未做皮试使用抗生素不良事件案例分析

改善前： 护护沟通不到位，护士未对医嘱单、执行单进行查对。 对策内容： 1、健全医嘱查对制度。 2、科室组织护理人员学习已健全的医嘱查对制度，护士长检查执行 情况。 3、护士长每日10：00新增一次对新医嘱、重整医嘱查对。
P
D C 效果评价： 截止4.24 1、护士长抽问科室N0级护士3人、N1级5人，N2级2人，对健全后的医嘱查对制度知晓率 打100%。 2、检查各层级护士共10人，医嘱查对正确率100%。 3、从检查之日起未发现新医嘱、重整医嘱执行错误的现象。
40 30 20 10 0
不
0% 26% 46% 64%
78%
80% 60% 40% 20% 0%
严 谨
位
位
通
流 程
到 位
到
到
沟
漠
不
缺 乏
不
淡
用
不
嘱
实
实
识
使
实
医
度 落
落
意
生
度
药 制
审
制
风
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制
遵 守
未
全
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交
接 班
医 生
用
开
具 医
素
落
核
度
险
嘱
不
规
范
2
药品
医生
经验不足
主要原因
人员
缺乏抗生素 相关知识 知识缺乏 缺乏安全 用药知识 对病情不清楚
P
D
A
C
对策处置： 1、此对策为有效对策。 2、将此对策纳入护士个人绩效考核。 3、将抗生素使用流程作为对新入、低年资护理人员的一个重点督查 项目，并将其纳入常态化管理。
效果评价： 截止4.26 1、护士长抽问N0级3人、N1级7人，对抗生素使用流程知晓率达100%。 2、检查N0级4人、N1级5人抗生素使用流程正确率达100%。
1
2 1 2 2 3
1
2 3 3 2 3
1
2 2 2 3 3
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3
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1
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2
3 3 2 3 3
1
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2
3 2 3 3 3
1
3 3 2 3 3
1
3 2 3 3 3
2
3 1 3 3 3
17
29 24 30 34 36
7
8 9 10 11 12 管理 13 14 药品 15 16 17 设备 制度
2
药品
未做皮试使用抗生素原因分析
经验不足
人员
缺乏抗生素 相关知识
知识缺乏 缺乏安全 用药知识
对病情不清楚 未交接病人 责任护士
医生
药理相似 办公护士 标识相似
风险意识淡漠
医嘱开具不规范
思维中断 不熟悉抗生 使用流程
不良习惯 疏忽大意
责任心不强 注意力不集中 沟通不到位 工作繁杂
未遵守抗生素使用流程
护士长
3
护士查对制度落实不到位
1、健全医嘱查对制度 检查落实情况
34
32
30
96 刘丽萍
2015.3.242015.4.26
护士长
4
护士安全用药制度落实不 到位
1、培训安全用药制度 建立特殊药、专科药知识手 册
30
32
30
92
2015.3.242015.9.24
护士长、 教学小组
周碧兰
注：全体参加人员12人，就每一项评价项目依可行性、经济性、效益性等进行对策选定，评价方式，以1-3分，优为3分，一般为2 分，差1分，总分108分，以80/20定律，86分或86分以上为可行对策，以上均为有效对策。
医嘱处理流程培训不到位
电脑运行中断 交接班制度落实不到位
为 什 么 未 作 皮 试 使 用 抗 生 素
医嘱执行制度落实不到位
护士长监控不到位
抗生素使用流程培训不到位
设备
制度
管理
参加人员：张桂化、刘丽萍、张小英、周碧兰、赵昕、王绍兰、李莉亚、李小琼、龙艳、李玉萧、刘成瑛、颜美玲 时间：2015年3月25日
缺乏沟通
查对制度落实不到位 医嘱执行制度落实不到位 交接制度落实不到位 安全用药制度落实不到位 护士长监控不到位 无警示标识 药理相似 药品名相似 电脑运行中断 医嘱系统不完善 合计
3
3 2 3 3 2 2 1 3 1 1
3
2 2 2 2 1 2 1 2 1 2
3
3 2 1 2 2 1 1 1 1 1
5 XX科室为了正确使用抗生素进一步采取的有效措施
☆ ☆ ☆ ☆ ☆
