16 放射性皮肤病

硬射线：能量高、电离密度低、穿透能力强、达
深层组织，最大剂量在皮肤3－5cm深度，易引 起深层组织损伤，而皮肤表面损伤所需要的剂量 就较大。（硬β射线 、γ射线 、高能量X射线 ）
★剂量率与间隔时间
剂量率越大，照射间隔时间越短，皮 肤的放射损伤也就越严重
★受照面积
相同的照射剂量下： 受照面积越大，皮肤损伤越严重，恢复也 慢。（主要是散射线作用增多）:受照面积小，
恢复期：持续1－3个月，溃疡痂下愈合，再生皮肤质量差，
皮肤呈现暗褐色或色素脱失，轻微刺激后很容易再次破溃， 毛细血管扩张长期存在， 局部皮肤会遗留有疤痕。
IV度：溃疡、坏死反应 （一）
★ β射线照射>15 Gy ★临床表现
初期反应期：立即出现，烧灼感、麻木感、剧烈
疼痛，肿胀和红斑都非常明显、局部肌肉也有比较 明显的疼痛感。
Ⅰ度：脱毛反应
★β射线照射4－5Gy 脱毛或毛囊角化性丘疹
★临床特点： 1 皮肤附属器受损－皮肤发黑、色素沉着、散在的 粟粒状突起 、皮疹间的皮肤是正常的。 2 毛发松动，极易脱落，但会在3个月末时再生 。 ★Ⅰ度反应，因为受照剂量比较小，临床上没有明显 的分期。
Ⅱ度：红斑反应 （一）
★Ⅱ度以上有比较明显的临床分期：
§作出截肢的决定时一定要十分慎重。
手术治疗
手术切除范围： §足够大，照射区域内萎缩、变薄和有色素 改变的损伤组织全部切除；
§超出损伤边缘1～2cm §切除深度应包括所有的变性组织
放射性皮肤癌
★发生：放射性皮炎，在损伤部位过度角化、萎缩、 毛细血管扩张、溃疡长久不愈的基础上可转化成 皮肤癌。
★这是最严重的放射性皮肤损伤。
★特点：这种皮肤癌由于局部组织纤维化比较明显， 周围血管闭塞，因此很少转移，预后较好
皮肤β射线损伤的特点
★病程经过有潜伏期
1 潜伏期与受照射剂量成正比，剂量越大，潜伏期越短； 2 照射部位不同，潜伏期也不相同：头部8d，颈部16d，腋 窝21d，足部28d，臀部31d，下肢和躯干33d，肢体屈 侧较伸侧潜伏期短
★手术治疗（掌握）
适应症： §各部位IV度损伤的急慢性期，坏死、溃疡
d>3cm者;
§功能部位的III损伤的急慢性期：
目的：防止关节畸形等，保证功能恢复；
§大面积III损伤的急性期伴有全身放射病，内
脏损伤或全身中毒反应明显时；
§创面经久不愈，有恶变趋势者。
手术治疗
手术时机： §急性反应期，只限于做清除坏死组织的扩创术； §转入恢复期，伤后3－6周左右，或者更早一点的 时间，可以进行手术，手术的主要方法也是扩创 和植皮，必要时可考虑截肢；慢性放射性溃疡， 只要全身状况良好，局部无感染者可及时手术
皮肤放射损伤的分类
★按临床经过分类：
（熟悉）
急性皮肤放射损伤：一次或多次大剂量电离辐射局部照射 亚急性皮肤放射损伤：大剂量分次照射局部皮肤 慢性皮肤放射损伤：长期受到超剂量当量限值的照射 特殊类型皮肤放射损伤：射线诱发皮肤发疹性疾病
★按接触放射源的性质分：
X、γ射线照射引起皮肤放射损伤：钴源和X线机操作人员或
★理化因素
引起皮肤充血或者血液循环不良的会使局部 皮肤对射线的抵抗力下降
第三节 临床表现
分类
• 急性、亚急性放射性皮肤损伤
（掌握）
• 慢性放射性皮肤损伤
• β射线皮肤损伤
（掌握特点）
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（掌握大点）
• 特殊类型放射性皮肤损伤
急性皮肤放射损伤
★分度：Ⅰ度：脱毛反应 Ⅱ度：红斑反应 Ⅲ度：水疱反应 IV度：溃疡、坏死反应
红斑淡红色－深红色，局部皮肤感觉异常（敏感或麻木）。 搔痒，肿胀，色素沉着，呈棕褐色，干性脱皮和脱毛，局 部淋巴结肿大，有触痛。持续2－3W后，各损伤逐渐恢复， 转入恢复期。
