口腔颌面外科学-颌面部神经疾病讲义

颌面部神经疾病

一、单元脉络梳理

1.三叉神经痛

（1）病因、临床表现及诊断

（2）治疗原则

2.周围性面神经麻痹

（1）病因、临床表现及诊断

（2）治疗原则

3.舌咽神经痛

（1）病因、临床表现及诊断

（2）治疗原则

二、知识内容细讲

三叉神经痛

概述

在三叉神经分布区域内出现阵发性电击样剧烈疼痛，历时数秒至数分钟，间歇期无症状。疼痛可由于口腔或颜面的任何刺激引起。

以中老年人多见，多数为单侧性。

分类

两种：原发性（真性或特发性）

无神经系统体征，而且应用各种检查并未发现明显和发病有关的器质性病变者。

继发性（症状性）

其他病变压迫或侵犯三叉神经。

病因

尚不明确，认识也不一致，

主要学说：中枢病变学说和周围病变。

病理表现

三叉神经痛组织形态学的改变意见不一。

目前已公认脱髓鞘改变是引起三叉神经痛的主要病理变化。

临床表现

主要表现是在三叉神经某分支区域内，骤然发生闪电式的极为剧烈的疼痛。疼痛可自发，也可由轻微的刺激“扳机点”所引起。

“扳机点”：在三叉神经分支区域内某个固定的局限的小块皮肤或黏膜特别敏感，对此点稍加触碰，立即引起疼痛发作。

疼痛先从“扳机点”开始，然后迅速扩散至整个神经分支。“扳机点”可能是一个，但也可能为两个以上，患者不敢触碰。

疼痛：电击、针刺、刀割或撕裂样剧痛。

特殊动作

发作时：颜面表情肌的痉挛性抽搐，口角被牵向患侧。还可出现痛区潮红，结合膜充血，或流泪、出汗流唾液以及患侧鼻腔黏液增多等症状，称为痛性抽搐。

发作多在白天，每次发作时间一般持续数秒、数十秒或1～2分钟后又骤然停止。两次发作之间称间歇期，无任何疼痛症状。

患者疼痛发作时，用力揉搓面部皮肤，可发生皮肤粗糙、增厚、色素沉着、脱发、脱眉，有时甚至引起局部擦伤并继发感染。

在患者中疼痛牵涉到牙时，常疑为牙痛而坚持要求拔牙，故不少三叉神经痛患者都有拔牙史。

诊断及鉴别诊断

明确罹患的分支，首先要寻找“扳机点”

眼支：眶上孔、上眼睑、眉、前额及颞部。

上颌支：眶下孔、下眼睑、鼻唇沟、鼻翼、上唇、鼻孔下方或口角区、上颌结节或腭大孔。

下颌支：颏孔、下唇、口角区、耳屏部、颊黏膜、颊脂垫尖、舌颌沟，并须观察在开闭口及舌运动时有无疼痛的发作。

各“扳机点”痛阈高低不同，检查时的刺激强度也应由轻至重作适当的改变。

（1）拂诊：以棉签或示指轻拂可疑之“扳机点”。

（2）触诊：用示指触摸“扳机点”。

（3）压诊：用较大的压力进行触诊。

（4）揉诊：对可能的“扳机点”用手指进行连续回旋式重揉动作，每一回旋需稍作刹那停顿，往往能使高痛阈的“扳机点”出现阳性体征，多用作眶下孔和颏孔区的检查。

三叉神经功能检查

（1）感觉功能

（2）角膜反射

（3）腭反射

（4）运动功能

凡出现上述神经功能性改变者，说明神经径路上有损害，常见的为占位性病变，必须进一步检查，以明确诊断。

诊断

病史、疼痛的部位、性质、发作表现和神经系统无阳性体征。

在初步确定疼痛的分支后，用1%～2%的利多卡因在神经孔处行阻滞麻醉，以阻断相应的神经干，这属于诊断性质的封闭。

第一支痛时，应封闭眶上孔及其周围。第二支痛时，可根据疼痛部位将麻药选择性地注入眶下孔，切牙孔、腭大孔、上颌结节部或圆孔。第三支痛时则应作颏孔、下牙槽神经孔或卵圆孔的阻滞麻醉。

在封闭上述各神经干后，如果疼痛停止，1小时内不发作（可通过刺激“扳机点”以试之），则可确定是相应分支的疼痛。最好是在1～2天后再重复进行一次诊断性封闭，则更能准确地确定患支。

鉴别诊断

应注意与下列疾病相鉴别：非典型面痛、牙痛和其他牙源性疾患、鼻窦炎、颞下颌关节紊乱病及舌咽神经痛。

治疗

三叉神经痛如属继发性者，应针对病因治疗；如为肿瘤应作肿瘤切除

原发性三叉神经痛治疗

1.药物治疗首选

（1）卡马西平（酰胺咪嗪）：开始100mg，每日2次。如不能止痛，以后每日增加100mg，直到能控制疼痛为止，找出其最小有效量作为维持剂量服用。一般为300～800mg/d，约70%病例有效。

（2）苯妥英钠

每日2～3次，每次50～100mg，其极量为一次300mg，500mg /d

（3）以上两药无效时可用氯硝西泮4～6mg/d，40%～50%病例能完全控制，约25%可显著减轻。

（4）山莨菪碱

一般剂量为5～10mg/次，3次/天。

（5）七叶莲：是中成药，每次3片（每片含量相当于生药5g），4次/天。针剂每次4ml（每2ml含生药5g），2～3次/天。

2.半月神经节射频温控热凝术

治疗时需经皮穿刺，使射频针进入卵圆孔到达半月神经节及其感觉根。关键：准确的穿刺和定位。

缺点：操作技术及设备均较复杂，非一般医院都能开展，有一定并发症及不良反应。

3.针刺疗法

4.封闭疗法1%～2%利多卡因行疼痛神经支的阻滞麻醉，可加入维生素B12做神经干或穴位封闭，1次/天，10次为一疗程。

5.理疗可用维生素B1或B12和普鲁卡因用离子导入法，将药物导入疼痛部位。

6.注射疗法无水乙醇或95%乙醇准确地注射于罹患部位的周围神经干或三叉神经半月节。目的在于产生局部神经纤维变性，从而阻断神经的传导，以达到止痛效果。

7.手术疗法

（1）病变性骨腔清除术

（2）三叉神经周围支切断撕脱术：主要适用于下牙槽神经和眶下神经。

8.近年来有采用冷冻、激光等方法治疗三叉神经痛亦均获一定疗效。

周围性面神经麻痹

概述

以颜面表情肌群的运动功能障碍为主要特征的一种常见病。

损害部位不同

中枢性：病损位于面神经核以上至大脑皮层中枢之间

周围性：面神经运动纤维发生病变所造成的面瘫

周围性临床特点：

①病变侧全部表情肌瘫痪（但提上睑肌除外，因该肌受动眼神经支配）：如眼睑不能闭合，不能皱眉、额纹消失，口周肌群瘫痪症状与核上瘫相同；②可伴有听觉改变、舌前2/3的味觉减退，以及唾液分泌障