脑出血再出血的判断与防治
【护理】脑出血的护理及预防方法
【关键字】护理脑出血的护理及预防方法脑出血概述：俗称脑溢血，属于“脑中风”的一种，是中老年高血压患者一种常见的严重脑部并发症。
脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病，临床上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。
它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。
脑出血的原因：1、不良生活习惯：吸烟对人体有较为严重的健康影响是得到世界卫生组织公认的，长期吸烟可以使得体内血管脆性增加，对血压波动的承受能力下降容易发生脑血管破裂。
而长期饮酒可引起血管收缩舒张调节障碍，并出现血管内皮的损伤，血管内脂质的沉积，使得血管条件变差，易发生脑出血。
此外，经常过度劳累，缺少体育锻炼，也会使血粘度增加，破坏血管条件，导致脑出血的发生；2、外界因素：气候变化，临床上发现，脑血管病的发生在季节变化时尤为多见，如春夏、秋冬交界的季节，现代医学认为，季节的变化以及外界温度的变化可以影响人体神经内分泌的正常代谢，改变血液粘稠度，血浆纤维蛋白质、肾上腺素均升高，毛细血管痉挛性收缩和脆性增加。
短时间内颅内血管不能适应如此较为明显的变化，即出现血压的波动，最终导致脑出血的发生；3、情绪改变：情绪改变是脑出血的又一重要诱因，包括极度的悲伤、兴奋、恐惧等，临床工作总我们发现，多数脑出血患者发病之前都有情绪激动病史，甚至曾有人做过研究，证实临床上近30%的病人是因生气、情绪激动导致脑出血。
究其原因主要是由于短时间情绪变化时出现交感神经兴奋，心跳加快、血压突然升高，原本脆弱的血管破裂所致。
脑出血的预防方法：脑出血跟天气的变化也有着密切的关系。
天气变寒，人的皮肤血管床收缩，造成心脑循环血量的剧增，心脏负荷增加，脑循环阻力增大，容易引起血压增高。
因此，冬季是脑血管意外的高发期。
患有高血压、心脑血管疾病等慢性疾病的老人，冬季要特别提高警惕，预防脑血管意外的发生。
脑出血再出血的判断与防治PPT课件
05
脑出血再出血的康复与护理
康复训练
01
02
03
04
物理疗法
包括按摩、关节活动等，以促 进血液循环和肌肉张力恢复。
语言训练
针对失语或语言障碍的患者， 进行口语表达、听力理解等方
面的训练。
认知训练
针对记忆力、注意力、判断力 等方面的训练，帮助患者恢复
认知功能。
日常生活能力训练
包括穿衣、进食、洗漱等，以 帮助患者逐渐恢复自理能力。
03
脑出血再出血的预防策略
健康生活方式
保持适度的运动
定期进行适量的有氧运动，如散 步、慢跑、游泳等，有助于降低 血压、控制体重，预防脑出血再
出血。
控制饮食
保持低盐、低脂、低糖的饮食习 惯，多摄入蔬菜、水果、全谷类 等富含膳食纤维的食物，减少饱 和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入。
戒烟限酒
戒烟和限制饮酒量可以降低脑出 血再出血的风险，同时也有助于
MRI检查可以更准确地判断脑出血的 范围和程度，对于脑出血再出血的诊 断也有重要价值。
实验室检查
血常规检查
脑出血再出血可能导致白细胞计 数升高，通过血常规检查可以了
解白细胞计数的情况。
凝血功能检查
凝血功能异常可能导致脑出血再出 血的风险增加，凝血功能检查有助 于评估患者的凝血状态。
生化检查
生化检查可以了解患者的肝肾功能、 血糖、血脂等指标，对于脑出血再 出血的防治也有一定的指导意义。
定期复查
定期带患者到医院进行复查，以便及时发现和处理潜在问题。
06
脑出血再出血的未来研究方 向与展望
新药研发与临床试验
新药研发
针对脑出血再出血的发病机制，研发新的药物，探索更有效 的治疗手段。
脑出血微创手术后再出血的防治
・
经 验 交 流 ・
脑 出血微 创 手术 后 再 出血 的 防治
籍彦 生 王 美清
２ 讨 论
我院 自 ２０ ０２年 １ 月至 ２０ ０４年 １ 月应 用微创 手术 治疗脑 出
血８ ４例取得满意 效果 ， 中有 ６例发 生术后再 出血 ， 其 现对再 出
血的防治总结分析如下 ： １ 临床 资 料
３ 陈国伟 ， 郑宗锷主编 ． 现代心脏 内科学 ． １ 长沙 ： 第 版． 湖南科 学技术
出 版 社 ，９７ ５ １ ５８ １９ ．１． １ ． ４ 陈修 ， 陈维洲 ， 曾贵云 主编 ． 心血 管药 理学 ． １ ＋ 京 ： 民卫生 第 版 北 人 出 版 社 ，９ ８４０４ ３ １９ ．４ －６ ． （ 收稿 日期 ：Ｏ７ ５—２ ） ２Ｏ —０ ６
奋性及应激性 ， 尚有微 弱 的钙拮 抗 作用 （ 它 比维 拉 帕米 弱 １ ０ ０
倍 ） 因而具有极轻微的心肌抑制效应 ， 多年临床实 践证 明治 ， 但 疗剂量范围 内应用普罗帕酮罕见诱发 或加重心 衰 的报 道 ； 胺
碘酮系 Ⅲ类抗心律失常药 ， 具有直接细胞膜效 应和抗 交感神经 作用 ， 电生理作用 是延 长心房 肌 、 其 心室 肌及 传导 系统 的动作
用， 使房 室结传导速度 减慢 ， 延长其有效 不应期 ， 导致其 房室结
隐匿性传导增加 ， 从而减慢房颤 、 房扑 、 房速及 阵发性 室上速 的
严格把握适应证 ， 合理 选 择药物 ， 密切 观察用 药后 的疗效 及副
作用 ， 西地兰 、 普罗帕酮 、 胺碘酮 作为一线药 应用于控 制快速型 室上性 心律失常是安全 、 效而迅速的 。 有
１１ 一般资料 ．
治疗 。它具有损伤 小 、 复快 、 用低 等优 点 。但 术后 再 出血 恢 费
护理脑出血规范要求
护理脑出血规范要求脑出血是指由于颅内血管破裂，导致血液溢出进入脑组织的情况。
它是一种危及生命的急性疾病，需要及时、规范的护理来提高患者的康复率和生存率。
以下是对脑出血护理的规范要求的详细说明。
一、立即护理1.快速判断与处理：患者出现脑出血症状，如剧烈头痛、突然发生中风症状等，应立即对患者进行评估和干预。
首先要保持患者舒适、安全，确保气道通畅，采取卧床休息，将头部抬高30度。
2.严密监测生命体征：定期测量血压、心率、呼吸频率和体温等生命体征，并密切观察意识状态的变化。
如有必要，可以使用脑电图、颅内压监测等设备进行进一步评估。
二、进一步护理1.密切监测神经状态：对患者进行神经系统评估，包括检查瞳孔反应、肌力、感觉、语言能力等方面的功能。
密切监测神经损害的进展，并及时报告给医疗团队。
2.维持循环稳定：控制血压以防止进一步出血和维持脑组织灌注压。
对高血压患者，可以采取药物治疗降低血压；对低血压患者，可以采取液体复苏和药物治疗来提高血压。
3.减少脑水肿：脑出血后，常常会伴随脑水肿的发生，进而加重神经功能的障碍。
因此，要及时采取降低脑水肿的措施，如静脉输注高渗盐水和应用利尿药物。
4.预防并发症：脑出血后常伴有相关并发症，如肺炎、脑血栓等。
为预防这些并发症的发生，护理人员需要加强呼吸道护理、体位翻身、足够的液体摄入和抗凝治疗等。
5.持续评估康复需求：脑出血后，患者需要进行有效的康复和恢复训练。
护理人员要密切监测患者的康复进展，根据患者的实际病情和治疗计划，制定个性化的康复方案。
三、营养支持1.合理膳食：提供适宜的膳食给予患者，遵循低盐、低脂、低糖、高纤维的原则，控制热量摄入，增加营养的密度。
2.肠内营养：对于不能进食或胃肠功能受限的患者，可通过胃管或肠管进行肠内营养。
护理人员需要进行正确的导管护理，并密切观察患者的反应和并发症的发生。
3.补充维生素和矿物质：脑出血后患者常伴有维生素和矿物质的缺乏，护理人员需要结合患者的实际情况，适当给予维生素片剂和补充矿物质。
高血压脑出血术后再出血的原因分析及防治
高血压脑出血术后再出血的原因分析及防治
高血压脑出血是一种常见的脑血管疾病，出血后可能需要手术进行治疗。
然而，手术后再出血是高血压脑出血患者面临的严重并发症之一。
以下是一些可能导致高血压脑出血术后再出血的原因，以及如何进行预防和治疗的建议：
1. 手术损伤: 手术过程中可能会对血管和组织造成额外的损伤，导致再出血的风险增加。
为最大程度减少手术损伤，医护人员需要密切关注患者的血压和呼吸情况，以减少手术期间的供氧不足和其他不良反应。
2. 高血压: 虽然手术治疗可能有助于降低血压，但若没有正确控制术后高血压，可能会再次引发血管破裂而导致再出血。
因此，术后应及时评估和控制血压。
3. 患者治疗不规范: 术后患者可能没能按医生的建议进行规范的治疗，如过量运动、限制水分摄入等错误行为，这些不当行为会导致血压升高，从而再次发生出血。
4. 其他因素: 包括肝硬化、高龄、弓形体感染等疾病和因素均可能影响高血压脑出血术后的恢复和再出血的风险。
针对以上因素，一些常用的治疗策略和措施包括：术后密切监测患者，采取足够的抗高血压药物、水分管理、中度运动、预防并发症、定期进行随访等。
在需要手术治疗时，医护人员应积极调整术后的治疗方案，以避免血压过高或过低，同时尽量减少手术损伤。
总之，高血压脑出血术后的再出血是一种严重并发症，在治疗时，除了采取适当的药物治疗外，还应当注重通风、帮助患者保持身体健康、积极预防并发症。
同时，术后的患者也要坚持规范的治疗措施和生活方式改变，以最大程度地减少再出血的风险。
脑出血诊断、治疗及手术指针
诊断
脑出血诊断主要依据：
