主管护师外科讲义第四十四章骨科病人的一般护理

第四十四章骨科病人的一般护理【建议】先复习45～48章（各论），再复习本章。

第一节牵引术与护理牵引术是骨科应用较广的复位和固定方法，通过对皮肤或骨组织牵引达到复位或固定目的，分为皮牵引和骨牵引。

（一）牵引的目的和作用1.骨折、脱位的复位和固定。

2.矫形治疗。

3.缓解肌肉痉挛，防止畸形。

4.肢体制动，减轻疼痛，预防畸形和病理性骨折。

（二）牵引的种类1.皮肤牵引——利用胶布粘在皮肤或泡沫海绵带包在肢体上，通过皮肤、肌肉间接牵拉骨骼，因此，也称为间接牵引。

（1）胶布牵引：是将胶布粘在肢体皮肤上，利用重锤纵向牵引。

具体操作是取合适宽度的胶布，一般取欲牵引肢体最小周径的1/2宽，粘贴范围:大腿牵引上端起自大腿中上1/3，小腿上端起自胫骨结节下缘，两侧粘胶布，每侧胶布纵向撕开2/3，下方距足底10处将胶布粘在有中心孔的扩张板上，扩张板的宽度稍大于胶布宽度，自中心孔穿过一牵引绳。

病人患肢剃去汗毛洗净擦干后，涂上安息香酸酊，保护皮肤和增加黏度，未干时，将撕开的胶布纵向粘在肢体两侧，粘紧后。

再用绷带包扎，在内外踝骨突起处垫好纱布，半小时后加牵引锤牵引。

（2）海绵带牵引：与以上牵引类似，只是将粘贴胶布改为包扎海绵带。

优点：操作简便、无创，易于为病人接受。

缺点：承受力量小，一般不能大于4～5。

时间短，常常只能应用2～4周。

2.兜带牵引利用布带或布兜拉住身体某处进行牵引。

（1）枕颌带牵引——特制的吊带，下方分开，前侧带托住下颌，后侧带托住枕骨粗隆，两带向上合二为一，两侧用牵引棒分开，宽度保持比头稍宽，以牵引绳向头顶方向牵引，牵引重量3～10，适应于颈椎骨折、脱位，颈椎病和颈椎间盘突出症。

（2）骨盆带牵引——利用骨盆带包裹住骨盆，带宽的2/3在髂嵴以上腰臀部，两侧分别牵引，重量相等，方向一致，总重量10，床脚抬高20对抗牵引。

适应于腰椎间盘突出症。

（3）骨盆悬吊牵引——利用骨盆悬吊带进行牵引，将悬吊带自后向前兜住骨盆，上方到髂骨翼，下方达股骨大转子，通过牵引绳经骨科床架上滑轮进行牵引，牵引重量以臀部抬离床面为宜，适应于某些骨盆骨折治疗。

3.骨牵引——是利用骨圆针或不锈钢针直接穿入骨的坚硬部位，通过骨科床架上的滑轮进行牵引，也称直接牵引。

优点：直接牵拉骨组织，力量大，对皮肤无刺激，可较长时间牵引。

缺点：要切开皮肤，骨钻打眼等，不易为病人接受。

同时有骨感染的可能。

骨牵引常用的穿针部位及适应证有：颅骨骨板牵引适用颈椎骨折、脱位；尺骨鹰嘴牵引适用于复位困难的肱骨髁上骨折；胫骨结节和股骨髁上牵引适用于成年人大腿骨折；跟骨牵引适用于胫腓骨干双骨折等。

