手术部位感染预防与控制(吴安华)

发病率与危险因素
* 外科无菌技术操作：抗菌药物的使用不能代替良好的外科技术。术中忽视无菌技 术操作、组织处理不当、切口冲洗不够、缝线放置不当、缝合部位缺血、引流管 放置不当或局部存在死腔等，均可增加SSI的机会。 * 治疗因素：免疫抑制剂治疗对手术切口修复愈合有不利影响并可增加术后的感染 率。文献报道应用激素等免疫抑制剂2～3个月以上的患者发生感染机率明显增加。 此外诸如接受放射治疗、抗癌药物治疗等患者更为易感。 * 污染的细菌量：完整的皮肤黏膜是人体抵御细菌入侵的第一道屏障，而手术切口 可致皮肤防御机制破坏，因此所有的手术切口都存在细菌污染的可能，但只有一 小部分患者被感染。其中细菌量是最主要的SSI预测因素。既往研究发现清洁级手 术、清洁-污染手术和污染级手术SSI发生率分别为1%、7%和15%
u
概
况
l 手术部位感染（Surgical Site Infection，SSI）是指患者术后30天内发生的 表浅切口、深部切口、器官（或腔隙）感染，有植入物的手术于手术后1年内 发生的与手术有关的器官或腔隙的感染。 l 1988年美国疾病控制中心（Center for Disease Control, CDC）发表了医院 感染的定义，所谓医院感染广义地讲是指病人在住院期间获得的微生物引起的 感染。
外科手术部位感染SSI Surgical Site Infection
概
况
* 其中外科伤口感染（Surgical wound infection,SWI）一词用来描述外科手术后 的切口感染 * 通过临床实践人们逐步发现，1988年定义中SWI规定不够明确，SWI未能说明深部 感染的解剖位置，况且“伤口”一词也包括了外伤后需要处理的创口 * 四年以后即1992年由美国感染控制与流行病学专业协会（Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology,APIC）,美国医院流 行病学会（Society for Healthcare Epidemiology of America, SHEA）和外科 感染协会组成的联合小组修正了这一定义，改名为手术部位感染（Surgical Site Infection，SSI）
概
况
* 2010年11月29日，卫生部办公厅印发了《外科手术部位感染预防与控制技术指 南》 * SSI包括手术切口及手术脏器的感染，是常见的医院感染。大约2%-5%非腹部清 洁手术如胸部外科手术、整形外科手术等患者和20%腹部手术患者会发生手术部 位感染 * 据美国CDC有关数据，美国每年发生约50万例手术部位感染。发生手术部位感染 者较未发生感染的患者留住重症监护病房（ICU）时间增加60%，需再次住院治 疗的可能性增加5倍，死亡的危险性增加2倍，治疗费用亦显著增加 * 我国近年统计资料显示SSI感染率约为13%-18%
基本概念
手术部位感染 surgical site infection，SSI
* 指患者发生于无植入物手术后30天（有植入物手术后1年）内的与手术相关感染，包括表浅切口感 染、深部切口感染和器官(或腔隙)感染 * 表浅切口感染 superficial incisional surgical site infection * 发生于手术后30天内，与手术有关的切口软组织（皮肤和皮下组织）的感染。 * 深部切口感染 deep incisional surgical site infection * 无植入物的手术于手术后30天内，有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、人工关节等) 手术于手 术后1年内，发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。 * 器官(或腔隙)感染organ/space surgical site infection * 无植入物的手术于手术后30天内，有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、人工关节等) 的手术于 手术后1年内，发生的与手术有关的器官或腔隙的感染（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）
