口腔颌面外科学-颌面部神经疾病讲义
口腔颌面外科：第十一章 颌面部神经疾患
治疗
（一）药物治疗：
1．卡马西平（carbamazepine）或称痛痉宁或酰 胺咪嗪，首选药物。开始时时100mg，日每2日2次。如 不能止痛，以后每日增加100mg，直到能控制疼 痛，找出最小有效量作为维持剂量，一般为为300－ 800mg/日。不良反应有眩晕、嗜睡、恶心、皮疹、 消化障碍、白细胞减少，停药后可恢复正常。特 别应注意对造血系统及肝的不良反应，应注意定 期查血常规及肝功能。
2.封闭疗法： 可用普鲁卡因或利多卡因（可加维生素B1、B12或适
量激素）注射于患侧舌根部、扁桃体窝、咽壁的“扳机点” 周围或舌咽神经干，通常不作舌咽神经干酒精注射。 3.手术治疗：
保守治疗无效者可行手术治疗，包括颅外舌咽神经干 切断术或颅内舌咽神经根切断术，应十分慎重和严格掌握 适应症。“扳机点”位于扁桃体窝者，可施行患侧扁桃体切 除。
4．颞下颌关节功能紊乱： 为张口及咀嚼时关节区及其周围肌群出现疼
痛，伴有关节弹响、开口型偏斜等症状。疼痛症 状和性质与三叉神经痛不同，无自发痛，疼痛多 在关节后区，髁突部及在相应肌和骨质破坏区有 压痛。一般在咀嚼及张大口时诱发疼痛。
5．舌咽神经痛： 疼痛性质相似，但部位在咽后壁、舌根、软
腭、扁桃体、咽部及外耳道等处。疼痛因吞咽、 讲话而引起，睡眠时也可发作，这种情况在三叉 神经痛时少见。用1％－2％地卡因喷雾于咽部、 扁桃体及舌根部，如能止痛即可确诊。须注意的 是舌咽神经痛与三叉神经痛可同时发病。
• 第一支：封闭眶上孔及其周围。 • 第二支：根据疼痛部位选择性地封闭眶下孔，切牙孔、腭
大孔、上颌结节部或圆孔。
• 第三支：封闭颏孔、下牙槽神经孔或卵圆孔。 • “扳机点”位于颏神经或舌神经分布区域时，还应作此两神
经的封闭。
口腔助理医师颌面外科学颌面部神经疾患
定期进行口腔 检查，及时发 现并治疗口腔
疾病
康复训练
面部肌肉训练：如 微笑、皱眉、张嘴 等
语言训练：如朗读、 唱歌、说话等
吞咽训练：如喝水 、吃东西等
心理辅导：如放松 心情、缓解压力等
颌面部神经疾患的
05
病例分析
典型病例介绍
病例1：患者，男，35岁，因左侧面部疼痛、麻木、口角歪斜就诊，诊断为三叉神经痛。 病例2：患者，女，40岁，因右侧面部疼痛、麻木、口角歪斜就诊，诊断为三叉神经痛。 病例3：患者，男，50岁，因左侧面部疼痛、麻木、口角歪斜就诊，诊断为三叉神经痛。 病例4：患者，女，60岁，因右侧面部疼痛、麻木、口角歪斜就诊，诊断为三叉神经痛。
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颌面部神经疾患
汇报人：
CONTENTS
目 录
01 单击添加目录标题
02 颌面部神经疾患的概述
03
颌面部神经疾患的诊断与治 疗
04
颌面部神经疾患的预防与护 理
05 颌面部神经疾患的病例分析
06
颌面部神经疾患的最新研究 进展
01
添加章节标题
治疗方法
药物治疗：使 用抗炎、止痛、 抗癫痫等药物
进行治疗
手术治疗：通 过手术切除病 灶或修复受损
神经
物理治疗：使 用电刺激、热 疗、按摩等方
法进行治疗
康复治Байду номын сангаас：通 过康复训练、 言语治疗等方 法帮助患者恢
复功能
治疗注意事项
遵循医嘱，按时 服药
避免过度劳累， 保持良好的生活 习惯
定期复查，观察 病情变化
颌面部神经疾患的症状表现
面部麻木、疼痛、感觉异常
口腔医师-颌面部神经疾病讲义
口腔医师-颌面部神经疾病讲义三叉神经痛三叉神经痛是指在三叉神经分布区域内出现阵发性电击样剧烈疼痛，历时数秒至数分钟，间歇期无症状。
三叉神经痛分为原发性和继发性以中老年人多见，多数为单侧性。