（三）牵引用物（略）（四）护理评估1.健康史了解病人一般情况，牵引目的，慢性病史，牵引的耐受性等。

2.身体状况全身状况，生命体征是否正常。

骨折脱位的部位，牵引部位有无破溃或感染。

3.心理状况对牵引的认识及心理准备是否充分，家属是否支持等。

（五）护理措施1.对抗牵引——床脚抬高15～30。

2.并发症及预防（1）皮肤破溃、压疮——皮肤牵引之前涂安息香酸酊保护皮肤，出现水疱及时处理，必要时改骨牵引，预防压疮，保持床单位整洁，骨突起处加气垫。

（2）牵引针滑脱主要是钻孔过浅，重量过大引起骨质撕脱。

预防方法为选好钻孔部位和注意深度，重量不要过大，颅骨牵引每日检查并拧紧牵引弓螺母。

（3）牵引针孔感染保持牵引针孔周围皮肤清洁，防止牵引针左右滑动，每日在针孔处滴75%酒精2次，无菌敷料敷盖。

如针孔感染及时处理，必要时拔针换位牵引。

（4）足下垂：牵引时足部保持功能位。

（5）关节僵硬——循序渐进，功能锻炼。

（6）坠积性肺炎——鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，协助翻身，拍背，雾化吸入等。

（7）泌尿系感染和结石——多饮水。

（8）过度牵引——定时测量肢体长度。

第二节石膏绷带术与护理（一）石膏绷带术常用石膏类型及应用（1）固定躯干的石膏型：石膏床、石膏围腰、石膏背心、石膏围领。

主要用于固定脊柱，只是固定的部位和范围不同。

（2）固定肩部的肩人字石膏。

（3）固定髋部的髋人字石膏。

（4）固定肢体的石膏：上肢有长臂石膏、短臂石膏，下肢有长腿石膏和短腿石膏。

又各有石膏托和石膏管型之分。

（5）其他：临床可根据需要制作特殊的石膏型，如治疗先天性髋脱位的蛙式石膏。

（二）护理目标1.焦虑与恐惧心理减轻或消除。

2.躯体移动障碍，加强生活料理。

3.病人无血管神经损伤。

4.保持病人皮肤完整性。

5.无肌肉萎缩和关节僵硬。

6.病人了解石膏护理知识。

（三）护理措施1.石膏干固前护理（1）禁止搬动和压迫——易折断和变形，严禁手指托扶和压迫。

（2）加速干固：可提高室温，加强通风，灯泡烘烤，红外线照射等。

但要防止烫伤。

2.保持石膏清洁保持石膏清洁干燥，尤其会阴部易受大小便污染，在包扎石膏时开窗应大小适宜。

在换药之前，伤口周围用纱布围好，防止换药或冲洗伤口时污染石膏。

石膏如轻微污染，可用湿布擦拭，但不要浸湿石膏。

3.观察血循环和神经患肢抬高，以利于静脉回流，注意观察肢体远端颜色、温度、感觉和运动。

如有疼痛、苍白、冰冷、发绀、麻木时——警惕石膏过紧——骨筋膜室综合征。

4.并发症的预防及护理（1）压疮：包扎石膏前，加好衬垫，尤其骨突起处加较厚棉垫。

包扎石膏时严禁指尖按压，要用手掌托扶。

协助病人翻身，更换体位。

如出现局部持续疼痛，要警惕压疮。

嘱病人和家属不可向石膏内塞垫，必要时更换石膏。

（2）失用性骨质疏松和关节僵硬——长期卧床，石膏制动，引起骨质脱钙、疏松。

关节固定不动发生关节僵硬。

预防办法是加强功能锻炼。

（3）化脓性皮炎——长期石膏固定，皮肤脱屑、出汗和石膏摩擦，都可使皮肤瘙痒，出现水疱，或用异物伸入抓痒，使局部感染。

（4）骨筋膜室综合征：①骨筋膜内肿胀、出血，压力增高——常见于前臂或小腿骨折；②肢体包扎过紧，尤其是石膏包扎。

预防方法：石膏包扎不要过紧，密切观察，迅速减压。

（5）石膏综合征：大型石膏或包扎过紧，病人呼吸费力，进食困难，胸部发憋，腹部膨胀。

预防方法：包扎石膏时适当留有余地，食量不要过多，上腹开窗。

5.功能锻炼循序渐进，主动锻炼为主。

固定范围内的肌肉等长收缩；固定范围外的部位加强锻炼。

（四）健康教育1.体位病人取功能位或治疗需要的体位。

2.饮食食用高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物，多食水果、蔬菜，防止长期卧床引起便秘，多饮水预防泌尿系感染和结石。

3.石膏护理保持石膏清洁免受污染；防止水浸，以免松软；不要向石膏内填塞异物，防止摩擦引起皮炎；不要重压或碰撞，防止折断。

4.功能锻炼重视和坚持功能锻炼。

第三节骨科病人的功能锻炼功能锻炼是骨科病人治疗的重要阶段，骨折和关节脱位在整复固定之后，功能锻炼立即开始，而且要坚持到底，直至完全恢复。

骨病病人同样也存在功能恢复问题，不论何种骨病、何种程度，都要进行功能锻炼，只是锻炼的方式、力度、结果不同。

总的目标是最大限度地恢复功能。

（一）目的1.保持和恢复关节运动的幅度，防止关节僵硬骨和关节不断地运动，才能保持活动自如。

当骨关节损伤后，如保持不动，渗出液、血液发生机化使骨、关节、关节囊、韧带粘连，最后僵硬，为此，要进行功能锻炼。

2.保持和恢复肌肉力量及耐力，防止肌肉萎缩肌肉组织完全不活动时，24小时开始萎缩，肌肉强度每日下降3%，力量每周下降8%，可见肌肉萎缩速度是很快的，必须尽早开始功能锻炼。