1.大多数患者年龄在50岁以上，较长期的高血压动脉硬化病史。 2.体力活动或情绪激动时突然发病，有头痛，呕吐，意识障碍 等症状。 3.发病快，在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增 高的症状。 4.查体有神经系统定位体征。 5.脑CT扫描检查可见脑内血肿呈高密度区域，对直径>1.5cm 的血肿均可精确地示，可确定出血的部位，血肿大小，是否 破入脑室，有无脑水肿和脑疝形成，确诊以脑CT扫描见到 出血病灶为准，CT对脑出血几乎100%诊断。 6.腰穿可见血性脑脊液，目前已很少根据脑脊液诊断脑出血。
治疗
8.康复治疗，脑出血后，只要患者的生命体 征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治 疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的 神经功能，提高生活质量有益。
脑出血外科手术指针
脑出血对手术适应证和禁忌证目前尚无一致意见。 1、基底节出血，中等量出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血 ≥15ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选 择微创穿刺血肿清除术或小骨窗血肿清除术，及时清除血种。 大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨瓣减压血肿清除术， 以挽救生命。 2、小脑出血，易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm， 或合并脑积水，应尽快手术治疗。 3、脑叶出血，高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较 大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，多行内科保守 治疗。 4、脑室出血，轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重 症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治 疗。
治疗 4.调整血糖，血糖过高或过低者，应及时纠正，维 持血糖水平在6～9mmol/L之间。 5.明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇 静止痛剂；便秘者可选用缓泻剂。 6.降低颅内压，脑出血后脑水肿约在48小时达到高 峰，维持3～5天后逐渐消退，可持续2～3周或更长。 脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑 出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水 肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节 7. 病情危重致颅内压过高出现脑疝，内科保守治疗 效果不佳时，应及时进行外科手术治疗。
脑出血的鉴别诊断要点
脑出血的鉴别诊断要点引言概述:脑出血是一种严重的神经外科疾病，及时准确地进行鉴别诊断对于患者的治疗和康复至关重要。
本文将从五个大点出发，详细阐述脑出血的鉴别诊断要点。
正文内容:1. 临床表现的分析1.1 突发剧烈头痛：脑出血患者常常突然出现剧烈头痛，其特点是发病迅速、疼痛强烈且持续时间较长。
1.2 神经系统症状：脑出血患者可能出现意识障碍、肢体瘫痪、言语障碍等神经系统症状，这些症状与出血部位有关。
1.3 伴随症状：脑出血患者常常伴随恶心、呕吐、颈项强硬等症状，这些症状可能与颅内压增高有关。
2. 影像学检查的应用2.1 头颅CT扫描：头颅CT扫描是诊断脑出血的主要手段，可以明确出血的位置、范围和性质。
2.2 磁共振成像（MRI）：MRI对于脑出血的诊断也有一定的价值，尤其在早期出血、小出血灶和隐匿性出血的检测方面更为敏感。
2.3 血管造影：血管造影可以帮助确定脑出血的病因，尤其是动脉瘤、血管畸形等血管病变引起的脑出血。
3. 实验室检查的指导3.1 血常规检查：血常规检查可以了解患者的血红蛋白水平、白细胞计数等指标，有助于判断出血的程度和感染情况。
3.2 凝血功能检查：凝血功能检查可以评估患者的凝血状态，了解是否存在凝血功能异常，从而指导治疗。
3.3 生化指标检查：通过检查血糖、肝肾功能等生化指标，可以评估患者的全身情况，为治疗提供参考。
4. 脑脊液检查的应用4.1 脑脊液压力测定：脑脊液压力测定可以了解患者的颅内压情况，对脑出血的诊断和治疗有重要意义。
4.2 脑脊液常规检查：脑脊液常规检查可以了解脑脊液的细胞数、蛋白质含量等指标，有助于判断脑出血的病因和性质。
4.3 脑脊液培养：脑脊液培养可以帮助排除感染性疾病，并指导抗生素的选择。
5. 临床评分量表的应用5.1 Glasgow昏迷评分：Glasgow昏迷评分是评估患者意识状态的重要工具，可以帮助判断脑出血的严重程度和预后。
5.2 NIHSS评分：NIHSS评分是评估脑卒中患者神经功能损害程度的常用工具，对于脑出血的诊断和治疗具有指导意义。
脑出血最佳治疗方法脑出血病因概要及预防保健
脑出血最佳治疗方法-脑出血病因概要及预防保健脑出血最佳治疗方法-脑出血病因概要及预防保健脑出血最佳治疗方法-脑出血病因概要及预防保健脑出血病因概要脑出血是由于在原有高血压病和脑血管病变基础上，血压进一步骤升所致。
脑出血绝大多数由高血压合并动脉硬化引起，少数为其他原因所致，如先天性脑血管畸形、动脉瘤、血液病(白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等)、梗死性出血。
绒癌脑转移或其他恶性肿瘤可破坏血管也可引起脑内出血可破入脑室。
脑出血最佳治疗方法治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。
1.一般应卧床休息2～4周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。
严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔变化和意识改变。
2.当患者出现脑出血的时候，则要让患者保持呼吸的通畅，必要的时候进行插管或者是切开术。
如果患者出现意识障碍以及消化道出血的话，则需要禁食24~48个小时，以确保胃空。
3.水、电解质平衡和营养，每日入液量可按尿量+500ml计算，如有高热、多汗、呕吐，维持中心静脉压5～12mmHg或肺楔压在10～14mmHg水平。
注意防止水电解质紊乱，以免加重脑水肿。
每日补钠、补钾、糖类、补充热量。
4.调整血糖，血糖过高或过低者，应及时纠正，维持血糖水平在6～9mmol/L 之间。
5.明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛药物;便秘者可选用缓泻药物。
6.降低颅内压，脑出血后脑水肿约在48小时达到高峰，维持3～5天后逐渐消退，可持续2～3周或更长。
脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。
积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。
7.正常情况下，如果患者的病情太过严重致颅内压过高的话，则这个时候最好采用外科手术进行治疗。
8.康复治疗，脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。
脑出血防治及护理PPT课件
04 脑出血的康复与预防复发
康复训练
物理疗法
包括运动疗法和理疗，针对患者的具体情况制定个性化的 康复计划，帮助患者恢复肌肉力量、灵活性和平衡能力。
语言和认知训练
针对患者的语言和认知障碍进行有针对性的训练，如听力 理解、语言表达、阅读和书写等，以促进患者语言和认知 功能的恢复。
心理支持
脑出血患者常常面临心理压力和情绪困扰，因此心理支持 非常重要。通过心理咨询、心理疏导和心理治疗等方式， 帮助患者调整心态，积极面对康复过程。
02 脑出血的防治
预防措施
健康饮食
低盐、低脂、低糖， 多摄入新鲜蔬菜、 水果和全谷物。
控制体重
保持BMI在正常范 围内，避免肥胖。
控制高血压
定期检测血压，遵 从医嘱，保持血压 在正常范围内。
适量运动
每周至少进行150分 钟的中等强度有氧 运动。
戒烟限酒
戒烟并限制酒精摄 入，以降低脑出血 风险。
急救处理
预防复发
控制基础疾病
高血压、糖尿病、高血脂等基础 疾病是脑出血的主要危险因素， 因此控制这些基础疾病是预防脑
出血复发的关键。
健康生活方式
保持健康的生活方式，如合理饮食、 适量运动、戒烟限酒、保持良好的 作息时间等，有助于降低脑出血复 发的风险。
定期复查
定期进行身体检查和复查，及时发 现和处理潜在的健康问题，有助于 预防脑出血复发。
饮食护理
根据医生建议，给予患者 低盐、低脂、高蛋白、高 纤维的食物，保持营养均 衡。
日常生活护理
协助患者完成日常活动， 如洗漱、进食、如厕等， 注意保持患者个人卫生。
康复护理
康复训练