原发性：1.三叉神经痛的定义2.无神经系统体征（颌面部感觉、咀嚼肌运动及听力散失等）继发性：1.三叉神经疼痛症状2.有神经系统体征3.由于机体的其它病变压迫或侵犯三叉神经引起临床表现1.三叉神经分布区域内，骤然发生的闪电式的刀割样、电击样极为剧烈的疼痛2.持续数秒到1－2分钟，以后随着病情发展，发作越频繁，间歇期↓3.间歇无痛期颌面部无任何功能障碍4.多无夜间痛5.多有“扳机点”6.痛不越中线－单侧“扳机点”：是指在三叉神经分支区域内某个固定的局限的小块皮肤或黏膜特别敏感，对此点稍加触碰，立即引起疼痛发作。
疼痛先从“扳机点”开始，然后迅速扩散至整个神经分支。
“扳机点”可能是一个，但也可能为两个以上7.患者常想以各种方式缓解（不敢洗脸、刷牙、微笑、剃须；用力揉搓面部－皮肤粗造糙、色素沉着）8.多有反复拔牙史9.神经系统检查无阳性体征诊断及鉴别诊断1.定分支检查：拂诊、触诊、压诊、揉诊2.三叉神经功能检查感觉功能、角膜反射、运动功能目的1.寻找“扳机点”，明确罹患的分支2.明确是原发性还是继发性三叉神经痛诊断查找“扳机点”是具有重要意义的方法；诊断性质的封闭：用1%～2%的利多卡因在神经孔处行阻滞麻醉。
鉴别诊断舌咽神经痛为舌咽神经分布区域的阵发性剧痛。
多见于男性，疼痛常因吞咽、讲话而引起，睡眠时也可发作。
三叉神经痛治疗药物治疗1.卡马西平也称痛痉宁或酰胺咪嗪，是目前治疗三叉神经痛的首选药物，特别应注意对造血系统及肝脏的不良反应。
2.苯妥英钠：也是一种常用的药物，引起牙龈增生。
3.氯硝西泮：呼吸道疾患者慎用，肝病、青光眼患者忌用。
神经撕脱术：眶下神经、下牙槽神经。
周围性面神经麻痹概述面神经麻痹是以颜面表情肌群的运动功能障碍为主要特征的一种常见病，也称为面瘫中枢性面神经麻痹周围性面神经麻痹两种。
口腔颌面部神经疾病医学PPT课件
（一）药物治疗
1.卡马西平：又名“痛痉宁”，酰胺咪嗪,可用于诊 断性治疗。
• 用法： 0.1g Tid 不能缓解时可加量至0.2g Tid直到控制疾病为止。
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三叉神经痛的临床表现
• 扳机点可能是一个也可能是多个，取决 于罹患分支的数目。
• 为避免刺激，病员常不敢洗脸、刷牙、 微笑等，导致面部表情呆滞，木僵，口 腔卫生不良，牙石堆积，少进饮食，身 体消瘦。
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三叉神经痛的临床表现
• 5.缓解期：是在一定时间内不用治 疗即可进入缓解期，但仅存在症状 减轻，短者几天，几月，长者几年， 以后疼痛复发，很少有自愈者。部 分病例发作与季节有关，春冬季易 发作。
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眶下神经撕脱术
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眶下神经撕脱术
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眶下神经撕脱术
显露眶下神经血管束
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眶下神经撕脱术
切断眶下神经并撕脱起近、远心3段4
下齿槽神经撕脱术
口外切口
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下齿槽神经撕脱术
沿下颌骨下缘切开咬肌附着，并向上剥离36
下齿槽神经撕脱术
在骨外板上钻孔及形成骨窗 37
下齿槽神经撕脱术
显露、切断下牙槽神经并撕脱其近、远心端
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半月节射频控温热凝术
原理