严格执行医嘱查对制度与抗生素使用流程。（见下图） 制定本科室特殊药、专科药知识手册，达到应知应会全科护士。 治疗室、治疗车警示标示清楚醒目：做皮试了吗？ 护士长每日10:00新增一次对新医嘱查对。 每月就安全用药进行考核一次，体现持续质量改进，提高临床用药的 安全性。
A 对策处置： 1、此对策为有效对策。 2、护士长将对医嘱查对制度纳入每周工作重点，进行常态化管理。
4
对策名称： 主要原因： 护士安全用药制度落实不到位
对策实施（四）
培训安全用药制度，建立特殊药、专科药知识手册
改善前：护士对安全用药制度知晓率78%，对科室特殊药、专科药相 关知识知晓率63%。 对策内容： 1、科室加强安全用药制度培训并考核。 2、科室制定本科室特殊药、专科药知识手册，培训考核全科护士。
5
评价标准
一、患者安全， 无因查对不严而 导致护理不良事 件的发生
医嘱查对与抗生素使用流程
工作பைடு நூலகம்程
医嘱查对： 1.重整医嘱、新医嘱两人查对，并双签名后执行。医嘱单、执行单严格查对无 误后执行并签名。 2、有疑问的医嘱，模糊不清的医嘱，与医生确认无误后方可执行。 3、班班查对，每日总查对，护士长每周两次大查对。 4、抢救患者时，口头医嘱复诵一篇确认无误后方可执行，保留空安瓿，核对 后丢弃。
2
2 1 2 2 1 1 1 1 1 1
3
3 2 1 1 2 2 2 1 1 1
2
3 2 3 3 1 2 1 2 1 1
3
2 2 3 3 2 2 2 1 2 1
3
3 1 2 2 1 1 2 2 1 1
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3
3 2 3 3 1 1 1 1 2 1
3
3 1 3 3 2 1 1 2 1 1
3
3 1 3 3 1 2 1 3 1 1
33
32 19 29 30 17 19 15 21 14 13 391
备注：组员按照要因重要性1-3评分，1分不重要，2分一般重要，3分非常重要，参加讨论人员12人，按照80/20定律29分以上包含29分为要因，共选出8个因
2
数据说话
确认要因
项目 原因 影响次数 累计百分比
3
序 号
1
对策拟定
评价
要因 对策
可 行 性 经 济 性 效益 性
总分
提案人
实施 时间
2015.3.242015.4.24
负责人
护士审核医嘱不严谨
1、健全医嘱审核流程 加强医护沟通
34
32
30
96
张桂华
护士长
2
护士未遵守抗生素使用流 程
1、培训抗生素使用流程 检查落实情况
36
30
31
97 赵昕
2015.3.242015.4.26
对策实施： 责任人：护士长、教学管理小组 地点：XX科室 时间：2015.3.24—2015.9 实施内容： 1、3.25组织科内护理人员学习安全用药制度。 2、3.26检查安全用药制度落实情况。 3、4.1—4.15日教学管理小组人员制定出本科室特殊药、专科药知识手册。从5月起，每 月初组织科内护理人员学习X项，月底进行抽问考核。
改善前： 医护沟通不到位，护士审核医嘱不严谨。 对策内容： 1、健全医嘱审核流程。 2、组织护士学习已健全的医嘱审核流程，检查医嘱审核落实情况。 3、护士长与科主任沟通，督促医生开具规范医嘱。
P
D
A 对策处置： 1、此对策为有效对策。 2、护士审核流程检查纳入常态化。 3、进一步加强医护沟通，保证医疗、护理质量安全。
改善前： 护士对抗生素使用流程不熟悉。 对策内容： 1、健全抗生素使用流程并组织护理人员学习。 2、督查抗生素使用流程落实情况。 3、制作抗生素皮试警示标识。
对策实施： 责任人：护士长 地点：XX科室 时间：2015.3.24—4.24 实施内容： 1、护士长3.24做好皮试警示标识。 2、3.25护士长组织科室质控人员讨论、健全抗生素使用流程。 3、3.26护士长组织科室护理人学习抗生素使用流程。 4、护士长从3.26起为期1月检查科内N0、N1级护士抗生素使用流程落实情况。
4
对策名称： 主要原因： 健全医嘱查对制度 护士查对制度落实不到位
对策实施（三）
对策实施： 责任人：护士长 地点：XX科室 时间：2015.3.24—4.26 实施内容： 1、3.25健全医嘱查对制度。 2、3.26护士长组织科室护理人学习查对制度。 3、护士长从3.26起为期1月检查护士医嘱查对制度执行情况。 4、护士长每日10：00新增一次新医嘱、重整医嘱查对。
未交接病人
责任护士
药理相似 办公护士 标识相似
风险意识淡漠
医嘱开具不规范
思维中断 不熟悉抗生 使用流程
不良习惯 疏忽大意 未遵守抗生素使用流程
责任心不强 注意力不集中 沟通不到位 工作繁杂
