先兆子痫的药物治疗

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先兆子痫的药物治疗

妊娠期高血压有许多临床特点，孕期血压骤升是导致孕产妇死亡的第二大原因，发生率约5%-8%，会导致孕产妇心功能衰竭、脑血管意外以及肾衰，直接结果是胎儿发育不良、早产、死产等。

先兆子痫是一种不明病因的妊娠特异性的多系统功能紊乱病症，约占妊娠总数的5%-7%，是造成围生期孕妇和婴儿死亡的主要原因。主要临床表现是怀孕后20周左右出现高血压和蛋白尿[1]，多胎妊娠、糖尿病以及肾炎妇女是主要发病人群。先兆子痫的诊断标准：1）收缩压大于140mmHg或舒张压大于90mmHg（分2次检测，间隔6h）；2）24h尿蛋白超过300mg[2]，尿样本检测（+）。重型先兆子痫的诊断标准：1）血压高于160/110mmHg；2）24h蛋白尿超过5g。重型先兆子痫还包括高血压危象、急性肾衰竭、脑功能及视觉障碍、肺水肿或发绀等临床特征[1,3]。相比先兆子痫，孕后20周也可能出现不伴有肾功能紊乱的妊娠高血压，妊娠期高血压的患者血压在分娩后12周内回复正常。先兆子痫出现癫痫发作后就称为子痫。子痫发生率低，仅占先兆子痫患者的1%，一些患者不出现先兆子痫[1,4]。多数子痫发生在妊娠期的前3个月或分娩后的48h内，但少数病例报道，妊娠前20周和产后23天仍有子痫发生[5,6]。

慢性高血压患者妊20周前可能伴或不伴有蛋白尿，但该时期存在尿蛋白增加或新出现的蛋白尿、血压急速上升或出现HELLP综合征（溶血、肝酶升高和血小板减少）则诊断为慢性高血压伴先兆子痫[1,7]。

1危险因素和临床特征

先兆子痫以孕20周后新发的高血压和蛋白尿为特征，它使5％－8％的妊娠复杂化并引起医源性的早产。先兆子痫的临床特征可以表现在妊娠中期到产后数日间的任何时间。临床评估：A.筛查：妊娠妇女每次产检时常规筛查任何先兆子痫的体征和症状。先兆子痫高风险的妇女早孕时就应评估血压，建立准确的产检时间，进行基本的实验室检查。B.先兆子痫的危险因素：.初次妊娠状态；先兆子痫的病史；妊娠初期血压增加而且体形偏大；先兆子痫的家族史使危险性增加2－5倍；多胎妊娠；先前存在的母亲高血压；孕前糖尿病；抗磷脂抗体综合征；血管或结缔组织疾病；母亲高龄（> 35－40岁）；.晚孕筛查：妊娠中期的后期和妊娠晚期产检时血压和尿蛋白测量对先兆子痫的诊断很重要。

血压的升高通常是疾病的首要表现。孕妇应诉说先兆子痫的可能表现，如持续或严重的头痛，视力改变，右上腹或心口痛，突然体重大幅度增加，或颜面浮肿。先兆子痫可通过以下标准诊断：收缩压>140 mm Hg或舒张压>90 mm Hg和随机尿蛋白测定1+或30 mg/dL或24尿蛋白定量大于等于0.3g。

重度先兆子痫的标准：新发的蛋白尿高血压且至少下列1项。中枢神经系统功能障碍的症状：视力模糊，暗点，精神状态改变，精神状态改变，严重头痛；肝包膜扩张的症状：右上腹或心口痛；肝细胞损伤：血清转氨酶浓度至少为正常的两倍；严重的血压升高：相隔至少6小时两次收缩压>160mmHg或舒张压>110mmHg；血小板减少：<100,000/mm3；蛋白尿：相隔4小时两次随机样本超过5g/24小时或3+；少尿：24小时尿量<500ml；胎儿宫内生长受限；肺水肿或紫绀；脑血管意外；凝血紊乱。

2发病机制

先兆子痫和子痫的病因及发病机制目前尚不清楚。可能与胎盘，滋养叶细胞缺血或内皮，免疫，神经内分泌异常有关。而先兆子痫或子痫的高血压发病机制则主要为体内缩血管物质（内皮素，血管紧张素，加压素等）产生增加，而扩血管物质（一氧化氮，前列腺环素