• 在射频电流通过有一定阻抗的神经组织 时，在高频电流作用下的离子发生振动， 与周围质点发生摩擦，在组织内形成一 定范围蛋白质凝固的破坏灶，这样就能 利用神经纤维对温度耐受度的差异性， 有选择的破坏半月节神经节内传导痛觉 的纤维，而保留对热抵抗较大的传导触 觉的纤维。
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口腔颌面神经疾患优秀课件
诊断 diagnosis
•诊断步骤：定分支和查功能 •定分支：三叉神经各分支由周围向 中央按顺序检查 •查功能：感觉功能、运动功能、角 膜反射和腭反射
鉴别诊断 difference diagnosis
•原发性和继发性的鉴别 •三叉神经痛与其它疾病的鉴别 •神经外科,神经内科,耳鼻咽喉科等
鉴别诊断 difference diagnosis
口腔颌面神经疾患优秀课 件
三叉神经痛
Trigeminal Neuralgia TN
三叉神经痛 Trigeminal Neuralgia
病因 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗原则与治疗方法
病因 etiology
• 三叉神经痛根据致病原因分为原 发性和继发性
• 中枢性和周围性病变学说 • 目前主要观点是疾病或神经激惹
需鉴别的与口腔颌面部相关的疾病 牙源性疾病，颞下颌关节病，颌 骨病变腮腺病变，上颌窦病变， 颞下窝，翼腭窝病变，舌咽神经 痛，耳颞神经痛，蝶腭神经痛， 茎突过长症等
原发性三叉神经痛的治疗
Managements of primary TN
•病因未明，治疗困难 •先采用非手术治疗，无效时考虑 手术治疗 •治疗方法多，根据具体情况选择
导致感觉冲动传输异常造成 • 肿瘤、血管畸形等原因也可导致 • 发作机制尚不十分明确
Байду номын сангаас
临床表现 clinical features
• 多为单侧发作，与三叉神经分布范 围相同
• 突发、针刺样剧烈面部疼痛，性状 为电击样，强烈发作
• 疼痛发作期，一天可达数百次,可 突然消失，间歇期没有任何症状
• 引发疼痛的直接刺激部位被称为“ 扳机点”
原发性三叉神经痛的治疗
颌面部神经疾病 三叉神经痛(口腔颌面外科课件)
三叉神经痛
❖三叉神经痛分为原发性和继发性两种， 多数为原发性三叉神经痛。
❖原发性三叉神经痛又称为特发性三叉 神经痛，病人主观症状严重，但是临 床上可以没有神经系统的阳性体征。
❖继发性三叉神经痛指在临床上发现有 神经性体征，或经有关方面检查发现 有器质性病变，如肿瘤、炎症等。
三叉神经痛
病因与病理生理 三叉神经痛的确切机制尚不清楚，目
然停止。间歇期无任何症状。随病情发展发作越来越频繁、 间歇期也缩短。
三叉神经痛
❖（五）伴随症状：
❖疼痛如电极、针刺、刀割、或撕裂样剧痛，为减轻 疼痛，病员常作出各种动作，如紧按面部、用力揉 搓、伸舌、咂嘴等，还常有颜面表情肌的痉挛性抽 搐。有时还可出现痛区潮红、结合膜充血、或流泪、 出汗、流涎、鼻腔粘液增多等，称为痛性抽搐。
三叉神经痛
❖（五）外科治疗 主要方法有：末梢神经切断术、末
梢神经射频热凝术、半月神经节切除术、 半月神经节后根切除术、三叉神经传导 束节断术、三叉神经节加压/解压术及三 叉神经微血管减压术。
三叉神经痛
三叉神经痛治疗应循序渐进， 先药物、封闭、或理疗开始，如 无效时在依次选择半月神经节温 控热凝、注射疗法、神经撕脱等。 最后考虑颅内手术治疗。
❖3．扳机点
三叉神经痛
❖4．间歇发病，有固定的疼痛点， 但范围可能扩大。
❖5．可伴随自主神经功能紊乱症状。 ❖6．诊断性阻滞用局麻药阻滞病变
的三叉神经分支，疼痛缓解者为原 发性三叉神经痛。
三叉神经痛
❖要注意原发性与继发性三叉神经痛的区 别，也应该与其他一些疾病（如舌咽神 经痛、非典型面部痛、颞颌关节痛、带 状疱疹后神经痛等）进行鉴别。