根据患者的具体情况，制 定个性化的康复训练计划， 包括肢体功能训练、语言 训练等。
脑出血的诊治原则
有适应证者也可以采用 介入治疗闭塞病变动脉
弹簧圈
防治再出血（外科病因治疗）
外科手术治疗：
◇需要综合考虑动脉瘤的复杂性、手术难易程
度、患者临床情况的分级等以决定手术时机
<3d >3w
病例分析
□ 患者刘× ×，男，28岁，陕西长安区
人。 以“突然剧烈的头痛伴恶心、呕吐 12小时”为主诉入院。 PE：脑膜刺激 征阳性，未发现其它局灶体征。
爆裂样， 开始局限，后扩展至全头 局限痛可提示出血位置 由出血和高颅压刺激神经根和脑膜引起
临床表现
◇ 呕吐：呈喷射性，由出血和高颅压刺激 呕吐中枢引起
◇ 意识障碍：可不同程度有，由高颅压、 脑血管痉挛和再出血引起
◇ 精神障碍：可兴奋、烦躁不安；可反应 迟钝、淡漠等
临床表现
◇ 颅神经障碍： 动眼神经（动脉瘤压迫） 视神经（视网膜出血、视乳头水肿） 听神经、三叉和外展神经（动脉瘤压迫）
□ 请问该患者诊断什么病？如何进一步诊
断？
诊断
定位诊断 定性诊断 临床诊断
脑膜
诊断
定位诊断 定性诊断 临床诊断
脑膜 血管性
依据： 年龄 急性发病 脑血管危险因素 无发热
诊断
定位诊断 定性诊断 临床诊断 病因诊断
脑膜 血管性 蛛网膜下腔出血 依据：
年龄 急性发病 剧烈头痛伴呕吐 无局灶性神经体征 脑膜刺激征阳性
治疗（一般处理）
◇绝对卧床休息4－6周 ◇避免一切增加病人血压和颅压的因素 ◇头痛、烦躁者给予止痛剂和镇痛剂
治疗（止血治疗）
◇为了防止动脉瘤周围的血凝块溶解引
起再出血，可用抗纤维蛋白溶解剂。
◇药物：
6－氨基已酸 抗血纤溶芳酸 止血环酸 立止血 止血敏
脑出血的防治：挑战与策略-张苏明概要
开发经济实用的设备 监测颅内各指征
追踪国际 相关研究
弄清我国脑出血的 现状与特点，存在 的问题，以进一步 寻求改进治疗路径 的线索与方向
获得更多的实验理 论性的信息，以打 开血肿病理生理机 制与治疗学偶联的 黑箱 。
在多元信息背景下 完成细分层次的相 关系列临床循证医 学试验研究，力求 获得高层级的循证 证据。
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血糖
1.高血糖提示更高的死亡率和更差的临床预后。 2.过于严格的控制血糖可能造成全身或脑组织低血 糖从而增加死亡风险。 3.尽管降糖目标、疗程以及时机尚未可知，但一般 认为脑出血后应维持血糖在正常水平。 4.脑出血后血糖水平高于140mg/dl(7.8mmol/L)应 给予胰岛素治疗。
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出血性卒中的一级预防
对各种证据充分的可干预危险因素进行干预 是一级预防的核心问题，但相对于缺血性卒 中，出血性卒中危险因素的研究相对滞后。 一级预防的长期依从性都相对较低，因此有 必要建立一种预防性卫生服务体系。提高医 务工作者和公众的认知和觉悟。
年龄、性别、种族和家族史等不可干预危险 因素，应同样引起我们的重视
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一、入院前及急诊处理 快速诊断
1.建立ICH诊疗的绿色通道 2.早期进行神经影像学检查，为评估提供证据 3.建立ICH诊治流程，以提供标准化整体治疗 4.最新研究发现血肿的扩大往往先于急诊科的 治疗，进而提示了院前干预的重要性。
及时评估
1.发现影响病情持续进展的因素 2.发现可预测较差长期预后的证据 一项最新研究认为：在症状开始后的4.5小时内用血 清GFAP水平区分脑出血和脑梗死结果是准确的。 有望成为一种全新的入院前检测手段，为疑似卒中 病人的快速分类诊治带来便利。
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个体化预测高血压脑出血病人术后再次出血的Nomogram模型的构建
个体化预测高血压脑出血病人术后再次出血的N o m o g r a m模型的构建谭莳芳郴州市第一人民医院,湖南423000T h ec o n s t r u c t i o no fa N o m o g r a m m o d e lf o ri n d i v i d u a l i z e d p r e d i c t i n gp o s t o p e r a t i v er e b l e e d i n g i n p a t i e n t sw i t hh y p e r t e n s i v e c e r e b r a l h e m o r r h a g eT A NS h i f a n gC h e n z h o uF i r s t P e o p l e'sH o s p i t a l,H u n a n423000C h i n aC o r r e s p o n d i n g A u t h o r T A NS h i f a n g,E-m a i l:x c z g f y b v@163.c o mA b s t r a c t O b j e c t i v e:T oe x p l o r e t h er i s kf a c t o r so f p o s t o p e r a t i v er e b l e e d i n g i n p a t i e n t sw i t hh y p e r t e n s i v e i n t r a c e r e b r a lh e m o r r h a g e (H I C H)a n d t o e s t a b l i s h a r i s kw a r n i n g m o d e l.M e t h o d s:At o t a l o f210H I C H p a t i e n t s a d m i t t e d t o o u r h o s p i t a l f r o m A u g u s t2019t o O c t o b e r2020w e r e s e l e c t e da s t h e r e s e a r c h s u b j e c t s.A c c o r d i n g t ow h e t h e r t h e p a t i e n t s h a d a r e c u r r e n c e o f c e r e b r a l h e m o r r h a g e a f t e r s u r g e r y,t h e y w e r e d i v i d e d i n t oar e c u r r e n c e g r o u p(54c a s e s)a n dan o n-r e b l e e d i n gg r o u p(156c a s e s).P a t i e n t s'c l i n i c a l d a t aw e r e c o l l e c t e d f o r s i n g l e-f a c t o r a n a l y s i s a n d l o g i s t i c r e g r e s s i o n a n a l y s i s t o o b t a i n i n d e p e n d e n t p r e d i c t i v e f a c t o r s,c o n s t r u c t a n o m o g r a mr i s k m o d e l,a n de v a l u a t e t h e p r e d i c t i v ee f f e c t i v e n e s so f t h e m o d e l.R e s u l t s:L o g i s t i cr e g r e s s i o na n a l y s i ss h o w e dt h a t p a t i e n t sh a ds y s t o l i c b l o o d p r e s s u r e f l u c t u a t i o n s o fȡ50mmH g24h a f t e r s u r g e r y,d i a s t o l i c b l o o d p r e s s u r e f l u c t u a t i o n s o fȡ20mmH g24h a f t e r s u r g e r y, a b n o r m a l c o a g u l a t i o n f u n c t i o nb e f o r e s u r g e r y,t i m e f r o mo n s e t t os u r g e r y<6h,a n d p r e o p e r a t i v eh e m a t o m av o l u m eȡ60m L w e r e t h e i n d e p e n d e n t r i s k f a c t o r s f o r p o s t o p e r a t i v e r e b l e e d i n g i nH I C H p a t i e n t