解疼痛。
向患者解释道：“咱这颗牙里面的牙髓已经发炎了，就像一个小火炉在里面烧呢，现在先把这个‘火炉’的口子打开，让里面的压力释放出来，疼痛就会减轻很多。
口腔现病史病历书写范文
口腔现病史病历书写范文当我们书写口腔现病史的病历的时候，这可不像随便写写那么简单呢！这是对患者口腔状况的一个全面记录，关系到后续的诊断和治疗呀。
首先呢，你得把患者的主要诉求写清楚。
比如说患者是因为牙疼来的，那你就得写明白，“患者自述左下后牙疼痛难忍，已经持续了三天。
”这个地方啊，一定要简洁明了，不要绕圈子。
从我的经验来看，直接把患者最痛苦的点摆出来，这样医生看的时候一下子就能抓住重点。
然后呢，疼痛的性质也很重要。
是那种刺痛呢，还是钝痛？像有的患者会说“感觉牙齿一跳一跳地疼”，这就是典型的搏动性疼痛啦。
这时候你就可以写“患者表示疼痛呈搏动性，间歇发作。
”你看，这样一描述，是不是对疼痛的情况就很清楚了呢？再说说疼痛的加重和缓解因素吧。
我觉得这部分能给医生很多提示呢。
要是患者说“一吃冷的东西就疼得更厉害，含着温水会稍微好点”，那你就这么写“遇冷刺激疼痛加剧，温热刺激可稍缓解。
”这是不是很直观？不过呢，有的患者可能表达不太清楚，这时候你就得耐心地多问几句啦。
除了疼痛相关的，还有肿胀情况也要写进去。
如果患者脸都肿起来了，你就得写“患侧面部可见明显肿胀，皮肤紧绷。
”你想啊，这对判断病情多关键呀！另外呢，关于之前的治疗经历也要写上。
比如说“患者曾自行服用止痛药，无明显改善。
”这对医生决定下一步的治疗方案有很大的参考价值呢。
在描述这些症状的时候，要按照一定的顺序。
我通常是先写最主要的症状，再写伴随的症状。
这样的结构真的很常见，也非常有效，几乎每篇文章我都会用这个技巧。
而且语言要通俗易懂，不要用那些特别生僻的医学术语，除非是那种大家都知道的。
毕竟病历是给不同的医生看的，要是写得太晦涩难懂，多耽误事儿呀！你看，这样写口腔现病史的病历是不是就有思路了呢？你也可以根据自己的习惯和患者的具体情况进行调整。
这部分其实还蛮简单的，但别忘了前面提到的几点哦。
希望你在书写病历的时候能够顺利完成！。
口腔浅龋病历书写范文
口腔浅龋病历书写范文# 口腔门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[1XXXXXXXXXX]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
“大夫啊，我这牙平时也不咋疼，就是偶尔吃甜的东西有点不得劲儿，您快给我瞅瞅咋回事儿呗。
”三、现病史。
患者自述近几个月来，在进食甜食（如糖果、蛋糕）时，感觉右侧上颌后牙有轻微的不适感，不是那种剧痛，就像是有个小蚂蚁在牙齿上轻轻咬了一口的感觉，一闪而过。
平时喝凉水、热水也没太大异常反应。
刷牙的时候没发现牙齿有明显的洞洞，但是总觉得这颗牙有点不对劲，所以就来咱这儿看看了。
四、既往史。
否认有重大疾病史，什么心脏病、糖尿病之类的都没有。
小时候换牙的时候，牙齿长得还挺顺利的，没遭啥罪。
口腔卫生习惯呢，每天刷一次牙（自己也知道这样不太好，嘿嘿），刷牙的时候也比较马虎，随便糊弄几下就完事儿了。
很少用牙线，就觉得那玩意儿麻烦。
五、家族史。
家里人牙齿情况还行，爸妈都还健在，牙齿也没什么特别严重的问题，就是偶尔会有个牙疼啥的，吃点药就好了。
没有那种遗传性的牙齿疾病。
六、检查。
1. 口腔整体情况。
口腔卫生状况较差，牙菌斑和软垢附着在牙齿表面，尤其是后牙区。
牙龈轻度红肿，探诊有少量出血，不过还好，没有明显的牙周袋形成。
2. 右侧上颌后牙检查。
16（右上第一磨牙）咬合面可见白垩色改变，表面粗糙，用探针轻探时，患者有轻微酸痛感。
这颗牙的龋坏范围比较小，属于浅龋。
周围的牙齿都还挺正常的，没有发现龋坏或者其他异常情况。
七、诊断。
右侧上颌第一磨牙浅龋。
八、治疗计划。
1. 首先呢，要给这颗牙来个彻底的清洁，把那些脏东西都去掉。
2. 然后进行预防性树脂充填。
就是用那种专门补牙的材料，把这个开始有点坏的地方补上，就像给小蛀牙穿上一层保护衣一样，这样它就不会继续坏下去啦。
3. 治疗后可得好好注意口腔卫生啦。
我会教你正确的刷牙方法，每天至少刷两次牙，每次三分钟，饭后要漱口，牙线也得用起来了哦，不然这牙还得接着出问题。
口腔诊所病历书写格式模板
口腔诊所病历书写格式模板
就诊日期： xxxx年x月x日
就诊者信息：
姓名：xx 性别：x 年龄：xx岁
主诉：牙齿疼痛
现病史：
患者反映近一周来，右上颌后方的牙齿出现剧烈的疼痛，咀嚼时痛感加重，伴有牙龈肿胀和出血症状。
疼痛无规律，时而持续，时而间断，自行服用退烧药和止痛片缓解。
既往史：
患者过去没有相似病史，并无慢性疾病和持续用药情况。
个人史：
患者不吸烟，不饮酒，饮食无特殊偏好，保持良好的口腔卫生习惯。
家族史：
无与本次症状相关的遗传病史。
口腔检查：
患者口腔内可见右上颌后方牙龈红肿，触痛明显，牙齿出血较重。
观察牙齿，发现右上颌第二磨牙牙龈边缘有一明显龋坏，周围组织呈黄棕色。
其他牙齿及口腔黏膜正常。
初步诊断：
右上颌第二磨牙龋髓炎
治疗计划：
1. 暂时缓解疼痛：建议患者使用局部麻醉药漱口液每日3次，每次漱口15分钟，口服非处方止疼药控制疼痛。
