慢性肾脏病CRF

“两种族水平CKD-EPI公式”
几个名词间的关系
• Chronic kidney disease • Chronic renal failure • End stage renal disease
中外指南肾功能分期关系
肾小球滤过率GFR（ml/min per 1.73m2）
<1.5 (<133)
出血倾向 白细胞异常

心血管系统表现
• 接受透析治疗的ESRD人群心血管疾病死亡率是一般人群 的10到30倍； • ESRD患者死因中50％为心血管疾病； • 即使在早期慢性肾脏病患者，也可以观察到心血管并发症 的增加。
NEJM, 2008
两大类 心肌疾病；动脉血管疾病
• 左心室肥厚：压力＋容量负荷，体液因子 • 缺血性心脏病：AS性/非AS性 • 心功能障碍：舒张/收缩，症状性心力衰竭
分期 1 描述 肾小球滤过率（GFR）
肾损伤，GFR正常或↑ ≥90
2
3 4 5
肾损伤，GFR轻度↓
GFR中度↓ GFR严重↓
60－89
30－59 15－29
肾衰竭（“尿毒症”） ＜15或透析
Diagnosis and Differential Diagnosis
• • • • 是否肾功能不全及分期？ 是否慢性肾功能不全？ 慢性肾功能不全的原发病是什么？ 有没有促进肾功能恶化的因素？

eGFR <60 1.7% + 白蛋白尿 9.4% CKD患病率 10.8% CKD1-2期患者（早期）占85%，远远高于美国的38%； CKD知晓率：12.5%。
15:08
Etiology
1、Primary kidney diseases: Chronic -- Glomerular Nephritis
呼吸系统表现
• • • • 口有氨味 Kussmaul呼吸 尿毒症肺 胸膜炎
内分泌代谢失调
• • • • 肾脏产生减少：活性维生素D，EPO 肾脏降解减少：胰岛素，胰高血糖素 性功能障碍 其他代谢障碍：蛋白质，糖，脂肪，高尿酸血症
水电解质和酸碱平衡失调
• • • • • • 脱水或水肿 低钠血症和钠潴留 低钾血症和高钾血症 低钙血症和高磷血症 高镁血症 代谢性酸中毒
Clinical Manifestation
• 血液系统表现 • 心血管系统表现 • 矿物质代谢紊乱及骨 代谢异常
• • • • • • • 胃肠道症状 神经系统表现 皮肤表现 易于感染 呼吸系统表现 内分泌代谢失调 水电解质和酸碱平衡失调
血液系统表现

贫血：ESRD必有的症状
EPO缺乏或相对不足 RBC生长抑制因子 RBC寿命缩短 铁和叶酸、蛋白的缺乏失血
Treatment
非肾脏替代治疗
• 是指能够延缓肾功能恶化以及缓解病人症状的、 以饮食与药物治疗为主的治疗方法，贯穿CRF患 者治疗的全过程。
非肾脏替代治疗
I.延缓肾功能恶化速度
II.积极去除诱因
III.CRF并发症的治疗
I. 延缓肾功能恶化速度
N=3510 Mean: -1.8 mL/min/1.73m²/yr eGFR Slope < -0.5 < -1.0 < -1.5 < -2.0 < -2.5 < -3.0 < -5.0 %





Introduction Etiology Pathogenesis Clinical Features Laboratory examinations Diagnosis and differentiation diagnosis Treatment
新世纪以来我国肾脏替代治疗人数
Laboratory examinations
• • • • • • • 血常规（Hb） 尿常规 肾功能（小球功能、小管功能） 电解质（ K、Ca、P、CO2CP） 肾脏B超 血气分析 X线、ECG和UCG
Do not forget to examine renal function!!
•
误诊疾病 消化科：胃十二指肠炎或肿瘤 血液科：贫血待查 内分泌科：糖尿病酮症酸中毒 心血管科：高血压心脏病、高血压脑病
4
ARF or CRF? or A on C?
• •
•
•
病史 贫血/钙磷代谢紊乱 双肾大小和结构 指甲肌酐
Diagnosis and Differential Diagnosis
• • • • 是否肾功能不全及分期？ 是否慢性肾功能不全？ 慢性肾功能不全的原发病是什么？ 有没有促进肾功能恶化的因素？
30,700
33,860
37,534
41,350
45,650
51,120
10,000 0
2001 2002 2003 2004 2005 2006E
中国慢性肾脏病患病率的横断面调查
张路霞等。《柳叶刀》2012,379:815-822