恢复期：红斑区片状脱屑，感觉逐渐恢复，色素沉着，
皮肤干燥，不会遗留有功能障碍。
Ⅲ度：水疱反应
★ β射线照射>10 Gy ★ 临床表现
★创面处理
早期避免继续照射和刺激,如X光、紫外线、太阳光照射以及 腆町等化学剌激:
1 局部止痒:薄荷淀粉或冰片淀粉涂布； 2 浅溃疡渗出：苯海拉明或其它烧伤药膏涂抹。保护水疱,
防止破裂、感染,促其自行吸收,也可抽液或剪破引流；
3 创面处理:暴露疗法； 4 慢性溃疡:α2巨球蛋白肌注,促愈合； 5 手术治疗:难以愈合的溃疡,及早植皮，必要时截肢； 6 加强护理:全身治疗,如加强营养, 抗感染药和止痛药等。
★病变多在身体裸露部位 ★损伤较表浅 ★病程较长
病程长，不易转变为慢性放射性皮炎
特殊类型的放射性皮肤损伤
• 射线照射后导致的丘疹、斑丘疹、荨麻疹 等，可在照射区也可在非照射区，可在照 射时发生，也可在照后发生，且常伴有体 温升高等全身反应
• 原因：射线作用导致内分泌紊乱 皮肤变态反应
第四节 诊断和鉴别诊断
第十六章 放 射 性 皮肤 病
放射医学教研室 周美娟
第一节 概述
定义（掌握）
电离辐射对皮肤直接作用引起的损伤叫皮肤 放射损伤（radiation injury of skin），或称皮 肤放射烧伤（radiation burn of skin） 。
• 身体局部短时间内受到大剂量电离辐射或长期受 到超剂量当量限值的照射后，受照部位发生的皮 肤损失叫皮肤放射损伤
诊断依据
1病史、也就是局部照射史
2临床症状和体征
3特殊检查：放射性核素标记到RBC，观察血 流速度等
鉴别诊断
1 与热烧伤、接触性皮炎等鉴别； 2 依据射线接触史、皮肤放射损伤特有的临 床各期的表现。
第四节 治 疗
★救治原则
1 尽快脱离放射源,消除放射性沾染,避免再次性照射； 2 保护皮肤的部位、防止外伤和理化刺激； 3 消除炎症,防止继发感染,促进组织愈合； 4 对经久不愈的溃疡,可手术治疗； 5 在合并有急性放射病时,应积极进行全身性治疗； 6 防治感染,消除炎症及促进组织愈合。
晚期放射性溃疡（Ⅲ度）
★溃疡临床特点：边缘锐利，和照射野一致，底部
深凹不平，创面污秽，黄绿色少量浓性分泌物附着， 新生的肉芽组织苍白或无新生肉芽组织，创口愈合 十分缓慢，创口周围的皮肤呈现移行表现。
★诱发：在外界刺激下诱发的，破溃前会有搔痒，
个别人有针刺样疼痛，创面很难自行愈合，有时溃 疡面上形成假性痂皮，痂下溃疡继续向深层发展， 甚至可以波及骨组织，出现蜂窝状坏死性骨髓炎 。
周围健康组织多，越易恢复。
所以临床上，要防止皮肤损伤，就必须随 照射野面积的增大，降低受照剂量。
★生物因素
性别、年龄和皮肤颜色： 敏感性：儿童>成人、女性>男性 皮肤结构和解剖部位： 皮脂腺、毛囊、表皮基底层细胞敏感 受压迫摩擦和潮湿部位>其它部位 机体生理、病理状态： 敏感性：妊娠或经期>平时 疾病>健康
皮肤放射性损伤 病因
致伤原因
（了解）
例数 41 28 33
％ 22.6 15.5 18.2 22.1 13.3 5.5 1.7 1.1
事故性照 60Co、X射线、加速器操作事故 射 反应堆、核燃料后处理的意外照射 医疗性照 皮肤病放射治疗 射 肿瘤病人放射治疗
40 职业性照 X射线、镭疗医务工作者职业性照射 24 射 10 X射线透视下取异物及骨折复位 3 X射线检查食品罐头 2 注射胶体金外溢
初期反应期：和Ⅱ度相似，但更早，更重，持续1－2天。
假愈期：持续2周（1.2周）左右 。 基本反应期：肿胀明显，搔痒，疼痛剧烈，发红--紫红色-水疱和大疱（小水疱--大水疱）--水疱破裂，溃疡面，表面有 渗出液，易继发感染。附近淋巴结肿大，明显触痛，全身症 状明显。皮肤附属器官损伤严重，照后2周可出现脱毛，汗腺， 皮脂腺的变性和萎缩，汗腺分泌功能障碍.