s(P<0.05).T h e e s t a b l i s h e dn o m o g r a mr i s k m o d e l b a s e d o n r i s k f a c t o r sh a s g o o dd i s c r i m i n a t i o na n d c o n s i s t e n c y.C o n c l u s i o n s:T h e r i s kw a r n i n g m o d e l c o n s t r u c t e db a s e do n t h e r i s k f a c t o r s o f p o s t o p e r a t i v e r e b l e e d i n g i nH I C H p a t i e n t s c a n p r o v i d e t a r g e t e d g u i d a n c e f o r e v a l u a t i n gp a t i e n t sw i t h p o s t o p e r a t i v e r e b l e e d i n g.K e y w o r d s h y p e r t e n s i v e i n t r a c e r e b r a l h e m o r r h a g e;r e b l e e d i n g;r i s kw a r n i n g m o d e l;N o m o g r a m;r i s k f a c t o r s摘要目的:探讨高血压脑出血(H I C H)病人术后再次出血的危险因素并建立风险预警模型㊂方法:选取我院2019年8月 2020年10月收治的210例H I C H病人作为研究对象,根据病人术后是否再次发生脑出血分为再次出血组(54例)和非再次出血组(156例),收集病人的临床资料进行单因素分析和L o g i s t i c回归分析,得出独立预测因素,构建列线图风险模型,并对该模型进行预测效能评价㊂结果:L o g i s t i c回归分析显示,病人术后24h收缩压波动幅度ȡ50mmH g㊁术后24h舒张压波动幅度ȡ20mmH g㊁术前凝血功能异常㊁发病至手术时间<6h及术前血肿量ȡ60m L是H I C H病人术后再次出血的独立危险因素(P<0.05);基于危险因素建立列线图风险模型具有良好的区分度及一致性㊂结论:基于高血压脑出血病人术后再次出血的危险因素构建的风险预警模型可为病人术后再次出血评估提供针对性指导㊂关键词高血压脑出血;再次出血;风险预警模型;列线图;危险因素d o i:10.12102/j.i s s n.2095-8668.2024.01.017高血压脑出血(h y p e r t e n s i v e i n t r a c e r e b r a l h e m o r r h a g e,H I C H)是因颅内动脉血管硬化和血压升高超出血管承受压力后破裂,血液进入脑实质形成血肿压迫神经组织后引起一系列神经功能障碍的脑血管疾病,是神经外科常见的危急重症[1]㊂H I C H占出血作者简介谭莳芳,副主任护师,硕士,E-m a i l:x c z g f y b v@163.c o m 引用信息谭莳芳.个体化预测高血压脑出血病人术后再次出血的N o m o g r a m模型的构建[J].循证护理,2024,10(1):95-100.性脑卒中的55.4%,但其在发病原因㊁病理机制和临床转归等方面均有别于其他原因导致的颅内出血,具有高发病率㊁高致残率和高死亡率的特点[2]㊂目前,外科手术已经成为H I C H的主要治疗方式,对提高脑出血病人存活率起重要作用㊂但也有研究表明,H I C H病人由于出血的动脉硬化等病理基础并未改变,术后再次出血的风险依然存在[3]㊂国内调查发现,H I C H病人术后再次出血发生率为9.6%~30.0%[4-6],病人一旦发生再次出血死亡率高达40%以上[7],严重威胁H I C H病人的预后㊂因此,加强对H I C H术后再次出血风险的预测,进而采取个体化干预措施,对于提高术㊃59㊃循证护理2024年1月第10卷第1期(总第117期)后治疗效果,降低病人死亡率和致残率具有重要意义㊂本研究拟通过构建列线图模型,将H I C H风险因素定量化,预测病人术后再次出血的发生风险,以期为临床针对该类病人的早期筛查和治疗提供参考,现报道如下㊂1资料与方法1.1一般资料选取我院神经外科2019年8月 2020年10月收治的210例H I C H病人作为研究对象,其中男110例,女100例,年龄42~81(58.62ʃ12.52)岁㊂根据病人术后是否再次发生脑出血,分为再次出血组(54例)和非再次出血组(156例)㊂纳入标准:1)病人有高血压病史,经头颅影像学检查脑出血诊断明确,且符合中华医学会制定的‘高血压性脑出血中国多学科诊治指南“[8]中的相关标准;2)病人手术指征明确,均接受开颅血肿清除治疗㊂排除标准:1)妊娠期或哺乳期妇女;2)由外伤或动脉瘤破裂等其他原因导致的颅内出血;3)病人伴有严重的心功能不全㊁肝肾功能障碍㊁血液系统疾病或恶性肿瘤等疾病;4)术后死亡或放弃治疗病人;5)临床资料不完整的病人㊂本研究经我院医学伦理委员会批准,由于本研究为回顾性研究,且对病人几乎无医疗风险,经医学伦理委员会批准免予病人知情同意㊂1.2术后再出血判断标准根据病人术后临床症状结合C T影像学检查方法对病人术后再次出血进行判断㊂具体方法:病人术后病情突然恶化,出现意识㊁瞳孔变化,颅内压增高或肢体功能障碍加重等,复查头颅C T显示原出血部位血肿增大或有新发血肿,则判断为再次出血㊂1.3研究方法回顾性收集两组病人临床资料㊂1)一般资料:包括性别㊁年龄㊁体质指数㊁高血压病程㊁是否合并糖尿病等;2)发病特征和治疗方法:包括术后24h平均收缩压㊁术后24h平均舒张压㊁术后24h收缩压波动幅度㊁术后24h舒张压波动幅度㊁入院时格拉斯哥昏迷评分(G l a s g o w C o m aS c o r e,G C S)评分㊁出血部位㊁入院时凝血功能㊁发病至手术时间㊁术前血肿量㊁术后是否伴有躁动㊁手术方式等㊂1.4统计学方法采用S P S S22.0软件进行统计学分析㊂定性资料采用例数和百分比(%)表示,组间比较采用χ2检验;符合正态分布的定量资料以均数ʃ标准差(xʃs)表示,组间比较采用独立样本t检验,以P<0.05为差异有统计学意义㊂采用二元L o g i s t i c回归分析筛选H I C H病人术后再次发生脑出血的独立危险因素,最后通过R(V e r s i o n3.5.3)软件和R M S程序包建立列线图模型㊂列线图模型内部验证采用1000次原始数据集有放回重抽样的B o o t s t r a p法,模型预测能力通过C-i n d e x和校正曲线进行评估㊂2结果2.1 H I C H病人术后再次出血的单因素分析单因素分析结果显示,再次出血组年龄ȡ65岁㊁高血压病程ȡ5年㊁合并糖尿病㊁术后24h收缩压波动幅度ȡ50mmH g㊁术后24h舒张压波动幅度ȡ20mmH g㊁术前凝血功能异常㊁术前血肿量ȡ60m L㊁发病至手术时间<6h的病人比例明显高于非再次出血组,差异有统计学意义(P<0.05)㊂见表1㊂表1 H I C H病人术后再次出血的单因素分析项目再次出血组(n=54)非再次出血组(n=156)统计值P 年龄[例(%)] ȡ65岁25(46.3)49(31.4)χ2=3.8950.048 <65岁29(53.7)107(68.6)性别[例(%)]男30(55.6)80(51.3)χ2=0.2940.588女24(44.4)76(48.7)B M I(k g/m2)26.84ʃ12.4325.46ʃ10.95t=0.7700.442高血压病程[例(%)] ȡ5年13(24.1)20(12.8)χ2=4.3940.036 <5年41(75.9)136(87.2)是否合并糖尿病[例(%)]是17(31.5)28(17.9)χ2=4.3630.037否37(68.5)128(82.1)术后24h平均收缩压(mmH g)182.39ʃ28.31177.73ʃ29.74t=1.0040.316术后24h平均舒张压(mmH g)125.26ʃ23.48120.80ʃ24.81t=1.1540.250术后24h收缩压波动幅度[例(%)] ȡ50mmH g22(40.7)30(19.2)χ2=9.9620.002 <50mmH g32(59.3)126(80.8)术后24h舒张压波动幅度[例(%)] ȡ20mmH g19(35.2)24(15.4)χ2=9.6580.002 <20mmH g35(64.8)132(84.6)㊃69㊃C H I N E S EE V I D E N C E-B A S E D N U R S I N GJ a n u a r y,2024V o l.10N o.1(续表)项目再次出血组(n=54)非再次出血组(n=156)统计值P 出血部位[例(%)]基底节37(68.5)101(64.7)χ2=0.2540.614丘脑及脑叶17(31.5)55(35.3)术前凝血功能[例(%)]异常35(64.8)60(38.5)χ2=11.2460.001正常19(35.2)96(61.5)发病至手术时间[例(%)] <6h41(75.9)76(48.7)χ2=12.0350.001 