等）绝对或相对减少；也可能与血管对这些缩血管物质的反应性增高有关。

3药物治疗

先兆子痫的用药应综合多种因素进行选择，如症状的严重程度，母体和胎儿之间的协调性，子痫的发展进程，妊娠期以及子宫颈的状态。此外，临床医生还应该注意了解药物的致畸性和哺乳安全性，见表1[8-10]。

先兆子痫治疗中，降压治疗是最重要环节，降压药物虽可使血压下降，但同时可减少重要脏器的血流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定的危害，故关键是药物治疗的时机和降压药物的选择。其治疗要顾及孕产妇及胎儿或新生儿双方的安全，这是不同于其他高血压急症的显著特点[9]。所以，临床医生应在治疗中严密观察，慎重选择治疗方案。有研究者主张当舒张压》100mmHg或收缩压大于170mmHg或虽低于这个水平但伴有糖尿病，心功能不全或肾脏疾病等，应开始药物降压治疗[10]。对于先兆子痫，子痫，一般主张舒张压大大于等于110mmHg应静脉降压治疗。

3.1肼屈嗪静脉使用肼屈嗪是妊娠期高血压危象常用的小动脉血管舒张剂[11]，10-20min 起效。肼屈嗪氢氧化物推荐使用量为每15 min5-10mg（iv或im），最大剂量30mg im或20mg iv。20min后患者血压无改善，应考虑换药。该药最常见的副作用为无法预测的低血压，可能是由不同患者对药物代谢不用引起的，包括了对药物乙酰化的快慢不同。临床医生还应该注意该药的耐药性[12]。其它常见的不良反应还包括反射性心动过速、胎盘早剥、头疼、心悸、潮红、胸痛和钠水潴留[1,2,12]。

3.2拉贝洛尔该药在国内已作为妊娠高血压的首选静脉降压药。是一种非选择性β肾上腺素能受体竞争性阻断剂和选择性α1肾上腺素能受体竞争性抑制剂（阻断率分别为7：1）拉贝洛尔能减低全身血管阻力和心率[13]。在不减少外周血管、脑血管、冠脉或肾脏血流灌注的情况下减低外周血管阻力。静脉注射5min后起效，10-20 min后血药浓度达到峰值，持续作用时间为6 h。先兆子痫高血压危象孕妇的治疗推荐起始剂量为盐酸拉贝洛尔20mg缓慢静注。剂量大于20mg可能导致低血压[2]。该药无反射性心动过速、低血压或颅内压增高不良反应故可作为优先选择用药。拉贝洛尔应在监护下使用，充血性心力衰竭患者或心肌病患者禁用，哮喘患者慎用。

3.3尼卡地平是一种钙离子通道阻断剂，已证实在先兆子痫患者有效，可用于该类患者的血压控制治疗[14-17]。该类药物对血管的选择性大于心肌，引起反射性心动过速较硝苯地平少。尼卡地平的抗高血作用在静滴后10min就可出现，20 min内能使血压有效降低。尼卡地平氢氧化物采用静脉滴注，推荐起始剂量为5mg/h，可每5min上调2.5mg/h至平均动脉压下降15%或达到最大剂量15mg/h[18]。该药需在监护下使用，最常见的副作用为头痛。

3.4硝普钠是一种血管舒张剂，通过释放NO减轻前后负荷[19]。该药降压作用强，起效快（不到1min），作用时间短（1-10min），静滴结束后作用很快消失。高血压危象的治疗起始剂量为0.2��g/kg/min静滴，每5min增加相同剂量，不超过100.2��g/kg/min，持续数小时。副作用包括反跳性高血压、头痛、心悸以及氰化物中毒。用药时要严密监测血压。将静滴时间限制在数小时内可降低氰化物中毒的风险。使用硝普盐还可能损害脑血管灌注，诱发高血压脑病。颅内压增高、左心室梗阻或甲状腺功能减退患者避免使用。该药易通过胎盘，引起胎儿氰化物中毒，严格讲被列为妊娠禁忌药物。但在其它药物无效的严重情况下可酌情小剂量短时选用。

3.5β肾上腺素能阻断剂先兆子痫患者该药物治疗受到较多的限制[2]。阿替洛尔限制胎儿生长，继发血管收缩[20,21]。已有报道先兆子痫患者静注艾司洛尔出现胎儿不良应激和心动过缓。