❖继发性三叉神经痛多为持续性疼痛或阵 发性加重，病人可有相应分布区感觉减 退，角膜反射及听力减弱等，咀嚼肌力 减弱或萎缩。CT、MRI有助于检查原发 病灶。
口腔颌面外科学：第十一章 颌面部神经疾患
2.牙源性疾患 3.邻近组织的疾病，如外耳道炎，鼻窦炎 4.慢性头疼 5.非典型面痛 6.颅内病变 7.颞下颌关节紊乱病 8.神经症性面痛
（一）神经源性疼痛
舌咽神经痛 • 男性多见 • 疼痛性质相似——阵发性剧痛 • 疼痛部位：咽后壁 舌根 扁桃体
• 病变部位：三叉神经感觉根
半月神经节
周围支及末梢
• 致伤因素：压迫
脱髓鞘性变
损害
• 伪突触形成
短路
传入冲动
轻微触觉刺激
总和
中枢传出冲动
疼痛发作
周围性病变的致病因素：
• 三叉神经感觉根、半月神经节受侵犯/受压
胆脂瘤、小的脑膜瘤、血管畸形、 异常血管的压迫、牵引/扭曲
• 解剖结构异常（局部压迫） 尖锐小骨刺 颞骨岩部肥厚 岩嵴过高 局部硬脑膜增厚
软腭 咽部 外耳道等 • 诱 因：吞咽 讲话 睡眠时 • 喷表麻药疼痛部位可止痛 • 可同时发病，应注意鉴别
（一）神经源性疼痛
蝶腭神经痛
• 蝶腭神经节受刺激 • 继发蝶窦感染 • 阵发性疼痛 部位：一侧眼眶及其上下区域
程度：剧烈
性质：灼痛/钻痛 时间：持续数十分钟 / 数小时 • 与咀嚼、吞咽 / 触压痛区等动作无关 • 无扳机点 • 常伴有植物神经症状 Horner 征——眼结膜及鼻
中枢病变学说：感觉性癫痫发作
• 三叉神经 脊束核
• 脑干
三叉神经感觉核，网状结构
总和
病理刺激
兴奋性增高
轻微刺激板机点
剧痛发作
• 丘脑损害：强烈的自发性痛
• 中枢的病毒性感染
反应过敏
中枢病变学说：反对意见
口腔颌面外科：第十一章 颌面部神经疾患
继发性三叉神经痛疼痛呈持续性。三叉神 经分布区域内出现病理症状，如角膜反射的减 低或丧失，伴有三叉神经分布区的痛觉、温度 觉与触觉障碍，可出现咀嚼肌力减弱与肌萎缩。 怀疑为继发性三叉神经痛时，应进一步作详细 的临床检查，按需要拍摄颅骨X线片（特别是颅 底和岩骨），CT、MRI检查等以明确诊断。
病理
脱髓鞘改变,表现为神经髓鞘受损，层次结 构丧失，髓鞘增厚或破碎，轴突节段性不规 则断裂，退行性变。
临床表现
三叉神经某分支区域内，骤然发生闪电式的极为剧 烈的疼痛。疼痛可自发，也可由刺激“扳机点”引起。 “扳机点”指在三叉神经分支区域内某个固定的局限的小 块皮肤或粘膜，对此点稍加触碰，立即引起疼痛发作。 “扳机点”可以是一个，也可为两个以上，病员不敢触碰。 表情呆滞，颜面及口腔卫生不良，饮食少、身体消瘦。
颌骨内的埋伏牙、颌骨或上颌窦肿瘤压迫神 经时也可引起神经痛，行X线检查确诊。
其他牙源性感染如牙周膜炎、颌骨骨髓炎， 以及拔牙术后创口感染等有明显病灶可查，不受 外界刺激的影响，无“扳机点”存在。
3.副鼻窦炎： 有感冒和急性鼻炎病史，有脓性鼻涕、鼻阻
塞。持续性疼痛，眶下区皮肤可有红、肿、压 痛，可有体温升高，白细胞计数增加等。X线摄 片可见副鼻窦腔密度增高，呈普遍性模糊阴影， 有时可见液平面。抗生素治疗有效。
• 第一支：封闭眶上孔及其周围。 • 第二支：根据疼痛部位选择性地封闭眶下孔，切牙孔、腭
大孔、上颌结节部或圆孔。
• 第三支：封闭颏孔、下牙槽神经孔或卵圆孔。 • “扳机点”位于颏神经或舌神经分布区域时，还应作此两神
经的封闭。
• 封闭先由末梢支开始，无效时再向神经近心端依次封闭。 封闭后疼痛停止或者刺激扳机点无诱发疼痛则可确定发病
口腔颌面外科教案-十一章颌面部神经疾患
治疗
药物治疗：三叉神经痛药物，阿托品预防迷走神经症状
封闭治疗：通常不做神经干酒精注射
手术治疗：应十分慎重
病因治疗
第三节非典型性面痛
非典型性面痛：病因不同，性质、部位、范围均无规律的颜面部疼痛。
特点：不局限与某一感觉神经分支区域内，疼痛范围广而深在，部位不定，无“扳机点”，常伴有自主神经症状。
了解面肌痉挛的治疗方法
6、味觉性出汗综合征