ȡ6h13(24.1)80(51.3)术前血肿量[例(%)] ȡ60m L26(48.1)39(25.0)χ2=10.0570.002 <60m L28(51.9)117(75.0)手术方式[例(%)]血肿清除+去骨瓣减压术25(46.3)76(48.7)小骨窗开颅血肿清除22(40.7)67(43.0)χ2=0.9980.607血肿腔单纯置管引流术7(13.0)13(8.3)2.2 H I C H病人术后再次出血的二元L o g i s t i c回归分析将单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量,以病人术后是否发生再次出血作为因变量,进行二元L o g i s t i c回归分析,变量赋值见表2㊂L o g i s t i c回归分析结果显示,在控制其他混杂因素的前提下,病人术后24h收缩压波动幅度ȡ50mmH g㊁术后24h舒张压波动幅度ȡ20mmH g㊁术前凝血功能异常㊁发病至手术时间<6h及术前血肿量ȡ60m L是H I C H病人术后再次出血的独立危险因素(P<0.05)㊂见表3㊂表2变量赋值变量赋值方式年龄ȡ65岁=1,<65岁=0高血压病程ȡ5年=1,<5年=0是否合并糖尿病是=1,否=0术后24h收缩压波动幅度ȡ50mmH g=1,<50mmH g=0术后24h舒张压波动幅度ȡ20mmH g=1,<20mmH g=0术前凝血功能异常=1,正常=0发病至手术时间<6h=1,ȡ6h=0术前血肿量ȡ60m L=1,<60m L=0术后是否发生再次出血是=1,否=0表3 H I C H病人术后再次出血的二元L o g i s t i c回归分析结果因素回归系数标准误W a l dχ2值P O R值95%置信区间术后24h收缩压波动幅度ȡ50mmH g0.8700.3914.9550.0262.388[1.110,5.138]术后24h舒张压波动幅度ȡ20mmH g1.1060.4097.3170.0073.022[1.356,6.733]术前凝血功能异常0.8240.3595.2760.0222.279[1.129,4.603]发病至手术时间<6h0.9930.3866.6250.0102.700[1.267,5.753]术前血肿量ȡ60m L1.0020.3647.5710.0062.723[1.334,5.559]常数-2.9730.41551.310<0.0010.0512.3 H I C H病人术后再次出血风险预警模型的建立 L o g i s t i c回归分析得到5个有统计学意义的独立危险因素,通过R软件R M S程序包建立H I C H病人术后再次出血的列线图风险预测模型(见图1)㊂医务人员可利用该模型在围术期评估病人各项独立危险因素,并在图1各项预测因素中找到对应数值,将各项预测因素得分相加即可得到总分,最后将总分在发生风险数轴上读数,即为该病人再次出血的风险系数㊂㊃79㊃循证护理2024年1月第10卷第1期(总第117期)图1 H I C H病人术后再次出血的风险预警模型的建立2.4 H I C H病人术后再次出血风险预警模型的效应评价对列线图模型进行内部验证,采用C-i n d e x对模型进行评价,结果发现初始列线图的C-i n d e x为0.873 (见图2A),通过1000次B o o t s t r a p法对模型进行验证,C-i n d e x为0.876(见图2B),且校正曲线显示模型预测值和观察值具有一定的相关性(见图3),说明该模型对预测高血压脑出血发生术后再次出血的概率与实际发生概率具有较高的一致性㊂图2 R O C曲线(A为初始列线图模型;B为1000次B o o t s t r a p内部验证)㊃89㊃C H I N E S EE V I D E N C E-B A S E D N U R S I N GJ a n u a r y,2024V o l.10N o.1图3 H I C H病人术后再次出血的校正曲线验证3讨论目前,外科手术干预已经成为H I C H病人的主要治疗方式,手术目的是通过清除颅内血肿,降低颅内压,以减轻血肿对出血周围脑组织的压迫,达到改善脑缺血缺氧㊁减少神经功能损伤㊁降低病人死亡率和致残率的目的[9]㊂随着现代神经外科诊疗技术的不断进步,H I C H的手术治疗指征逐渐放宽,特别在一些高龄病人中,手术治疗已经普遍被接受[10]㊂但手术治疗方式仅仅是清除了血肿,病人长期高血压形成的脑小动脉硬化的病理基础尚未解除,血管弹性下降,术后在多种因素作用下仍有再次出血的风险,可对H I C H术后病人的预后造成严重影响㊂现阶段关于H I C H病人术后再次出血的危险因素研究较多,但不同研究间的结果差异较大,主要原因可能是各研究间对于危险因素的定义和选择有关,且大部分危险因素间存在一定相关性,无法对病人再次出血风险进行准确预测,临床操作性欠佳㊂除此之外,仅考虑某个因素与H I C H病人术后再次出血的关系难以得出有意义的结论,临床需要结合多个危险因素对再出血风险进行综合判断㊂本研究首先对病人临床资料进行单因素和二元L o g i s t i c回归分析,筛选H I C H病人术后再次出血的独立危险因素,结果发现病人术后24h收缩压波动幅度ȡ50m m H g㊁术后24h 舒张压波动幅度ȡ20mmH g㊁术前凝血功能异常㊁发病至手术时间<6h及术前血肿量ȡ60m L是H I C H 病人术后再次出血的独立危险因素(P<0.05),剔除年龄㊁糖尿病及高血压病程等混杂因素对最终模型的影响㊂然后在上述5个变量基础上构建了H I C H病人术后再次出血的函数关系,通过对每个变量进行赋值,得到各变量评分,相加计算总分,最后通过总分与结局事件发生概率之间的函数转换关系,计算再次出血的发生概率㊂相较于复杂的计算公式,列线图具有快速㊁直观㊁精确的优势,有利于临床护理人员根据该列线图模型对病人进行预测,进而采取个体化的护理干预措施㊂研究证实,病人术后血压水平过高与颅内再次出血存在密切关系[11]㊂丁伟[12]研究发现,H I C H病人术后收缩压高于180mmH g是发生再次出血的独立危险因素㊂本研究单因素分析中没有观察到再次出血组和未再次出血组病人血压存在统计学差异,可能与本研究选择的病人血压值为术后24h动态血压监测的平均值而非最高值有关㊂本研究发现,病人术后24h 收缩压和舒张压波动幅度过大是导致病人再次出血的独立危险因素㊂研究表明,病人术后血压波动过大是引起再次出血的重要诱因[13],24h内血压波动> 60mmH g即可造成靶器官损害[14]㊂临床研究也证实,在控制血压的前提下,血压波动幅度在预测病人预后方面价值可能更大[15],但目前对血压波动幅度引起不良预后的界值尚无统一的认识㊂凝血功能异常引起H I C H病人术后再次出血已经得到广泛认可[16]㊂本研究发现,凝血功能异常是病人术后再次出血的独立危险因素,提示对于术前凝血功能障碍病人应及时给予纠正,术后应及时复查,以减少出血风险㊂H I C H病人手术时机一直是近几年研究的热点㊂廖光查等[17]研究发现,超早期(发病<6h) H I C H病人术后再次出血的发生率明显高于早期(6~ 24h)和晚期(>24h)病人,提示超早期手术是引发术后再次出血的独立危险因素,但对于脑出血病人而言,早期手术有助于尽快解除血肿对周围脑组织的压迫,有利于病人预后[18]㊂因此,临床医护人员应充分了解病人病情,评估其风险获益,选择恰当的手术时机㊂此外,本研究发现,术前颅内血肿量较大的病人术后发生再次出血的风险更高,可能与血肿清除后对颅内压变化梯度影响所致,血肿清除后颅内压迅速下降,原有血肿对周围血管的压迫止血作用消失,骤降的颅内压可导致脑组织与脑膜之间形成广泛的撕裂,引起颅内血管破裂而导致出血[19-20]㊂4小结综上所述,病人术后24h收缩压波动幅度ȡ50mmH g㊁术后24h舒张压波动幅度ȡ20m m H g㊁术前凝血功能异常㊁发病至手术时间<6h及术前血肿量ȡ60m L与H I C H病人术后再次出血存在密切关系,基㊃99㊃循证护理2024年1月第10卷第1期(总第117期)于以上风险因素建立的列线图模型具有较高的诊断效能,但本研究为单中心研究,病人数量有限,研究结论仍需多中心㊁大样本研究进一步证实㊂参考文献:[1]唐志清,梁新强.高血压脑出血发病机制及外科治疗研究进展[J].蛇志,2020,32(3):369-371.[2]刘卫东.高血压性脑出血的诊治进展[J].上海医学,2017,40(11):646-649.[3]官念,吴碧华,刘黎明,等.脑出血病因及相关机制的研究进展[J].中华老年心脑血管病杂志,2016,18(6):670-672.[4]李凯,马冲,赵建平,等.高血压脑出血术后再出血危险因素的分析[J].中国急救医学,2018,38(S2):22.[5]邓明,邸方,肖小华,等.高血压脑出血术后再出血的危险因素探讨[J].安徽医药,2018,22(3):437-439.[6]奚新明,田晓金,谭支强,等.高血压脑出血术后再出血患者的危险因素及预后分析[J].中国医药导刊,2017,19(3):245-246.[7] G O D O Y D A,N'UÑE Z-P A T IÑO R A,Z O R R I L L A-V A C A A,e t a l.I n t r a c r a n i a lh y p e r t e n s i o na f t e rs p o n t a n e o u si n t r a c e r e b r a lh e m o r r h a g e:as y s t e m a t i c r e v i e wa n d M e t a-a n a l y s i so f p r e v a l e n c ea n d m o r t a l i t y r a t e[J].N e u r o c r i t i c a l C a r e,2019,31(1):176-187.[8]中华医学会神经外科学分会,中国医师协会急诊医师分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组,等.高血压性脑出血中国多学科诊治指南[J].中华神经外科杂志,2020,36(8):757-770. 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脑出血的诊断与治疗