3.防止骨质脱钙，预防骨质疏松骨骼因活动、承受重量而新陈代谢，反之新陈代谢停止，骨的生成停止，而骨仍在不断地破坏，钙的排泄率大于沉降率，使钙流失，骨质脱钙。

4.促进血液循环改善局部条件，促进骨折痊愈骨折的生长靠许多因素，其中局部血液循环是重要因素。

5.早日恢复正常生活和工作功能锻炼的最终目的是恢复正常的生活和工作。

（二）护理评估1.健康史性别、年龄、体重、身体健康状况、生活自理能力。

2.身体状况（1）全身状况：生命体征是否正常、重要脏器功能是否完好、身体活动障碍程度等。

（2）局部状况：损伤部位、程度和处理方法，固定部位、牢固程度，有无开放性伤口等。

3.心理状况对固定的认识及态度，功能锻炼是否有积极性，家属支持程度。

（三）护理措施——重要！1.分阶段锻炼（1）早期（伤后1～2周）——消除肿胀，防止肌萎缩——肌肉舒缩锻炼。

（2）中期（伤后2～3周）——防止肌肉萎缩和关节粘连——患肢骨折的远近关节运动。

（3）晚期（伤后6～8周后）——促使功能全面恢复——以重点关节为主的全身锻炼（关键阶段）。

2.功能锻炼方法（1）主动运动：依靠病人自身力量进行锻炼，是功能锻炼的主要方法，适应于有活动能力的病人。

对主动运动的病人要多指导、多鼓励。

指导病人进行有利于骨折愈合的运动，鼓励病人微小的进步。

（2）被动运动：完全靠自身以外的力量进行运动，适应于瘫痪严重的病人。

包括：按摩、推拿、针灸、理疗、借助器械和被动活动。

被动活动力量要柔和，不要过力，防止损伤，以病人不痛或轻痛为度。

（3）助力运动：自身力量不足，需要外力协助，尤其在起动时需要帮助。

外力可以是他人，也可是健侧肢体或运动器。

护士要指导、鼓励和协助病人。

运动器用前检查，确保安全。

外力协助不能代替。

（4）手法治疗：此法虽然是被动运动，但并非一般的被动。

适用于关节内粘连已完全机化，关节僵硬已成定型，为创造锻炼条件，采取一次性手法撕裂瘢痕组织。

【实战演习】关于骨折病人固定的叙述正确的是A.皮牵引力量较大B.骨牵引时间持续较短C.切开复位内固定复位准确，但不牢固D.小夹板固定牢固，不易移位E.石膏绷带能够按照需要塑形[答疑编号7]【正确答案】E 皮牵引力量较小，骨牵引时间持续较长，切开复位内固定复位准确、牢固，小夹板固定易移位。

若骨折后关节僵硬已成定型，处理方法是A.以主动运动为主B.操作时手法应强硬C.以被动运动为主D.自身力量不足，需要外力协助E.可一次手法操作撕裂瘢痕组织[答疑编号7]【正确答案】E 说明瘢痕组织生成较多，可适当手法松解关节。

在石膏固定病人的护理中最重要的评估内容是A.心理社会反应B.固定是否确切C.肢体血运情况D.生活自理能力E.既往身体状况[答疑编号7]【正确答案】C 教材未明确，但答案应为C，为避免骨筋膜室综合症。

骨折牵引时，预防过度牵引的措施是A.患肢抵床尾B.患肢功能锻炼C.定时测量肢体长度D.防止牵引针左右移动E.定时放松牵引装置[答疑编号7]【正确答案】C关于石膏固定病人护理的叙述正确的是A.若石膏上有血迹，应立即打开石膏检查B.搬运石膏未干的肢体时，要用手掌托扶C.石膏被食物污染时，可用清水冲洗D.包裹石膏的患肢疼痛时，可自行服用镇痛药E.为加速石膏干固，烘烤石膏的温度越高越好[答疑编号7]【正确答案】BA——容易导致骨折移位；C——用湿布擦拭，但不要浸湿；D——说明石膏过紧，应立即剪开；E——适当加热，不是越高越好。