熟悉味觉性出汗综合征的病因、临床表现
了解味觉性出汗综合征的诊断和治疗原则
7、颈交感神经麻痹综合征
熟悉颈交感神经麻痹综合征的临床表现
了解颈交感神经麻痹综合征的病因及诊治原则
8、流涎症
了解流涎症的病因、临床表现及诊治原则
教学重点和教学难点
（一）原发性三叉神经痛的临床表现、诊断和鉴别诊断。
激素+抗病毒
理疗
不宜强烈针刺，电针。
主意保护眼睛。
治疗
恢复期：第2周末-1~2年。
恢复神经传导功能，加强肌收缩。
维生素
肌电刺激、电按摩，针刺穴位。
自主训练。
后遗症期
2年后面瘫仍不能恢复的，按永久性面瘫处理。
二、永久性面神经麻痹
定义：肿瘤压迫或累及面神经、外伤和手术意外损伤面神经等引起的不可逆的面神经麻痹。
压迫同侧颞浅动脉或颈动脉可暂时缓解疼痛。
卧位时疼痛加重，站立减轻。
治疗：
麦角胺类血管收缩剂。
转神内会诊。
6.神经症性面痛
病因：大脑高度紧张，或精神，心理障碍。
临床表现：
40岁以上女性多见。
神经症、抑郁症及癔病患者易发。
疼痛范围广而不确定。
颌面部神经疾病 周围性面神经麻痹(口腔颌面外科课件)
面神经麻痹
❖Bell麻痹主要与能引起周围性面 肌瘫痪的下列疾病相鉴别：①急性 感染性多发性神经根神经炎；②腮 腺炎或腮腺肿瘤；③愈后的化脓性 淋巴结炎；④颅后窝病变，如桥小 脑角肿瘤；⑤大脑半球病变。
面神经麻痹
治疗 ❖Bell麻痹的治疗原则： ❖急性期（起病—2周）应控制炎症、水肿，
改善局部血液循环，减轻神经压迫； ❖恢复期（2周—2年）增加神经营养，加强
物理治疗和促进神经功能的恢复为重点。 ❖二年后面瘫仍未恢复者按永久性面神经麻
痹处理—后遗症期。
面神经麻痹
❖一、药物治疗 ❖常用药物有地塞米松、泼尼松 、
阿司匹林 、维生素B1、B12、血管扩 张药、拟胆碱类药 、20％甘露醇。
面神经麻痹
❖二、物理治疗 ❖三、针灸治疗 ❖四、局部肌肉锻炼 ❖五、手术治疗 ❖此外——保护眼睛：眼药水、眼药膏
《口腔颌面外科学》
周围性面神经麻痹
面神经麻痹
❖以颜面表情肌群的运动障碍为主要特征的一种常见 病——面瘫。
❖根据受损部位分为中枢性（核上型）面神经麻痹和 周围性（核性、核下型）面神经麻痹。
面神经麻痹
❖运动性脑神经的特点是面下
部表情肌受对侧大脑皮质支
配，而额部的面神经受两侧
大脑皮质支配，因此，中枢
❖3.角膜反射、眼及口轮匝肌反射均 减退，常引起炎症、流泪和角膜炎。
❖4.颊肌瘫痪，食物残渣常滞留于患 侧的齿间隙内，常有流涎。
面神经麻痹
诊断 1．起病急骤，数小时或数日内达高峰，自觉症状甚少。多
数病人主诉临睡前毫无异常，但起床后，忽觉不能喝水或 含漱。男性多见，常为单侧，双侧少见，诱因为受寒、感 染或情绪波动。 2．患侧面部表情肌瘫痪的典型表现。 3．除外继发性面神经麻痹。
口腔颌面外科学：第十一章 颌面部神经疾患
• 首选药物
作用于网状结构-丘脑系统，抑制三叉神经脊束
核-丘脑的病理性多神经元反射
用法：初100mg, 2次/d;
不止痛，日加100mg，
直到能控制疼痛为止，找出其最小有效量作为维持剂量服
用。一般量600-800 mg/ d。最大量可用到1200mg/ d
不良反应：眩晕、嗜睡 、恶心 、皮疹、消化 障碍、
缓解期可达数月/数年
• 病因： 免疫过敏性反应
药物性鉴别诊断 磷酸组胺诱痛 麦角胺剂止痛
鉴别诊断
• （五）非典型面痛 • （六）颅内病变
鉴别诊断
（七）颞下颌关节紊乱病
TMJ功能紊乱 TMJ结构紊乱 TMJ器质性改变
疼痛 关节弹响 下颌运动异常 关节区压痛
诱发痛
咀嚼/大张口
（八）神经官能症性面痛
中枢病变学说：感觉性癫痫发作
• 三叉神经 脊束核
• 脑干
三叉神经感觉核，网状结构
总和
病理刺激
兴奋性增高
轻微刺激板机点
剧痛发作
• 丘脑损害：强烈的自发性痛
• 中枢的病毒性感染
反应过敏
中枢病变学说：反对意见
• 许多延髓病变不发病：