常见临床类型及特点：
（一）基底节区出血
基底节区(壳核、丘脑)出血常累及内囊 后肢，传统称“内囊出血”。
壳核出血＝内囊外侧型出血； 丘脑出血＝内囊内侧型出血。 以内囊损害的 “三偏体征”为突出表现. 三偏征：病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失 （偏麻）和同向偏盲。
壳核出血（60%）常侵入内囊和破人侧脑 室，使血液充满脑室系统和蛛网膜下腔；
丘脑出血（10%）常破人第三脑室或侧脑 室，向外可损伤内囊；
脑叶、脑干和小脑出血（各10%）则可直接 破入到蛛网膜下腔或第四脑室。
高血压性脑出血的好发动脉为：豆纹动脉 （42％）、脑桥支（16％）、小脑上动脉分支 （12％）、颞顶枕白质穿支（10％）
桥脑的基底部受损：（闭锁综合征）
表现眼球水平运动障碍，双侧面瘫，舌 瘫、构音、吞咽运动障碍、四肢瘫， 病理征阳性。大脑半球和脑干被盖部 网状激活系统无损，意识清楚。可有 高热、大汗、应激性溃疡、心肌缺血 等。
重型：出血＞5ml
①意识障碍重。
②四肢瘫、少数可出现去脑强直。
③眼球浮动，瞳孔针尖样缩小。
甘油果糖250ml-500ml，1-2次 /d。 *20％或25％人血清白蛋白50－100ml静脉滴注，1 －2次/d，可提高胶体渗透压，脱水作用持续时间 较长，又可避免低血压。
急性期治疗
损害，眼位异常，伴对侧或双侧锥 体束征。 * 大量出血→深昏迷、双侧瞳孔散 大，立即死亡。
（5）脑干出血（二）
2.桥脑出血：(基底动脉脑桥支破裂) 占10%，是脑干出血的好发部位。表现突然
头痛、呕吐、眩晕、复视、侧视麻痹、交 叉性瘫痪、四肢瘫痪。 1.轻型 ：出血＜5ml ①意识清。 ②病变位于腹外侧时，表现病灶侧外展神 经麻痹及周围性面瘫，对侧 肢体瘫和偏身 感觉障碍。
小量脑出血患者再出血的护理干预
２１ ８ 第 卷 ２ ０ 年 月 ８第 ４ １ 期
・现 代 护理 ・
小 量脑 出血 患者 再 出血 的护 理 干预
张 丽 平
河 南 大学 附属 南 石 医院神 经 外科 ， 南南 阳 河
４ ３６ ７０ ５
【 摘要】目的 ： 讨护 理 干预 对小 量脑 出血患 者再 出血 的防治 效 果 。 法 ： ８ 探 方 将 ０例 小量 脑 出血 患者 随机分 为 对照 组和
对 风 险较 大 的肝移 植 手术 ， 者难 免有 恐 惧与 顾 虑 ， 此 ， 患 因 应
根 据 不 同 患 者 的 特 点 ， 对 其 心 理 变 化 特 征 ， 予 不 同 的 护 针 给
定 的精 神压 力 。 术后 的效 果 与 自己 的期 望 值 不符造 成 的 ④
心理 反 差 。⑤ 患 者对 术 后 再感 染 和 肿 瘤 复 发产 生 的心 理 压
无 信 心 。② 病 房环 境 陌生 ， 医护 人员 频繁 地 进行 各 种检 查 和
操 作 ， 患者 感 到焦 虑 。③ 术 后 持续 的心 电监 护 、 血压 、 让 测 血
脑出血的诊断与治疗
去骨瓣减压术对颅压非常高的减压较充分 ，但创伤较大，已经较少单独采用；
内窥镜血肿清除术只有少数医院在试行阶 段；
钻孔穿刺碎吸术对脑组织损伤较大已基本 不用；
小骨窗手术止血效果较好，比较适合血肿 靠外的脑出血，对深部的血肿止血往往不 够彻底，对颅压较高者，减压不够充分；
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微创穿刺血肿清除术 适用于各种血肿，但由
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（2）根据出血部位及出血量决定治疗方案：
基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中 等量出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）可根 据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微 创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时 清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去 骨片减压血肿清除术，以挽救生命。
脑积水和正常颅压脑积水等。
应鼻饲。
（5）对症治疗：过度烦躁不安的患者可适量用镇
静药；便秘者可选用缓泻剂。
25
（6）预防感染：加强口腔护理，及时
吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿 时）观察病情：严密注意患者的意识
、瞳孔大小、血压、呼吸等改变， 有条件时应对昏迷患者进行监护。
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如SBP＜180mmHg和DBP＜105mmHg，则推迟降压 治疗
血压过低应升压时应首先考虑扩容 ，必要时应用升压药，
尤其是SBP＜90mmHg时
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3、降低颅内压
必须根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用 脱水剂的种类和剂量。 （1）甘露醇：其渗透压约为血浆的4倍，用药后血 浆渗透压明显增高，使脑组织的水分迅速进入血 液中，经肾脏排出，大约8g甘露醇带出100ml水分 。一般用药后10分钟开始利尿，2～3小时作用达高 峰，维持4～6小时，有反跳现象。可用20％甘露醇 125～250ml快速静脉滴注，6～8小时1次，一般情况 应用5～7天为宜。颅内压增高明显或有脑疝形成 时，可加大剂量，快速静推，使用时间也可延长 。
脑出血治疗指南
脑出血治疗指南一、诊断与评估一旦怀疑患者发生脑出血，应立即进行头部 CT 检查，这是确诊脑出血的首选方法。
通过 CT 可以明确出血的部位、出血量、是否破入脑室等重要信息。
同时，还需要对患者进行全面的评估，包括生命体征（血压、心率、呼吸、体温）、意识状态（格拉斯哥昏迷评分）、神经系统体征（肢体活动、感觉、语言等）、心肺功能、肝肾功能、血糖、血脂等。
这些评估结果对于制定治疗方案和判断预后具有重要意义。
二、一般治疗1、保持呼吸道通畅如果患者出现意识障碍、呕吐等情况，应将头偏向一侧，防止呕吐物误吸导致窒息。
必要时进行气管插管或切开，以维持呼吸功能。
2、控制血压过高的血压会增加脑出血的风险和加重病情，但血压过低又可能导致脑灌注不足。
一般来说，当收缩压＞220mmHg 时，应积极降压治疗；当收缩压在 180 220mmHg 之间时，可谨慎降压。
常用的降压药物包括乌拉地尔、尼卡地平、硝普钠等。
3、降低颅内压颅内压升高是脑出血后的常见并发症，可导致脑疝形成，危及生命。
常用的降低颅内压的方法包括使用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等脱水药物，以及进行手术治疗（如去骨瓣减压术、脑室内引流术等）。
4、维持水电解质平衡密切监测患者的电解质水平，及时纠正紊乱，如低钠血症、低钾血症等。
5、预防感染加强护理，定时翻身、拍背，防止肺部感染、尿路感染等并发症的发生。
三、止血治疗对于存在凝血功能障碍的患者，应给予相应的止血药物治疗，如维生素 K₁、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等。
但对于大多数自发性脑出血患者，止血治疗的效果尚不明确。
四、神经保护治疗虽然目前尚无特效的神经保护药物，但一些药物如依达拉奉、胞磷胆碱等可能具有一定的神经保护作用，可以在医生的指导下使用。
五、手术治疗手术治疗的目的是清除血肿、降低颅内压、挽救生命和改善神经功能。
手术方式主要包括以下几种：1、开颅血肿清除术适用于出血量较大、脑疝形成的患者。
通过开颅手术直接清除血肿，解除脑组织受压。
脑出血的护理_诊断和措施方案