2. 预约补牙治疗：建议患者预约下一次就诊进行右上颌第二磨牙的洞洗净、充填和修复，消除感染灶。
3. 口腔卫生指导：向患者详细讲解正确的刷牙方法和使用牙线的技巧，提醒患者定期洁牙并保持良好的口腔卫生。
4. 复诊计划：建议患者下次复诊时间为2022年11月5日，以评估治疗效果。
注意事项：
1. 避免进食过硬或温度过高的食物，以免加重疼痛症状。
2. 如疼痛加剧或出现其他不适症状，应及时就诊。
就诊医生签名：。
口腔修复完整病历范文
口腔修复完整病历范文文章一：口腔修复完整病历范文——因龋齿牙髓炎引发的牙痛病人信息：姓名：王女士性别：女年龄：32岁主诉：右侧下颌突然牙痛2天。
既往病史：1.牙髓炎。
左侧下颌第一大臼齿、右侧下颌第一小臼齿、右上颌第一大臼齿、右上颌第二前磨牙曾经诊断为牙髓炎。
2.牙齿缺损。
右侧下颌第四大臼齿、右上颌第二大臼齿、右上颌第一小臼齿存在缺损。
个人史：1.不良生活习惯。
近期有吸烟和喝酒的习惯。
2.口腔卫生习惯不佳。
刷牙不规律，不勤使用牙线，导致牙结石和牙垢积累较多。
临床检查：口腔内可见右侧下颌第一大臼齿冠裂及右侧下颌第四大臼齿应用冷热测试有明显不适感。
诊断：因右侧下颌第一大臼齿龋齿引起龋齿牙髓炎，导致牙痛。
治疗计划：1.牙体组织修复。
右侧下颌第一大臼齿修复。
2.根管治疗。
右侧下颌第一大臼齿根管治疗。
3.口腔卫生指导。
指导患者规律刷牙、使用牙线、定期洗牙。
4.戒烟戒酒。
建议患者纠正不良生活习惯，戒烟戒酒。
文章二：口腔修复完整病历范文——因意外事故引发的牙齿损伤病人信息：姓名：张先生性别：男年龄：25岁主诉：左齿缺损，右上颌前牙松动。
既往病史：无个人史：1.交通事故。
不久前因交通事故受伤，伤及颌面部。
2.口腔卫生习惯良好。
勤刷牙、使用牙线，口腔卫生情况较好。
临床检查：口腔内可见左侧下颌第一大臼齿缺失，右上颌前牙松动有明显移动。
诊断：因交通事故导致左侧下颌第一大臼齿缺失和右上颌前牙齿损伤，牙齿松动。
治疗计划：1.牙体组织修复。
左侧下颌第一大臼齿缺失部位牙体组织修复，右上颌前牙齿复位。
2.义齿修复。
左侧下颌第一大臼齿牙位假牙义齿修复，右上颌前牙烤瓷修复。
3.根管治疗。
右上颌前牙齿根管治疗。
4.口腔卫生指导。
指导患者口腔卫生维护，避免口腔炎症。
5.复查计划。
定期复查，确保义齿完好无损和自然牙齿健康状态。
文章三：口腔修复完整病历范文——因缺失牙齿影响咀嚼功能病人信息：姓名：李女士性别：女年龄：43岁主诉：吃东西咀嚼功能不好。
口腔住院病例展示范文
口腔住院病例展示范文
一、病历概述
患者,男,35岁。
主因“左下周围炎症2周”于2022年月日就诊。
患者2周前无明显诱因出现左下智齿周围疼痛,伴肿胀,影响进食。
既往体健,无系统性疾病及药物过敏史。
门诊口腔专科医师初步诊断为左下智齿周围炎,建议住院拔除左下智齿。
经全身及局部检查后拟行左下智齿拔除术。
患者病情稳定,术后恢复良好,于术后第3天出院。
二、病史特点
1. 本病例主要症状为左下智齿周围疼痛和肿胀,病程2周,影响进食。
2. 患者既往体健,无系统性疾病及药物过敏史。
3. 初步诊断为左下周围炎。
三、辅助检查
1. 血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查结果正常。
2. 线片示左下智齿未完全冠出,周围软组织肿胀。
3. 全身检查:各系统检查未见明显异常。
四、治疗过程
1. 患者入院后完善相关检查,未见手术禁忌症。
2. 于月日在局部浸润麻醉下顺利实施左下智齿拔除术。
3. 术后予以冰敷,嘱咐口腔保洁及进食注意事项。
4. 观察患者伤口愈合情况良好,未见出血、肿胀等异常。
五、术后病程
患者术后恢复良好,伤口愈合一期治疒,未出现感染等并发症。
于术后第3天痊愈出院。
六、讨论及建议
本例患者为典型左下智齿周围炎,根据病情需要住院实施拔牙手术治疗。
术后通过口腔保洁、抗炎等治疗,痊愈出院。
建议患者出院后定期复诊,加强口腔卫生保健。
如再出现口腔疼痛、肿胀等异常,需及时就医治疗。
口腔门诊病历书写范文
以下是一份口腔门诊病历书写范文，供参考：
患者信息：
姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：教师电话：139****5678
主诉：
患者口腔内长了一个小疙瘩，伴有轻微疼痛。
病史：
患者无明显病史，牙齿正常。
检查：
口腔内可见一个直径约0.5cm的小疙瘩，表面略微隆起，周围黏膜无明显红肿或渗出，轻微疼痛，可见周围有一些白色分泌物。
诊断：
根据患者症状和检查结果，初步诊断为口腔黏膜小疙瘩，待进一步检查确诊。
治疗：
给予口腔清洁和消炎药物治疗，减轻疼痛；
建议患者定期复诊，观察病情变化。
处方：
口腔消炎口服液，1瓶，每日3次，饭后服用；
口腔清洁液，1瓶，每日2次，早晚饭后口腔清洁。
医生签名：
XX医生2023年4月8日
以上是一份口腔门诊病历书写范文，病历书写应严格按照医疗规范要求进行，对患者病情、检查、诊断和治疗等内容应详细记录，以便随时查询和掌握患者病情动态。
口腔科病历示范
口腔科病历示范