发病率与危险因素
宿主对感染的免疫反应：是SSI发生的一个重要因素。在一定范围内，宿主免疫反
应能够清除手术部位的细菌，从而将感染率控制在较低水平 当宿主免疫力降低时，SSI发生率升高 宿主反应受遗传性因素和获得性因素的影响，其中遗传因素决定机体对环境致病 菌的基本反应能力；获得性因素包括不可干预的因素(如年龄)、某些急性病理生 理状态(如低温、缺氧、高血糖等)以及治疗引起的宿主反应降低(如输液、皮质类 固醇治疗等)
发病率与危险因素
发病率
* 外科手术部位感染（SSI）包括手术切口及手术脏器的感染，是常见的医院感染 * 非腹部清洁手术如胸部外科手术感染率约为2%～5%，整形外科手术和腹部手术感染率为20% * 造成手术部位感染的主要原因：系手术技术自身所决定，因为外科手术必然破坏了人体宿主抵抗力的第一道 防线——皮肤和粘膜屏障，易使细菌进入体内，其感染率在不同的国家和地区差异颇大，可能与所施行的手 术和研究人群之间的差异不同有关 * 据美国CDC有关资料显示，美国每年发生约50万例手术部位感染。发生手术部位感染者较未发生感染的患者留 住重症监护病房时间增加60%，需再次住院治疗的可能性增加5倍，死亡的危险性增加2倍，治疗费用亦显著增 加。近年我国有关统计资料显示SSI感染率约为13%～18% l 据有关调查显示：北京市10所医院8种手术共计276例发生医院感染，与未发生感染患者的费用进行对照研究， 平均每例感染患者增加额外费用47840元，目前有研究表明，感染控制可以减少SSI感染。且不同切口的感染 率有显著不同：据Cruse统计清洁切口感染发生率为1%，清洁-污染切口为7%，污染切口为20%，感染切口为 40%。因此，手术切口分类是临床医师选择抗菌药物预防的重要依据。
基本概念
手术切口的分类
手术 operation * 患者接受外科医师至少在其皮肤或黏膜上切开一个切口，包括经内镜治疗性操作及介入治疗性操 作，并在患者离开手术室前闭合(缝合)切口的医疗操作过程。 Ⅰ类：清洁切口 clean incision * 手术部位无炎症，也不进入人体呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道等带菌腔道的切口。清洁切口 及时缝合，仅在必要时留置密闭引流管。 Ⅱ类：清洁-污染切口 clean-contaminated incision * 手术切口进入人体呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道等带菌腔道，但采取措施没有意外污染；涉 及胆道、胃肠、阴道、咽喉部的手术切口。 Ⅲ类：污染切口 contaminated incision * 外伤造成的新鲜伤口；包括手术中无菌操作技术存在明显缺陷（如开胸心脏按压）、胃肠道内容 物外溢、手术部位存在急性非化脓性炎症。 Ⅳ类：感染切口 infected incision * 手术部位已经存在感染（如有失活组织的陈旧性创伤手术，已有临床感染或脏器穿孔）
发病率与危险因素
病原体
* 近年来SSI的发生率逐渐增高，病原体耐药比例逐渐增加 * 引起手术部位感染最常见的病原菌是G-杆菌，其中以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷 伯菌和变形杆菌为主，G+葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌亦很常见 * 此外厌氧菌和肠球菌也不容忽视，高耐药或多重耐药菌种虽然不是很多，但不易治疗， 如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素的肠球菌(VRE)等 * 由于手术部位感染的病原学在不同国家、地区和医院存在很大差异，即使在同一所医院 的不同时期也有变化，况且随着时代的变迁，大量新的抗菌药物不断问世，检测技术的 提高等使人们对手术部位病原学也有了一个逐渐认识的过程，如20世纪60年代主要为金 黄色葡萄球菌(45％)、大肠埃希菌(22％)、葡萄球菌、大肠埃希菌混合(15％)、变形杆 菌及铜绿假单胞菌(13%)
发病率与危险因素
危险因素