脑出血的护理诊断及措施常见脑出血的护理诊断问题包括：①生活自理缺陷;②肢体活动障碍;③语言沟通障碍;1).说话时用短而清楚的句子,速度比正常缓慢一点.2).鼓励说话,不要强逼,发问时用简单直接的问题,使病人能答“是”或“不是”.3).对于有严重沟通问题者,可以用手势及面部表情表达你的意见,亦可鼓励病人用手势去沟通.4).每次与病人交谈时,要给予足够时间让他思考,组织说话内容.5).用他熟悉的名称及术语跟他交谈.④有发生褥疮的危险;防治褥疮的方法：1、经常变换体位，每2～4小时即帮病人翻身一次;2、保护皮肤，每天早晚二次用温水(或50%酒精)以海绵擦、揉受压处;3、床铺要平整、柔软，不要放零星小物品或食物，更不要放锐利物以免损伤皮肤，及时扫去碎屑，更换湿污的床单，避免皮肤擦伤及潮湿的排泄物的刺激。
保持皮肤干燥。
⑤有误吸的危险;⑥清理呼吸道无效;⑦舒适的改变：头痛;⑧潜在并发症--脑疝;⑨潜在并发症--上消化道出血;⑩便秘;⑾大小便失禁.锻炼方法：*开始时做深呼吸及简单的主动运动,着重偏瘫一侧手脚的伸展运动：肩外展,上肢伸展,下肢弯曲.*运动间隙用枕垫,木架维持肢体功能位,防止上肢屈曲,足下垂等畸形.*可逐步增加坐,立,行走练习,进行正确步态行走,上下楼.注意加强保护,防止跌伤等意外.*上肢活动功能初步恢复后,着重做爬墙,抓放物品,盘核桃等运动,加强自理能力练习：进餐,梳洗,穿脱衣等.*情况进一步好转,可进行写字,编织,园艺等劳动治疗.健康宣教1.患者需要一个安静,舒适的环境,特别是发病2周内,应尽量减少探望,保持平和,稳定的情绪,避免各种不良情绪影响.2.绝对卧床休息2周,头部可轻轻向左右转动,应避免过度搬动或抬高头部,四肢可在床上进行小幅度翻动,每2小时一次,不必过分紧张.大小便须在床上进行,不可自行下床解便,以防再次出血的意外发生.3.有些病员会出现烦躁不安,躁动的症状,对这样的病员我们会采取约束带,床档等保护措施,这样可防止病员自行拔除输液管或胃管,坠床等不必要的意外.可能有些家属于心不忍,我们理解家属的心情.一旦病情稳定,不再烦躁后,我们就会立即撤离对躯体的约束,但床档还需时时加护,特别是有气垫床的病人,严防坠床.希望大家能配合.4.病程中还会出现不同程度的头疼,例如头部胀痛,针刺样痛,剧烈疼痛等,这是最常见的症状.我们会予以合理的治疗.随着病情的好转,头疼会逐渐消失,因此您不必过度紧张,要学会分散注意力.如在治疗过程中,仍觉得痛得很厉害,不能耐受,请及时通知我们,以便医生能采取更有效的治疗方法.5.老年病人,心脑血管老化,脆性程度高,季节变化易诱发疾病.长期卧床易肺部感染,痰多不易咳出,药物祛痰,加强翻身,拍背,使痰液松动咳出,减轻肺部感染.无力咳痰者,采取吸痰措施,望能配合.6.长期卧床,皮肤受压超过2小时,易发生褥疮,应加强翻身.按摩受压处,保持皮肤清洁干燥.肢体放置功能位,防畸形.7.饮食：要营养丰富,低脂,清淡软食,如鸡蛋,豆制品等.进食困难者,可头偏向一侧,喂食速度慢,避免交谈,防呛咳,窒息.8.保持大便通畅,可食用香蕉,蜂蜜,多进水,加强适度翻身,按摩腹部,减少便秘发生.病人数天未解便或排便不畅,可使用缓泄剂,诱导排便.禁忌用力屏气排便,防再次脑出血.9.恢复期据医嘱摇高床头10~15○,后按耐受及适应程度逐渐摇高床头至半卧位,每天30分钟,1~2小时不等.10.高血压是本病常见诱因.服用降压药物要按时定量,不随意增减药量,防血压骤升骤降,加重病情.11.出院后定期门诊随访,监测血压,血脂等,适当体育活动,如散步,太极拳等.偏瘫患者的日常护理一、功能锻炼：这是偏瘫病人家庭护理的重要环节，因为病人长期卧床不能活动，全身器官生理功能减退，如肢体长期不活动，肌肉逐渐萎缩。
(大学资料)脑出血2(1)
docin/sundae_meng
脑出血血肿周围继发损害vs脑水肿
CT/ MRI等影像学资料表明 ,脑出血 (ICH) 后1 h可发生脑水肿 ,2 4h开始明显 ,3～ 5d 脑水肿达高峰 ,此时脑水肿可是血肿大小 的 2～ 4倍？
脑出血后水肿是间质性脑水肿、血管原性 脑水肿和细胞毒性脑水肿的共同结果 ,脑 出血后脑水肿的形成在不同的阶段有不同 的机制。
肿扩大独立相关(P＝
0.025).
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ICH后血肿扩大的影响因素
凝血功能障碍 :
过量饮酒、肝病以及由此引起的凝血系统功 能障碍在高血压性脑出血的发生及血肿扩大 中起一定作用。
但也有人认为 ,脑出血后 血肿周围区域血流改变 的程度和持续时间不足 以引起组织的缺血性损 伤。
docin/sundae_meng
缺血因素如何在临床中证实？
SPECT PET fMR（PW，DW） Xe-CT PCT
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PW-CBV
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脑出血血肿周围继发损害vs脑水肿
红细胞溶解及释放的血红 蛋白在迟发性脑水肿的作 用----红细胞大量溶解与补 体系统的激活有关 ,补体系 统激活后形成膜攻击复合 体从而导致细胞溶解和炎 症反应 ,引起脑水肿
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脑出血血肿周围继发损害vs脑水肿
脑出血后脑水肿的形成可能涉及以下几个 阶段 :
❖ 第一阶段 (开始几小时 )血肿内血浆蛋白的渗 出以及血凝块的回缩作用 ；
❖ 第二阶段 (第 1天 )凝血过程产生的凝血酶的 作用 ；
脑出血的分型、诊断、治疗【总结篇】
脑出血的分型、诊断、治疗【总结篇】脑出血（ICH）是一种常见而又难治的疾病。
根据2018年“脑卒中高危人群筛查和干预项目”数据推算，我国40岁及以上人群脑卒中现患人数达1242万，其中脑出血占脑卒中患者的25％～55％。
脑卒中患者中，脑出血患者的致残、致死率高于脑梗死患者，脑出血患者1个月死亡率高达35%～52%，6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。
规范脑出血的诊断和治疗标准，有利于降低其死亡率和残疾率。
一、脑出血的分型1.按出血部位分型根据脑出血的部位，可分为以下几种类型：①基底核区出血；②丘脑出血；③脑叶出血；④脑干出血；⑤小脑出血；⑥脑室出血。
其中丘脑出血常合并侧脑室出血，小脑出血可合并四脑室出血，严重者可铸形。
2.按病因分型脑出血的危险因素及病因以高血压、脑淀粉样血管病（CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。
目前国内外尚无统一的脑出血病因分型标准，主要有按血压分型（高血压性脑出血和非高血压性脑出血）、SMASH-U分型、按血管病变和发病机制分型、按病因分型（原发性脑出血和继发性脑出血）等多种分型。
其中以原发性脑出血和继发性脑出血分型较为公认。
（1）原发性脑出血：主要是高血压脑出血，少数为脑淀粉样血管病及不明原因的脑出血。
根据现有文献资料分析，我国原发性脑出血合并高血压者高达70％～80％。
原发性脑出血约占所有脑出血的80％～85%。
（2）继发性脑出血：一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血栓形成等引起，占脑出血的15%～20%。
二、脑出血的诊断1.总体诊断标准①急性起病。
②局灶神经功能缺损症状（少数为全面神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍。
③头颅CT或MRI显示出血灶。
④排除非血管性脑部病因。
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漩涡征与点征：漩涡征（Swirl sign）与点征（Spot sign）为活动性出血的警示
征象，为年轻或老年患者脑实质内血肿扩大、预后差的预测因子，值得临床医师警惕
头 CT 提示脑实质内血肿。 A）冠状头 CT 平扫显示 血肿内存在高密度区 （即漩涡征，星号所 示）；B）CT 血管成像显 示出高密度点征（箭头 所指）。图中还显示血 肿占位效应，中线移位， 破入脑室
漩涡征与点征的本质
• 冠状位 CT 平扫脑实质出血的低密度区内出现高密度影，符合旋 涡征，提示活动性出血。
• CT 血管成像显示出点征，提示该处为出血位置，存在造影剂外漏。
原发性脑出血血肿扩大预测评分量表： JAMA Neurology 2014（2） 158-164
项目 华法林 有 无 发病到首诊ct时间 2 0 分值 项目 30-60ml 大于60ml CTA造影剂外渗/点样征 无 0 分值 1 2
高龄
• Vermeer等发现只有年龄≥ 65岁是脑出血复发的唯一预测因素。 Vermeer SE,Algra A,Franke CL,et al. Long-term prognosis after recovery from primary intracerebral hemorrhage [J]. Neurology, 2002, 59: 205-209. 而Neau等却认为年龄较轻和脑叶出血为复发危险因素。Bae HG,Jeong DS,Doh JW,et al. Recurrence of bleeding in patientswith hypertensive intracerebral hemorrhage[J]. Cerebrovasc Dis,1999,9:102-108.