某某，21岁，南京某大学大一学生，女，无主诉，为检查口腔健康状况到口腔科就诊。
口腔检查：面部正常，口腔黏膜颜色正常，上腭粘膜苍白，口唇两侧有少量多汁性白斑；齿列错颌，磨牙爬行正常，冠状牙粗糙、缺损，前牙正常，恒牙正常，全口洁净，口
香正常。
诊断：1. 口腔溃疡；2. 错颌畸形；3. 前牙营养缺乏；4. 牙龈和玻璃质牙缺损。
治疗：1. 针对溃疡，开出消炎药。
2. 针对错颌畸形，提供相应定制型矫正器，加强
磨牙爬行把握。
3. 针对前牙缺损，提供补牙美容治疗。
4. 针对牙龈和玻璃质牙缺损，建
议补牙。
建议：1. 坚持每日口腔清洁，拔除牙料；2. 避免食用刺激性食物；3. 定期进行口
腔健康检查。
某某病历就诊结束，签字确认。
口腔外科病历书写范文(8篇)
口腔外科病历书写范文(8篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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口腔门诊病历书写范文
口腔门诊病历书写范文
病历
时间：XXXX年X月X日
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男职业：XXXX
主诉：牙痛3天
现病史：患者近3天来牙痛，主要集中在右上颌，牙痛呈阵发性，持续时间约10-15分钟，伴随食物进食时加重。
患者没有其他明显不适症状，并未服用任何药物。
既往史：患者无特殊疾病史，无过敏史。
个人史：患者抽烟，每天约20支，饮酒偶尔。
家族史：患者父亲患有高血压。
口腔检查：
口腔卫生：一般
牙齿：缺失右上颌第一磨牙
牙龈：牙龈无明显出血或肿胀
牙釉质：右上颌第二磨牙有深度龋洞
牙髓：牙髓无明显压痛
颞下颌关节：无异常
口腔其他：无明显异常
诊断：
1. 右上颌第二磨牙深度龋
2. 牙痛
治疗方案：
1. 清洁术后采用橡胶片填塞，填充物选择保险丝。
2. 给予非处方药物，每次口服XXX片，每日三次，用于缓解疼痛。
随访计划：
1. 患者预约下一次就诊时间为7天后，观察症状改善情况。
2. 如症状未缓解，请尽快到诊所复诊，进行更详细检查。
注意事项：
1. 避免辛辣食物和酸性饮料的摄入。
2. 建议改善口腔卫生习惯，每天规律刷牙，使用牙线进行牙缝清洁。
3. 不再抽烟或饮酒。
备注：
患者了解治疗方案和注意事项，并给予书面指导，包括药物使用说明和口腔卫生习惯。
签名：医生签名患者签名日期：XXXX年X月X日。
口腔门诊病历模板
口腔门诊病历模板
一、患者基本信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 职业：
5. 手机号码：
6. 就诊日期：
7. 就诊原因：
二、过敏史
1. 药物过敏：
2. 食物过敏：
3. 其他过敏史：
三、主诉
请患者详细描述主诉，并标明主要症状的发生时间、频率、持续时间等。
四、现病史
1. 病程：
2. 病情变化：
3. 是否曾经就诊过和接受过治疗？
是：医院名称、接受治疗的科室、治疗方法、治疗效果等。
否：无。
五、既往史
1. 口腔相关疾病史（如牙齿缺失、龋齿、牙周病等）：
2. 其他系统性疾病史：
3. 手术史：
4. 服药史：
5. 长期用药史：
六、家族史
1. 家族中是否有口腔相关疾病史？若有，请具体描述。
七、体格检查
1. 体温：
2. 血压：
3. 脉搏：
4. 呼吸频率：
5. 牙齿检查：
包括牙齿的数量、牙齿的状况、牙齿的排列等。
八、实验室检查
请列出患者进行的相关实验室检查项目及结果。
九、诊断
请根据患者病史、体格检查、实验室检查等综合评估，给出初步诊断。
十、治疗计划
请根据患者诊断结果，制定合理的治疗计划，并详细描述治疗方法和计划。
十一、注意事项
请给患者提供需要注意的事项，如饮食禁忌、特殊注意事项等。
十二、复诊时间
请提醒患者复诊的时间，并告知复诊目的。
十三、医生签名
医生签名和工号。
以上为口腔门诊病历模板，患者请如实填写以上内容。
口腔科病历书写模板
口腔科病历书写模板龋坏患者张女士 30岁主述：左下后牙变黑一年现病史:患者反映左下后牙变黑一年，每天无不适。
他否认夜间自发性疼痛史，来看病是因为影响美观。
既往病史:既往健康状况。
否认药物过敏史、遗传病和传染病史。
体格检查：36见浅龋，探诊有卡顿感，叩（-），冷热诊无不适，牙龈未见明显异常，松动度 0辅助检查：暂无诊断:36浅龋治疗计划：36树脂充填治疗：告知患者病情，治疗方案及治疗费用，患者知情同意。
36行树脂充填修复去龋净，棉球隔湿，涂布粘接剂，3M树脂充填，光固化，外形修整抛光。
树脂填充后正规医嘱不适合随访楔状缺损患者张女士 30岁主述：前牙进食冷热敏感一年既往史:患者自述吃冷热食物时门牙酸痛一年，但否认自发性疼痛和夜间疼痛。
既往病史:既往健康，否认药物过敏史，否认遗传病史，否认传染病史。
体格检查：14牙颈部见缺损齐龈，探诊敏感,，叩诊（-），冷热诊敏感，松动度0度诊断：14楔状缺损治疗计划：14行树脂充填术治疗:告知患者病情、治疗方案及治疗相关费用，患者给予知情同意。
14例采用树脂充填、排龈、外展间隙预备、涂粘接剂、树脂充填、光固化、修形、抛光等方法。