调查对象：中国18岁以上的户籍居民； 应用复杂的设计（多阶段分层抽样），获得代表18岁以上居民的样本； 定义CKD的指标：估计肾小球滤过率（eGFR），白蛋白尿
2、Secondary kidney diseases:
DM, Hypertension, Autoimmune Disease
3、Inherited kidney diseases:
Inherited nephritis, ADPKD
病因
患病率
1
中国
慢性肾炎
西方
糖尿病肾病
2 3
糖尿病肾病 高血压肾病
4
促进肾功能恶化的因素




感染 高血压和低血压 肾毒性药物 脱水和血容量不足 水电解质、酸碱平衡紊乱 心衰和容量超负荷 尿路梗阻 妊娠
Diagnosis Workflow
Renal Failure CRF CRF A on CRF
Stage of CKD Underlying kidney Disease Accelerating factors
Diagnosis and Differential Diagnosis
• 是否肾功能不全及分期？ • 是否慢性肾功能不全？ • 慢性肾功能不全的原发病是什么？ • 有没有促进肾功能恶化的因素？
4
慢性肾脏病（CKD）
• 肾损害或GFR﹤60ml/min.1.73m2持续3个月以上
• 肾损害:肾脏出现病理改变或血、尿、影像学检查异常
皮肤表现