影响SSI感染相关的危险因素甚多，且导致手术切口感染的先决条件是：必须有细菌的来源、合适 的传播载体、足够的细菌数量和细菌毒力以及患者的自身免疫力降低等因素，极易引起感染。临床 造成SSI感染的危险因素主要为以下方面： l 年龄因素：年龄因素中主要指老年人和婴幼儿术后易发生感染，目前已被公认为手术部位感染独立 的危险因素。其原因是前者因机体老化导致全身免疫防御功能低下，后者则系免疫系统尚未健全而 罹患感染。 l 肥胖因素：临床流行病学调查显示，肥胖者术后感染率大约为13.5%～16.5%，明显高于非肥胖患者， 也被视为手术部位感染的危险因素。肥胖感染机遇增大的原因可能与脂肪组织血供量少以及影响手 术暴露，延长手术时间，并难以完全避免脂肪层死腔形成有关。
发病率与危险因素
细胞毒力：不同细菌的毒力不同，如金黄色葡萄球菌的毒力因子(如凝固酶)较表
皮葡萄球菌强 虽然表皮葡萄球菌污染的机会很多，但它并不是切口感染常见的病原菌 细菌产生对抗菌药物的抗性或者获得其他毒性因子已经成为SSI的一个重要问题 切口局部微环境：手术切口本身的微环境变化是另外一个重要因素 手术部位的红细胞和血凝块中的血红蛋白含有丰富的铁元素，而铁元素能够促细 菌增殖并增强细菌毒力 手术创伤造成的失活和坏死组织提供了细菌增殖的场所，切口死腔内血浆和体液 聚集，其中的细菌污染也增加了感染的机会
发病率与危险因素
手术时间：手术时间超过3h发生切口部位感染的机率增高，已被诸多的临床调查和
研究所证实。因为长时间的暴露、牵拉和摸弄可直接损伤组织；大量出血甚至休克 ，加之麻醉时间太长导致机体免疫力下降，手术医师疲劳而疏于无菌操作规程，手 卫生不佳、手术中意外污染及消毒剂等污染也使感染的机会增多等 防御屏障的损伤：SSI继发于手术导致机体防御屏障的损伤。皮肤菌群常为典型的 污染源。外界的污染源例如手术操作人员、手术器械或手术环境也可能导致污染的 发生。细菌密集程度超过机体防御能力时即可导致显性临床感染。术前备皮与SSI 风险增加有关联。这种风险是由于皮肤上的小切口允许细菌定居增殖，造成污染所 致
概
况
* 七年之后即1999年美国CDC新制定了预防手术部位感染的准则，将SSI分为切口和器官/腔隙感染 * SSI可分为皮肤皮下组织感染（表浅切口感染）和深部软组织感染（深部切口感染） * 器官/腔隙SSI可发生于机体的任何部位（器官或腔隙），而不是发生在手术切口的体表层，后者 是开放的 * 2004年美国卫生系统药师学会（American Society of Health-System Pharmacists, ASHP）、美 国CDC和多个专业组织共同制定了预防手术感染指南。指南刊登在Clin Infect Dis 2004年第38期
概
Βιβλιοθήκη Baidu
况
* 2006年中华医学会外科学分会与中国医师协会联合指定中华医学会外科学会外 科感染与重症医学组和手术学组，制定了针对中国国情的SSI预防指南 * 该指南在“中国SSI预防指南全国委员会”第一次会议启动后，先后获得了北 京、广州、杭州、武汉、上海、南京、成都和沈阳当地SSI预防指南委员会的 讨论与支持，并再次经中国SSI预防指南全国委员会第二次会议通过
手术部位感染预防与控制
邓敏 华中科技大学同济医学院附属协和医院 感染科 吴安华 中南大学湘雅医院 医院感染质控中心
主 要 内 容
u
手术部位感染概述 手术部位感染的基本要求与防控措施 手术部位感染管理质量控制
(基本概念、手术部位感染、手术切口的分类、发病率与危险因素)
u
（围手术期SSl预防、手术前的预防 、手术中的预防、手术后的预防 ）
l
发病率与危险因素
* 慢性疾病：患慢性肾脏疾病、糖尿病、粒细胞减少、血小板增多症、免疫缺陷、严 重营养不良、尿毒症、慢性肺疾患、术前低蛋白血症、手术部位放射治疗时等患者， 由于全身抵抗力下降对细菌的易感性增加，属高危人群。高血糖是SSI已知的独立 危险因素。Fumary和他的同事证明深部胸骨切口感染在术后实施持续胰岛素输注严 格控制血糖能显著改善疗效。如果有必要，术前、术中和术后都应优化控制血糖 * 住院时间：住院时间越长，手术部位感染率越高。据统计术前住院ld患者清洁切口 感染率为1.2％，一周为2.1％，二周为3．4％，三周以后则高达14．7％，感染率 与日俱增的原因可能是患者皮肤上和体内存在的细菌与医院环境中和医护人员身上 携带毒力强且具耐药性的细菌相交融所致