初期反应期 假愈期 症状明显期（基本反应期） 恢复期
★ β射线照射6－7Gy
Ⅱ度：红斑反应 （二）
★ 临床表现
初期反应期：照后3－4d，局部搔痒、疼痛、烧灼感，
轻度水肿，界限分明的充血性红斑，淋巴结也可肿大。持 续2－4d。
假愈期：持续 3（2.6）W左右 。 基本反应期：持久的红斑，持续1W左右，界限更清楚，
者受 X、γ射线检查和治疗的病人 β射线照射引起皮肤放射损伤:β粒子直接污染皮肤表面
第二节 影响皮肤放射损伤的因素
（熟悉）
★射线的种类和剂量
★剂量率与间隔时间
★受照面积
★生物因素
★理化因素
★射线的种类和剂量
软射线：能量低、电离密度高、穿透能力弱、皮
肤浅层组织吸收，易引起表层组织损伤（软β射 线 、低能量X射线 ）
恢复期：积极治疗后，在几个月或几年后，可能会愈合。愈
合后的皮肤菲薄，会遗留有疤痕，易再次破溃，形成溃疡， 引起反复感染. 患者的毛发、毛囊、皮脂腺都受到严重的破 坏，所以永远不会再生，局部可有疤痕挛缩，引起相应部位 的功能障碍。
二 亚急性皮肤放射损伤 （一）
★亚急性皮肤放射损伤发生：
大剂量射线分次照射；一般放疗的皮肤合并症； 比大剂量一次照射时的病变要轻而且浅。
★临床经过：
可无初期反应，或出现一过性红斑。往往是放疗开 始后23－28d出现，3－4d后病变可达高峰
二 亚急性皮肤放射损伤 （二）
★临床分型：
干性表皮炎：皮肤充血、糠屑样脱皮、疼痛、呈
紫蓝色，局部色素分布不均。
湿性表皮炎：局部皮肤极度充血的基础上出现水
疱或浓性水疱，破溃后可见糜烂面，浆液性渗出， 以后形成结痂，痂皮下上皮形成缓慢。受照剂量 较大时会形成难以愈合的溃疡。
三 慢性皮肤放射损伤
★慢性皮肤放射损伤发生： 1长期接触辐射源却不重视防护的职业性工作人员
2急性皮肤放射损伤的晚期病人
★慢性皮肤放射损伤分型：
慢性放射性皮炎：最常见 硬结性水肿 晚期放射性溃疡 放射性皮肤癌：最严重
慢性放射性皮炎（Ⅰ、Ⅱ度）
★好发于X－ray荧光屏下工作人员的局部皮肤和指 甲，尤其是手背部皮肤； ★皮肤的附属器官也常常受到损伤，毛发脱落，毛 囊、汗腺、皮脂腺部分和全部萎缩，舟状指 ； ★煤点：损伤区小血管出血、栓塞和干涸同时存在， 出现小煤渣样的物质 ； ★剂量加大：增生性改变－萎缩性病变－慢性溃疡 ★因受照射量不均，所以会出现的病变轻重不一， 增生与萎缩并存，色素沉着与脱失同时存在。
★急救措施
1 迅速脱离现场; 2 处理复合伤：迅速抢救和处理危及生命的复合伤 3 除污染处理：已确定受污染时,脱离现场后迅速
全身洗消及伤口处理；
4 全身治疗：
1) 3) 5) 6) 加强营养； 2) 给以维生素药物； 改善微循环； 4) 抗感染:广谱抗生素； 纠正水、盐、电解质紊乱和维持酸碱平衡 应用抗组织胺类药物和镇痛
假愈期：非常短，往往只有数小时，或者没有。
IV度：溃疡、坏死反应 （二）
基本反应期：紫蓝色红斑，伴有色素沉着，水疱和大疱，
局部组织坏死，形成大小不一的溃疡，甚至深达骨骼，疼痛 难忍，淋巴结显著肿大，明显压痛，全身症状严重，WBC显 著减少，易并发浓毒血症和败血症。整个皮肤层及附属器官 遭到严重损伤。照射使局部小血管闭塞，导致局部组织丧失 血供引起缺血性坏死，严重的可以引起机体死亡。一般会持 续3－6个月。
硬结性水肿 （软组织纤维化）
★一种比较深的皮肤损伤：皮下0.5cm处剂量集中， 成纤维细胞再生、肌肉组织纤维化，软组织弹性 变差而发硬形成
★发生：常发生在照后数月 ★表现：皮肤水肿而结实，不仅侵及表皮各层，还 可以侵及皮下蜂窝组织，皮肤出现萎缩、菲薄、 光滑等表现，水肿部位皮肤往往有色素沉着，表 皮毛细血管扩张，皮肤剧烈疼痛。