树脂填充后正规医嘱不适合随访正位萌出智齿患者张女士 30岁主述：右下后牙易塞牙一年现病史:患者反映近一年来右下后牙容易堵塞，堵塞后难以取出，来就诊。
既往病史:既往健康状况。
否认药物过敏史、遗传病和传染病史。
体格检查：48正位萌出，近中见食物坎塞，近中牙龈乳头红肿，探诊无异常，叩（-），冷热诊不敏感，松动0度。
辅助检查：以拍摄口腔全景片。
X片示，48距下牙槽神经管4mm，单根。
诊断：48高位阻生治疗计划：48行牙拔除术治疗：告知患者病情，治疗方案及相关治疗费用，患者知情同意。
血压95/68mmHg，碘伏消毒术区后，行下牙槽神经阻滞麻醉注射利多卡因1.5ml+48牙周粘膜浸润麻醉注射碧蓝麻1ml，分离牙龈，48颊侧近中下挺，挺松患牙，拔除。
拔牙术后常规医嘱，不适随诊。
口腔门诊病历十二篇
口腔门诊病历十二篇篇一：口腔门诊病历20XX.6.8主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。
现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。
既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。
检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下8，有脓液溢出。
X检查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7远中邻面未见龋坏。
诊断：左下8 冠周炎鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。
2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。
3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。
治疗计划：局部治疗3%双氧水冲洗，上碘甘油。
如形成脓肿及时切开引流。
全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿20XX.7.6主诉：左下牙后牙自发痛3天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。
现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。
既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。
检查：左下6邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。
诊断：左下6 急性牙髓炎鉴别诊断：1、龈乳头炎疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。
2、三叉神经痛：它有板击点，很少有夜间发作。
3、急性上颌窦炎：疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。
治疗计划：应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状。
好转后作根管治疗。
充填后做保护冠修复。
20XX.2.12主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。
现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。
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口腔病历书写例子
慢性牙周炎
主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。
检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。
松动1度。
X线检查水平吸收达根长1/3左右。
诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）
鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗计划：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。
2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。
3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。
4．术后定期复查，维护疗效。
急性化脓性根尖周炎
主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。
现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。
既往史：询问否认重大疾患史。