皮肤干燥、瘙痒，尿素霜 “uremic frost” 尿毒症面容：贫血、色素、浮肿 皮肤和血管钙化
易于感染
• 仅次于心血管疾病的ESRD患者死亡原因；
• 原因：免疫功能异常；
• 感染部位：血管通路，呼吸道，泌尿道
Байду номын сангаас• 特殊感染：结核，肝炎病毒
神经系统表现
• 尿毒症脑病 精神症状：失眠、注意力不集中抑郁、幻觉等 扑翼样震颤，运动异常 • 尿毒症神经病变 周围神经病变 自主神经病变 • 认知功能障碍
• 肾损害:肾脏出现病理改变或血、尿、影像学检查异常
分期 1 描述 肾小球滤过率（GFR）
肾损伤，GFR正常或↑ ≥90
2
3 4 5
肾损伤，GFR轻度↓
GFR中度↓ GFR严重↓
60－89
30－59 15－29
肾衰竭（“尿毒症”） ＜15或透析
基于肌酐的GFR估计公式
血肌酐= 133μmol/L，GFR？？？
慢性肾脏病. I
（Chronic Kidney Disease)
北京大学第一医院肾内
概念的转变
Acute Kidney Injury Acute Renal Failure Chronic Renal Failure
Chronic Kidney Disease
慢性肾脏病（CKD）
• 肾损害或GFR﹤60ml/min.1.73m2持续3个月以上
1.5-2.5 (133-221)
2.5-5.0 (221-442)
肌酐清除率（占正常之%）
ESRD
>5.0 (>442)
血肌酐 (Scr) mg/dl (mol/L)
1.KDOQI, AJKD 007, 49(2, Suppl 2) 2.陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京:人民卫生出版
Chronic Renal Failure
Pathogenesis
肾功能恶化机制
• 肾小球高灌注、高滤过
-肾小球结构损伤 -毛细血管通透性、蛋白尿滤出 - 血管活性物质和细胞因子 （Ang II，TGFβ）
• 肾间质损害 （活性氧产物，细胞因子）
• 其他：脂质代谢紊乱、高血压、蛋白尿等
Pathogenesis
尿毒症状发生机制
• 与水、电解质和酸碱平衡紊乱有关 • 与尿毒症毒素有关 小分子毒素(<500D) 中、大分子毒素(>500D) • 与肾脏内分泌功能障碍有关
• 瓣膜病变 • 心包炎
CKD患者心血管疾病的危险因素
关于心和肾的两个名词
• Cardio-Renal Syndrome • Cardio-Kidney Damage
矿物质及骨代谢紊乱（MBD）
矿物质代谢紊乱
• 矿物质代谢紊乱：高磷、低钙 继发性甲状旁腺功能亢进
矿物质及骨代谢紊乱（MBD）
肾性骨营养不良 Renal Osteodystrophy 本病致残的主要原因之一 • 临床表现:骨痛、自发性骨折与畸形 • 病理分型:需结合X线和骨活检作出诊断 • 发生机制： • 钙、磷代谢紊乱；维生素D代谢异常；继发性 甲旁亢，代谢性酸中毒等
高血压肾病 慢性肾炎
1
新进入血液透析患者的病因构成
截止2010年12月31日（含）新进入血液透析的7474例患者
50 40 30 20 10 0 -2003 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
慢性肾炎 高血压
糖尿病
多囊肾 间质性肾炎 其它
北京市血液净化质量控制和改进中心
更大的威胁：
1993 1995 1997
病例－77/F，不稳定心绞痛，高胆固醇血症，有冠心病家族史，慢性肾衰 竭。展示病人在五年内，冠脉钙化的持续加重。图中为右冠状动脉。
胃肠道症状
最常见的症状 表现：纳差、恶心、呕吐、腹泻、出 血等
发生机制： （1） 毒物刺激胃肠道粘膜 （2） 水、电、酸碱平衡紊乱
4
What Is the Cause of CRF
• 检查原发病的意义 • 检查手段 病史、症状、体征 化验 影像 肾活检
Diagnosis and Differential Diagnosis
• • • • 是否肾功能不全及分期？ 是否慢性肾功能不全？ 慢性肾功能不全的原发病是什么？ 有没有促进肾功能恶化的因素？
构减轻肾脏负荷、降磷纠酸，延缓肾衰进程、降低 氮质血症及缓解症状。
• 足够热量摄取（35大卡/kg体重） • 低优质蛋白饮食（0.6g蛋白质/kg体重） —— 配合必需氨基酸治疗 • 低盐饮食（<6g/天）
基于肌酐的GFR估计公式 ——推荐应用
• eGFR (ml/min/1.73m2) 175 血肌酐（mg/dL）-1.234 年龄 -0.179 [女性0.79] —— 专用计算软件 以下情况不适宜应用GFR估计公式 高龄 严重营养不良或肥胖 影响Scr和GFR间 肌病 关系模型的因素 瘫痪患者 素食者 急性肾衰竭 严重水肿
59.1 51.8
45.1 38.7 34.0 28.8 16.4
I.延缓肾功能恶化速度
• • • • Treatment of underlying disease; Diet therapy Controlling blood pressure; Others.
Diet Therapy
原则：保证病人基本营养需要的基础上调整饮食结
11％＋
血透
70,000 60,000 50,000
腹透
移植
66,700 58,970
7,500 8,080
47,458 40,022 43,520
4,000 4,200 4,400 4,922 5,460 5,924
53,020
5,000 6,670
6,000 7,320
40,000 30,000 20,000
思考题
• 慢性肾脏病的诊断及分期？ • 慢性肾脏病的主要临床表现？
谢 谢
15:08
慢性肾脏病. II
（Chronic Kidney Disease)
北京大学第一医院肾内科 张路霞
Chronic Renal Failure





Introduction Etiology Pathogenesis Clinical Features Laboratory examinations Diagnosis and differentiation diagnosis Treatment