延髓肿瘤 延髓空洞症
• 局限一二支，长期不发展
• 长期无神经系统体征
周围病变学说
多见流感后 急性鼻炎后
嗅觉障碍 大量脓鼻涕 鼻塞
持续痛
局部皮肤有炎症表现等
抗炎有效
X线片检查
鉴别诊断
（四）慢性头痛
1 偏头痛
发作性神经功能障碍，反复发生单侧/双侧头痛
• 典型偏头痛
先兆期 视觉先兆—视野闪辉性暗点（10-40’）单眼全盲 伴随症状体征：全身不适 感觉异常 口咽舌手指麻木
口腔颌面外科：第十一章 颌面部神经疾患 (2)
三叉神经痛
分类
原发性（特发性）
无神经系统症状， 检查无明显和发 病有关的器质性 病变者
继发性（症状性）
由机体病变压迫 三叉神经所致， 除疼痛外还有神 经系统体征
中枢病变学说
病因假说
周围病变学说
Байду номын сангаас
三叉神经痛是一种感 觉性癫痫发作
发放部位可能在三叉神 经脊束核内或脑干内
丘脑的损害是三叉神 经痛的中枢性原因
❖ 拍摄颅骨X线片（特别是颅底和岩骨），CT、MRI检查等以明 确诊断
1.非典型面痛
2.牙痛和其他 牙源性疾患 3.副鼻窦炎
鉴别诊断
三叉神经痛
4．颞下颌 关节功能 紊乱
5．舌咽神经痛
治疗
药物治疗 针刺疗法 理疗 手术疗法
半月神经节射频温控热凝术
封闭疗法 注射疗法 微血管减压术
药物治疗
药名 卡马西平
苯妥英钠
氯硝西泮 山莨菪碱 （6542）
用量
不良反应
注意事项
开始时100mg，找出最小有效量 作为维持剂量，一般为300－ 800mg/日
眩晕、嗜睡、恶心、 皮疹、消化障碍、白 细胞减少，停药后可 恢复正常
定期查血常规及 肝功能
50-100mg/Tid，极量为600mg/ 日
4－6mg／d
5－10mg/Tid
检查
明确发生疼痛 症状的分支
确定是原发 性还是继发性 （检查神经功
能）
诊断
原发性三 叉神经痛
病史+疼痛的部 位+性质+发作 表现+神经系统 无阳性体征
继发性三 叉神经痛
CT+全景片
定分支
定分支检查
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颌面部神经疾病一、单元脉络梳理1.三叉神经痛（1）病因、临床表现及诊断（2）治疗原则2.周围性面神经麻痹（1）病因、临床表现及诊断（2）治疗原则3.舌咽神经痛（1）病因、临床表现及诊断（2）治疗原则二、知识内容细讲三叉神经痛概述在三叉神经分布区域内出现阵发性电击样剧烈疼痛，历时数秒至数分钟，间歇期无症状。
疼痛可由于口腔或颜面的任何刺激引起。
以中老年人多见，多数为单侧性。
分类两种：原发性（真性或特发性）无神经系统体征，而且应用各种检查并未发现明显和发病有关的器质性病变者。
继发性（症状性）其他病变压迫或侵犯三叉神经。
病因尚不明确，认识也不一致，主要学说：中枢病变学说和周围病变。
病理表现三叉神经痛组织形态学的改变意见不一。
目前已公认脱髓鞘改变是引起三叉神经痛的主要病理变化。
临床表现主要表现是在三叉神经某分支区域内，骤然发生闪电式的极为剧烈的疼痛。
疼痛可自发，也可由轻微的刺激“扳机点”所引起。
“扳机点”：在三叉神经分支区域内某个固定的局限的小块皮肤或黏膜特别敏感，对此点稍加触碰，立即引起疼痛发作。
疼痛先从“扳机点”开始，然后迅速扩散至整个神经分支。
“扳机点”可能是一个，但也可能为两个以上，患者不敢触碰。
疼痛：电击、针刺、刀割或撕裂样剧痛。
特殊动作发作时：颜面表情肌的痉挛性抽搐，口角被牵向患侧。
还可出现痛区潮红，结合膜充血，或流泪、出汗流唾液以及患侧鼻腔黏液增多等症状，称为痛性抽搐。
发作多在白天，每次发作时间一般持续数秒、数十秒或1～2分钟后又骤然停止。
两次发作之间称间歇期，无任何疼痛症状。
患者疼痛发作时，用力揉搓面部皮肤，可发生皮肤粗糙、增厚、色素沉着、脱发、脱眉，有时甚至引起局部擦伤并继发感染。
在患者中疼痛牵涉到牙时，常疑为牙痛而坚持要求拔牙，故不少三叉神经痛患者都有拔牙史。