检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。
余牙检查无特殊情况。
诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）
鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。
治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。
2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。
3.必要时作保护冠修复。
边缘性牙龈炎
主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。
现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。
，
既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）
检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。
诊断：下切牙边缘性龈炎。
鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。
治疗计划：1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。
深龋
主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。
现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。
既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。
检查：右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙。
但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。
鉴别诊断：1.可复性牙髓炎主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。
而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。
2.慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。
而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。
去净腐质时极其敏感。
治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。
慢性根尖囊肿
主诉：患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。
现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有疼痛过，经常有食物嵌塞，现要求诊治。
既往史：患者有牙疼痛史，无其他重大疾患史。
检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—），冷热诊（—），叩（—），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动，X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。
诊断：右上4根尖囊肿
鉴别诊断：与慢性根尖肉芽肿相鉴别 1。
无牙龈瘘管
2．X示：根尖周透引区为圆形，边界清楚。
与慢性根尖脓肿相鉴别1。
牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。
2．X示根尖病变不规则，边界不清。
治疗计划：常规开髓，拔髓、无痛、根管治疗、充填。
三个月后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿除切除术及根尖切除术。
三个月复诊。
上牙列缺损
主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复。
现病史：左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。
既往史：曾今有牙痛史，其他否认重大疾患史。
检查：左上6 缺失，左上5 7良好稳固、无龋咬牙合关系正常。
诊断：左上牙列缺损
治疗计划：建议固定桥修复（金属烤瓷桥）
有瘘型慢性根尖周炎
主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6 个月要求诊治。
现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬断。
既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。