患者
品名相似
审核医嘱不严谨
不配合
医嘱系统不完善
查对制度落实不到位
安全用药制度落实不到位
无警示标示
护士层级管理不合理
4
对策名称： 主要原因： 健全医嘱审核流程，加强医护沟通 护士审核医嘱不严谨
对策实施（一）
对策实施： 责任人：护士长 地点：XX科室 时间：2015.3.24—4.24 实施内容： 1、3.24护士长与科主任进行沟通。 2、3.25护士长组织科内质控人员讨论、进一步健全医嘱审核流程。 3、3.26日护士长组织科内护士学习已健全的审核流程，并从即日起为期1月不定时检查医 嘱审核落实情况。
考评标准 医嘱核对正确
抗生素使用标准流程： 1、使用2种以上方法确认患者的身份，如床头卡、腕带信息，意识不清的患让 有行为能力的家属说出病人的姓名与医嘱信息相符。 2、询问有无过敏史，或近3天内是否用过相同批次的同一种药品。 3、严格执行三查八对。 4、备药前要检查药品质量及有效期等；摆药后须经两人核对。 5、按规范流程配备皮试液。 6、携必要的抢救药及皮试液于病人床旁，严格查对后，再次询问病人有无药 物过敏史。 7、按皮试操作流程进行皮试 8、向病人及家属交待皮试注意事项，严密观察病人15-20分钟，评价结果。 9、对皮试结果有疑问的，或边界不清者，需经两人查看后或在另一侧做对照 试验，确认无误后方可评价结果。 10、皮试（+），立即告知病人、家属及医生，并在体温单、医嘱单、治疗单、 床头卡、手腕带做好醒目标识。 11、皮试（—），做好标识后遵医嘱给药，给药前再次询问有无过敏史，给药 后严密观察患者20-30分钟，记录。
未做皮试使用抗生素 不良事件案例分析
汇报内容
1 2 3 4 5 案例呈现 原因分析 对策拟定 对策实施 有效措施
1
案例呈现
某医院内科病房，一肺部感染病人，3月20日长期医嘱示 0.9%NS100ml+哌拉西林2.5g静滴Q12h，4天后复查，治疗效果 欠佳，于3月24日8：00医嘱停用哌拉西林，改为0.9%NS100ml+ 头孢哌酮舒巴坦钠2g静滴Q12h，临时医嘱医生未开具头孢哌酮 舒巴坦钠皮试，办公室护士处理医嘱时也未发现，责任护士刚 休假1周结束后第一天上班管床，见到输液卡，遂为患者输入 头孢哌酮，直到次日护士长查对医嘱时才发现。
P
D
A 对策处置： 1、此对策为有效对策。 2、科室组织专人收集新药物说明书供护士学习。 3、定期进行科室常用药知识培训，作为科室理论及考核内容之一。 4、对抗生素及特殊药物知识督导，作为护士长每月考核工作重点项 目之一。 5、安全用药质量管理小组每月考核一次，达到持续改进的目的。
C
效果评价： 截止2015.9 1、抽查护士13人，对安全用药制度知晓率达90%。 2、 考核护士12人特殊药、专科药用药安全情况，用药准确率达100%。 3、每月底对科内护理人员进行特殊药、专科药进行抽问，合格率达100%。
C
效果评价： 截止4.24日 1、培训后共抽护士12人，对医嘱审核流程知晓率达100%。 2、截止4月24日共抽护士15人，审核医嘱15次，合格率达100%。 3、调查医护人员共16人，医生7人，护士9人均对医护沟通仍不满意。
4
对策名称： 主要原因： 护士未遵守抗生素使用流程
对策实施（二）
培训抗生素使用流程与检查落实情况
患者
品名相似
审核医嘱不严谨
不配合
医嘱系统不完善
查对制度落实不到位
安全用药制度落实不到位
无警示标示
护士层级管理不合理
医嘱处理流程培训不到位 电脑运行中断 交接班制度落实不到位
为 什 么 未 做 皮 试 使 用 抗 生 素
医嘱执行制度落实不到位
护士长监控不到位
抗生素使用流程培训不到位
设备
制度
管理
参加人员：张桂华、刘丽萍、周碧兰、赵昕、张小英、王绍兰、李莉亚、李小琼、龙艳、李玉萧、刘成瑛、颜美玲 时间：2015年5月25日
0%
1 2 3 4 审核医嘱不严谨 未遵守抗生素使用流程 查对制度落实不到位 安全用药制度落实不到位 13 10 9 7 26% 46% 64% 78%
5
6 7 8
交接班制度落实不到位
缺乏沟通 风险意识淡漠 医生开具医嘱不规范
5
3 2 1
88%
94% 98% 100%
50
88%
94%
98%
100% 100%
2
要因 序号 问题
未做皮试使用抗生素要因分析评分表
评分组员（12人） 组 员 1 组员 2 组员 3 组员 4 组号 5 组号 6 组号 7 组号8 组号 9 组号10 组号 11 组号 12 总分
1
2 3 4 5 6 人员
缺乏抗生素相关知识
医生开具不规范医嘱 思维中断 风险意识淡漠 审核医嘱不严谨 未遵守抗生素使用流程