诊断及鉴别诊断明确罹患的分支，首先要寻找“扳机点”眼支：眶上孔、上眼睑、眉、前额及颞部。
上颌支：眶下孔、下眼睑、鼻唇沟、鼻翼、上唇、鼻孔下方或口角区、上颌结节或腭大孔。
下颌支：颏孔、下唇、口角区、耳屏部、颊黏膜、颊脂垫尖、舌颌沟，并须观察在开闭口及舌运动时有无疼痛的发作。
各“扳机点”痛阈高低不同，检查时的刺激强度也应由轻至重作适当的改变。
（1）拂诊：以棉签或示指轻拂可疑之“扳机点”。
（2）触诊：用示指触摸“扳机点”。
（3）压诊：用较大的压力进行触诊。
（4）揉诊：对可能的“扳机点”用手指进行连续回旋式重揉动作，每一回旋需稍作刹那停顿，往往能使高痛阈的“扳机点”出现阳性体征，多用作眶下孔和颏孔区的检查。
三叉神经功能检查（1）感觉功能（2）角膜反射（3）腭反射（4）运动功能凡出现上述神经功能性改变者，说明神经径路上有损害，常见的为占位性病变，必须进一步检查，以明确诊断。
诊断病史、疼痛的部位、性质、发作表现和神经系统无阳性体征。
在初步确定疼痛的分支后，用1%～2%的利多卡因在神经孔处行阻滞麻醉，以阻断相应的神经干，这属于诊断性质的封闭。
第一支痛时，应封闭眶上孔及其周围。
第二支痛时，可根据疼痛部位将麻药选择性地注入眶下孔，切牙孔、腭大孔、上颌结节部或圆孔。
第三支痛时则应作颏孔、下牙槽神经孔或卵圆孔的阻滞麻醉。
在封闭上述各神经干后，如果疼痛停止，1小时内不发作（可通过刺激“扳机点”以试之），则可确定是相应分支的疼痛。
最好是在1～2天后再重复进行一次诊断性封闭，则更能准确地确定患支。
鉴别诊断应注意与下列疾病相鉴别：非典型面痛、牙痛和其他牙源性疾患、鼻窦炎、颞下颌关节紊乱病及舌咽神经痛。
治疗三叉神经痛如属继发性者，应针对病因治疗；如为肿瘤应作肿瘤切除原发性三叉神经痛治疗1.药物治疗首选（1）卡马西平（酰胺咪嗪）：开始100mg，每日2次。
如不能止痛，以后每日增加100mg，直到能控制疼痛为止，找出其最小有效量作为维持剂量服用。
一般为300～800mg/d，约70%病例有效。
（2）苯妥英钠每日2～3次，每次50～100mg，其极量为一次300mg，500mg /d（3）以上两药无效时可用氯硝西泮4～6mg/d，40%～50%病例能完全控制，约25%可显著减轻。
（4）山莨菪碱一般剂量为5～10mg/次，3次/天。
（5）七叶莲：是中成药，每次3片（每片含量相当于生药5g），4次/天。
针剂每次4ml（每2ml含生药5g），2～3次/天。
2.半月神经节射频温控热凝术治疗时需经皮穿刺，使射频针进入卵圆孔到达半月神经节及其感觉根。
关键：准确的穿刺和定位。
缺点：操作技术及设备均较复杂，非一般医院都能开展，有一定并发症及不良反应。
3.针刺疗法4.封闭疗法1%～2%利多卡因行疼痛神经支的阻滞麻醉，可加入维生素B12做神经干或穴位封闭，1次/天，10次为一疗程。
5.理疗可用维生素B1或B12和普鲁卡因用离子导入法，将药物导入疼痛部位。
6.注射疗法无水乙醇或95%乙醇准确地注射于罹患部位的周围神经干或三叉神经半月节。
目的在于产生局部神经纤维变性，从而阻断神经的传导，以达到止痛效果。
7.手术疗法（1）病变性骨腔清除术（2）三叉神经周围支切断撕脱术：主要适用于下牙槽神经和眶下神经。
8.近年来有采用冷冻、激光等方法治疗三叉神经痛亦均获一定疗效。
周围性面神经麻痹概述以颜面表情肌群的运动功能障碍为主要特征的一种常见病。
损害部位不同中枢性：病损位于面神经核以上至大脑皮层中枢之间周围性：面神经运动纤维发生病变所造成的面瘫周围性临床特点：①病变侧全部表情肌瘫痪（但提上睑肌除外，因该肌受动眼神经支配）：如眼睑不能闭合，不能皱眉、额纹消失，口周肌群瘫痪症状与核上瘫相同；②可伴有听觉改变、舌前2/3的味觉减退，以及唾液分泌障碍，其中最多见的是贝尔麻痹。
贝尔麻痹1.概述临床上不能肯定病因的不伴有其他体征或症状的单纯性周围性面神经麻痹。