检查：右上5 残根，根管外露，探不通，叩（—）。
右上4 颈部锲状缺损并发深龋，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩（+），松动1度。
X两根尖周均有透射影像，直径0.5 *0.5cm。
自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍X片，显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区。
诊断：右上4慢性根尖脓肿（有瘘型）
鉴别诊断：
1，与右上5慢性根尖周炎鉴别：
诊断丝片显示：瘘管并非来自右上5
2，与慢性根尖肉芽肿鉴别：
（1），牙龈无瘘管。
（2），X线片显示：根尖周透影区为圆形，边界较清楚。
3，与根尖囊肿鉴别：
（1）X线片显示：根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕；
（2）开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。
治疗设计；
（1）右上4根管治疗，充填颊颈部缺损，观察根尖病变的修复情况后考虑修复；（2）右上5拔除后义齿修复。
牙震荡
主诉：上前牙因撞击疼痛1小时。
现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。
既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。
检查：右上1 牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩（+）。
冷热诊反应迟钝，X：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。
诊断：右上1 牙震荡
治疗计划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。
上颌牙列缺失
主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。
现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。
既往史：有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史。
检查：下颌牙个别牙已缺失，其余轻度松动，牙根暴露。
上颌牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。
诊断：上颌牙列缺失
治疗计划：上颌半口活动修复。
急性牙髓炎
主诉：左下牙后牙自发痛3 天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。
现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。
既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。
检查：左下6 邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。
诊断：左下6 急性牙髓炎
鉴别诊断：龈乳头炎疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。
三叉神经痛它有板击点，很少有夜间发作。
急性上颌窦炎疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。
治疗计划：应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状。
好转后作根管治疗。
充填后做保护冠修复。
智齿冠周炎
主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。
现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。
既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。
检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下8 ，有脓液溢出。
X检查：左下8 近中低位阻生，融合根，左下7 远中邻面未见龋坏。
诊断：左下8 冠周炎
鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。
2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。
3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。
治疗计划：局部治疗3%双氧水冲洗，上碘甘油。
如形成脓肿及时切开引流。
全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿。