空难调查报告

空难调查报告（论文）

084314116 秦豪

随着科技的发展，人类的活动范围越来越广，从陆地到天空，从而飞机的发展越来越迅速。相对的飞机给人们提供了方便，快速，不仅仅为人们节约了大量的时间，也让人们有机会了解到了地球的全貌等。不过随着飞机的通行量的增多，空难也越来越多了。空难，是指飞机等在飞行中发生故障、遭遇自然灾害或其他意外事故所造成的灾难。指由于不可抗拒的原因或人为因素造成的飞机失事，并由此带来灾难性的人员伤亡和财产损失。六十多年来，航空运输业以惊人的速度发展着。民航在高速发展的同时，安全也得到了巨大的改善。相对其他运输业而言，民用航空安全的水平是表较高的了。按照国际民航组织ICAO按每亡1人的客公里数所做的统计，现代民航班级的安全水平已远超过火车和轮船。有人做过更直观的比较，每死亡1人，乘航班飞机可绕地球飞行50000圈，私人或军用飞机为4000圈。而汽车只能乘坐85圈。对于航空这样的高风险行业，安全能达到这样高的水平，是人类值得骄傲的伟大成就。

然而为什么会给与我们一种空难远比公交的灾难更多的错觉呢。媒体对航空事故的广为宣传，使得我们有了错误的认知。但令人费解的是，70年代以后虽然技术继续取得了长足的进步，规章也继续得到了广泛的完善，但事故率却没有能够明显下降。如图，机组原因占到事故原因的60%以上，机组是人为因素。如果考虑到其他原因，如维护，空管等方面也有人为差错问题，则人为因素在现代航空事故的

原因中所占比例高达80%以上

。

对影响航空安全因素的分类沿袭工业界的惯例，将其分为人，机，环三大类。人，机，环的内涵，在不同的应用场合也会有所不同。一般情况下“人”指方方面面人为因素，“机”仅指设备和设施，“环”泛指运行给环境。从民用航空的实际出发，这样的方法不是很方便，以航空器的运行为例，机组处在核心的地位，对航空安全举足轻重，最好能把记者组这个因素突出出来。

根据统计资料和专家分析表明，近代世界民航发生的飞行事故，70%~80%是人为因素造成的。相比之下，机械，设备等技术因素和不可抗拒力的飞行事故，仅占事故总数的20%~30%。在人为因素造成的飞行事故中，机组原因约占2/3的比例，空管人员失职，机务人员的额疏忽等原因约占1/3。

就以中国民航1992到1996年为例，此间共发生9起飞行事故。其中，运输飞行事故共8起，训练飞行事故1起。在这9起事故中，有8起与违章飞行，违章操作有直接关系，其中有7起为飞行员违章，占总

数的77.7%。在这9起事故中，B737/2535号机，BAe146/2716号机，TY154/2610号机3次飞行事故，首先是出现了机械故障以后，机组或者是检查不及时，或者是处理错误，造成飞行事故。而TY154/2610号机飞行事故与维护工作规章制度不落实有很大关系。1B737/2535号机是由于自动油门故障，机组处置错误，体现出机组处置特情的能力很弱。由此可见人为的因素有很大的一部分导致空难的失联，最后导致失事，说明了世界民航安全问题所面临的严峻形势，必须树立紧迫感和忧患意识，在人为因素中，包括了机组原因，机务人员的疏忽和空管人员的失职。因此，树立牢固的职业责任感，营房减少和杜绝人为原因造成的飞行事故，使我们当前的紧迫任务。从统计和分析中看出，发生飞行事故涉及违章问题，飞行技术问题和飞行保障设备等方面的问题。保证飞行安全是一个部门一个工程，一个环节的不慎和1疏忽，都可能酿成飞行事故，抓好飞行安全，必须从提高人员的素质入手，打好安全基础。

在人为因素造成的飞行事故中，许多属于违章飞行，违章操作所酿。因此，加强安全第一的思想教育，以航空法规，规章为准则，以飞行守则为数据，严格按科学态度办事，认真落实安全规章，反对违章飞行，是保证安全的前提条件。强化技术培训，提高飞行是能够保证飞行安全的基础工作。在人为因素中，有的是技术原因造成的飞行事故。过分依赖于自动操作系统导致飞行从不正常姿态中该处困难；现代化自动操作飞行中麻痹大意，在飞机姿态不正常时，匆忙断开自动驾驶，却没有准备好调整和维持对飞机的控制。

特内里费空难是指在1977年3月27日傍晚于西班牙北非外海自治属地加那利群岛的洛司罗迪欧机场发生的两架波音747巨无霸客机在跑道上高速相撞的严重空难事件。由于发生事故的两架飞机都是满载油料与人员的大型客机，因此事件造成两机上共有583人在“地狱之火”中丧生，其中，荷航飞机上的257人全部遇难，泛美航班上则有61人奇迹般地得以生还。经过：加那利群岛位于北非西部国家摩洛哥外海250海里左右的大西洋上，是西班牙的海外属地。虽然特内里费空难的发生地点位于群岛中的特内里费岛，但整件事的起因却是一起发生于加那利群岛自治区首府、位于大加那利岛上拉斯帕尔马斯的炸弹恐怖攻击案。当天当地时间午后13:15时，拉斯帕尔马斯国际机场大厅的花店发生爆炸，不过因为爆炸的小型炸弹在被引爆之前机场方面曾收到警告而进行疏散，因此仅有8人在事件中受伤，其中一人伤势较重。炸弹的爆炸不仅造成机场建物受损，在爆炸后一个加那利群岛自决独立运动组织的发言人又从阿尔及利亚去电西班

牙航空主管单位，声明他们就是爆炸事件的主谋，而且机场里还有另外一颗炸弹。这情况逼迫航管当局与当地警察被迫将机场封闭疏散，并且进行全面性的搜查，航管单位只好将所有原定要降落在拉斯帕尔马斯的所有国际班机全转降到隔邻的特内里费岛北端之洛司罗迪欧机场，造成该机场一时之间大乱，整个机场都挤满被迫转降并且等待炸弹事件排除后，再飞往主岛的飞机。

事故发生的主角之一，荷兰皇家航空4805号班机是一架波音747-206B型广体客机，机身代号PH-BUF，昵称“来茵号”。KL4805是一班KLM替荷兰国际旅行集团所开的包机航班，当天早上9:31由阿姆斯特丹的史基起飞，载着234名旅客由荷兰飞抵加那利群岛。驾驶这架飞机的飞行组员由雅各·维格胡岑·凡·赞顿机长率领，而另外一个主角，隶属于美国泛美航空的PA1736班机则是在13:45时降落在洛司罗迪欧机场。这是一架机身代号N736PA的波音747-121型客机，由洛杉矶国际机场起飞后，中途降落纽约甘乃迪机场加油并更换组员，再飞抵加那利群岛。该班机离开洛杉矶时原本有364名乘客在上，但降落纽约时又有14人上机，机长虽然曾一度要求地面航管让他们直接在天上盘旋等待拉斯帕尔马斯机场重新开场而不要转降后再起飞、降落到目的地，但还是被指挥降落在洛司罗迪欧机场加入地面几乎塞得满满的大小机群中。二者相撞后KL4805班机∶事故当时该班机上共有234名乘客与14名机组成员，其中大部分的乘客是荷兰人，另有2名澳大利亚人，4名德国人，与2名美国人。在事件中机上无人幸免。PA1736班机∶在事故发生时，该班机上共有396