2.病因：尚不明了某种病毒感染：单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒局部受冷风吹袭或着凉：寒冷引起营养面神经的血管痉挛，导致神经的缺血和毛细血管的损害，而发生水肿；进一步加重神经受压和阻碍淋巴与血液的流通，形成恶性循环。
遗传因素3.病理面神经水肿，髓鞘或轴突有不同程度的变性。
4.临床表现起病急骤，患侧口角下垂，健侧向上歪斜；上下唇不能紧密闭合。
上下眼睑不能闭合。
用力紧闭时，则眼球转向外上方（贝尔征）前额皱纹消失与不能蹙眉是贝尔面瘫或周围性面瘫与中枢性面瘫鉴别的主要依据。
多数在1～4个月间恢复。
有的可彻底治愈，有的为不全恢复，个别的可完全不能恢复。
恢复不全者，常可产生瘫痪肌的挛缩，面肌痉挛或联带运动，成为面神经麻痹的后遗症。
5.诊断与鉴别诊断（明确面神经损害部位）（1）茎乳孔以外：面瘫。
（2）鼓索与镫骨肌神经节之间：面瘫+味觉丧失+唾液腺分泌障碍。
（3）镫骨肌与膝状神经节之间：（2）+听觉改变。
（4）膝状神经节：（3）+泪腺分泌障碍。
（5）脑桥与膝状神经节之间：面瘫，感觉与分泌功能障碍较轻；如损害影响听神经时，尚可发生耳鸣、眩晕。
（6）核性损害：面瘫+轻度感觉与分泌障碍，损害累及皮质延髓束时可发生对侧偏瘫。
6.预后取决于病情的严重程度，以及治疗是否及时和得当。
约80%的病例2～3个月内恢复。
轻症多无神经变性，2～3周后即开始恢复，1～2个月内可痊愈；神经部分变性者，需3～6个月恢复，更严重者恢复缓慢或不恢复。
7.治疗（1）急性期（1～2周内）：控制炎症水肿，改善局部血液循环减少神经受压。
地塞米松10mg静滴，7～10天，或者口服泼尼松30mg/d，连服5天，逐渐减量，疗程共10～14天无禁忌：一疗程的激素治疗。
维生素B1100mg肌注，1次/天；维生素B12500μg肌注，1次/天。
理疗、局部热敷。
（2）恢复期（第2周末至1～2年）尽快使神经传导功能恢复和加强肌收缩。
维生素B1、B12肌肉注射。
面部肌电刺激、电按摩。
进行面肌的被动和主动运动锻炼。
3）后遗症期：2年后面瘫仍不能恢复者可按永久性面神经麻痹处理。
舌咽神经痛以舌咽神经感觉功能分布区的突发、短暂、阵发性针刺样剧痛，可伴有迷走神经兴奋症状为特征。
临床表现好发于35～50岁之间,男性疼痛的分布在舌根、扁桃体区及咽部，性质为短暂、剧烈的锐痛，呈刺戳、刀割或闪电样；发作特点为突然地发生和中止，持续时间几秒至几分钟，间歇期无不适。
睡眠时常有发作。
扳机区位于舌根、扁桃体窝等处，吞咽、咳嗽、打呵欠和咀嚼等动作可以诱发疼痛发作。
由于吞咽可以引起疼痛发作，严重影响患者的进食及饮水，常有体重的明显下降，情绪焦虑、恐惧，甚至有自杀倾向。
诊断临床特点、疼痛部位、性质、神经系统检查无阳性体征治疗原则—循序渐进1.药物治疗：首选卡马西平2.封闭治疗： 1%～2%利多卡因5～10ml（可加维生素B12、维生素B1或适量激素）注射于患侧舌根部、扁桃体窝或咽壁的“扳机点”或舌咽神经干3.手术治疗：颅外舌咽神经干切断术、颅内舌咽神经根切断术三、重点总结1.三叉神经痛（1）临床表现（2）治疗原则2.周围性面神经麻痹（1）临床表现（2）治疗原则3.舌咽神经痛（1）临床表现（2）治疗原则【例题】1.典型的三叉神经痛不包括A.阵发性剧痛B.扳机点C.痛性抽搐D.夜间发作多见E.病程可呈周期性发作『正确答案』D2.面瘫的贝尔征是指A.用力紧闭眼睑，则眼球转向外上方B.患侧口角下垂，健侧向上歪斜C.不能鼓腮、吹气D.睑裂过大，闭合不全E.下结膜囊内常有泪液积滞『正确答案』A3.女，65岁。
上前牙区屡发针刺样短暂疼痛3周，定位不清，临床考虑三叉神经痛，为提高治疗的针对性，寻找扳机点部位。
不属于三叉神经上颌支常见扳机点部位的是（）A.上颌结节B.鼻翼区C.眶下区D.耳屏E.上唇『正确答案』D。