小于等于6小0 0
有
未作 总分
3
1 0-9
量表分析
• 血肿扩大为增加6ml或增加33%；如未做CTA，评分为1分 • 早期到院，血肿体积大，CTA出现造影剂外渗，服用华法林者，血肿扩大风险大。 • 总共9分，4-9分的患者较0-3分的患者相比 ，血肿扩大的风险显著增加。 • 可更加准确的筛选潜在的降压及止血治疗最佳的人群，增进未来临床药物实验治疗的有效 性。 • 评分较低的人群可进行分流入普通病房进行常规治疗。评分高的入住重症监护室密切监护 及积极治疗。
急性脑出血降压治疗（ATACH）研究
• 这项前瞻性、Ⅰ期、剂量递增试验将6 h内出现症状且收缩压≥170 mm Hg 的脑出血患者分为3组：即目标血压170~200 mm Hg， 140~170 mmHg和110~140 mm Hg。共60例患者入组试验，并被平 均分入上述3组中。治疗失败在第3组（目标血压最低组）中更常 见。尽管第3组治疗失败的患者数量可能会使整体数据有点混乱， 但在神经功能恶化和72 h不良事件方面，3组患者都未超出事先规 定的安全范围[39]。尽管如此，然而ATACH试验，特别是与 INTERACT试验相结合，其为积极降压可以很好地被耐受并且可能 对急性ICH患者有益的假说提供了进一步支持。
高血压
• 与脑出血的关系，同急性期的处理。 • 亚洲的报道则强调血压控制不良对复发的影响,尤其是舒张压的影响。吴 智平等发现复发患者中高血压病的比例明显高于同期入院的首发脑出血 患者,高血压病程也长于后者,而且都没有正规降压治疗,提示高血压对脑出 血复发有促进作用。多变量分析进一步证明了这一点,分析结果表明高血 压病程和首次发病年龄与脑出血复发有关联,前者为正相关,后者为负相关, 即高血压病程越长、首次发病年龄越小就越容易复发。这一结果提示对 高血压患者应尽早而有效的进行降压治疗,对降低脑出血危险性和防止脑 出血复发都有重要意义。 J Apoplexy and Nervous Diseases,June 2004,Vol 21,No. 3
脑出血的血肿扩大判断与 再出血的防治
概论
• 脑出血（ICH）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，发病 率约 10-30/10 万人，占全部脑卒中的 20%～30%。 • 首次脑出血年复发率2.1%-3.7%；显著高于脑梗死 • 脑出血后脑缺血发生风险为6.96%;
• 脑出血中出血再发33%,脑出血中缺血再发约63%.
• 血压升高对ICH患者转归的不良影响可能与高血压致血肿扩大及加剧血肿周围脑组织水肿有关。血肿 扩大一般发生于ICH后的最初数小时，与早期神经功能恶化（early neurological deterioration, END）， 死亡率增加及功能转归恶化有关。 • 低血压对ICH转归的影响尚未明确。Ohwaki等[35]发现，END容易在收缩压高或者低的极端情况下出现， 特别是收缩压低于120 mm Hg时。研究还发现，收缩压介于115~130 mm Hg之间时，END出现的几率最 小。
• 小样本观察性研究证明，脑出血早期血压降低会减少血肿扩大的 可能性。这些研究和其他试验为第一项大样本、随机ICH发生6 h 内强化降压试验提供了依据。 • 急性脑出血强化降压试验（INTERACT）随机将患者分成两组：一 组强化降压（目标收缩压<140 mm Hg），另一组按照指南进行处 理（目标收缩压<180 mm Hg）。强化降压组血肿扩大的相对风险 降低了36% (95% CI 0~59%, P=0.05)，这为血压降低会延缓血肿扩 大的假说提供了依据。 • INTERACTⅡ期试验正在进行中，将进一步验证上述结果，并确定 血压降至140 mm Hg以下对ICH患者功能转归的影响
高龄
• 目前对于年龄尚无特别处理 • 重点在于血压的调控。
• 年龄较大则脑叶出血的机会增加
• 脑叶出血者，脑淀粉样变性多见,预防方法前有介绍。
抗凝剂与脑出血
• 凝血功能异常往往增加高血压患者脑出血的发生率。社会老龄化程度加 深 使动脉狭窄行支架植入术患者增加, 术后需常规口服抗凝及抗栓剂, 临床常用 抗凝药物为华法林, 抗血栓药物多为氯吡格 雷及阿司匹林, 此类药物的应用 有效地减少了缺血性疾病的发生, 但长期应用后部分患者出现较为严重的并 发症如脑出血, 文献报道亦如此, 国外有关于口服阿司匹林致脑出血风险增加 的报道。 • 。一项临床试验结果显示, 口服抗血栓药物引发颅内 出血 ( anti throm bolic therapy related intracerebralhem orrhage , ATTICH )年发生率为 9% ~ 13% , 比其 他类型的 ICH 发生率增加 67~ 110倍, 且死亡率 > 50% 。
抗凝剂相关脑出血的特点
• 1.从发病到首次CT:OAC-ICH所需时间一般较长。 • 2.为小动脉病变所致，导致易出血倾向。 • 3.老年患者一般无症状。 • 4.无症状患者在10-24小时逐渐增大。 • 5.形状不规则。 • 6.发生部位与自发性脑出血类似。 • 7.死亡率高，预后不佳。 • 8.INR波动大。
其他特征性影像变化对血肿扩大的提示
• 混合征：blend sign
黑洞征：black hole sign
脑室出血与血肿扩大
血压与早期血肿扩大的关系
• 理论上，对于每一例患者，人为的调整血压或不作处理都存在危 险。 • 对于脑出血患者，急性脑出血降压治疗试验（ATACH）和急性脑 出血强化降压试验（INTERACT）均证明，收缩压降至140 mm Hg 可以被很好地耐受，而且与血肿扩大减慢相关。
哪些不是脑出血的复发危险因素
• PA SSER O 等的多元回归分析结果表明：
性别、高脂血症、吸烟、饮酒、糖尿病、既往冠状动脉疾病或异 常或缺血性脑卒中均不能作为再出血的预测因素。PA SSER O S, BU R G
A LA SSI L, A U FR EA P, et al. R ecurrence of bleeding in patients with prim ary intracerebralhem orrhage[J].Stroke,1995,26(1):189-192.
脑微出血的处理
• soo等对中国香港908名缺血性卒中患者平均26个的随访观察，高 龄/基线时存在微出血。可显著增加脑出血的风险；有5个以上的 微出血病灶的缺血性脑卒中患者接受抗栓治疗，发生脑出血的风 险高于接受抗栓治疗的获益。对长期抗栓的风险，可定期复查头 颅SWI，增加微出血的检出率。 • 正是因为高血压市微出血最重要的危险因素，控制血压对预防微 出血级延缓进展极为重要。
淀粉样变性脑出血的预防
• 脑血管淀粉样变性及其所致的颅内出血，目前并没有特异性的治 疗手段。 • 有研究表明，在超急性期控制血压可以显著抑制血肿的扩大；手 术清除血肿被认为是一种相对安全的治疗手段，尤其是在75岁以 下无脑室扩张的患者中，神经外科手术可以显著改善患者的预后。 • 一些神经保护药物和铁离子螯合剂等药物对脑血管淀粉样变性的 作用尚处于初级研究阶段。（中国临床神经科学 2012 年第20卷 第4期）
高血压与脑损伤
• 未控制好的高血压可： 促进血肿流体静力学
扩大血肿周围水肿及再出血
造成ICH患者转归不良。
血压与再出血的关系
• 急性ICH期血压升高非常常见，一项大样本研究证明，75%的ICH患者的收缩压高于140 mm Hg[9]。
• ICH后血压升高与转归恶化有关[。Fogelholm等发现，第1天的平均动脉压（MAP）可预测28天生存率； Zhang等[发现，收缩压升高超过140 mm Hg与死亡及残疾风险增加有关。
• 在单个脑叶出血的情况下，MRI显示的陈旧性点状出血可能会给诊断提供 线索。对接受手术治疗的患者，病理学检查可以为脑血管淀粉样变性的 确诊提供证据。从病理学角度出发，脑血管淀粉样变性可以分为两型， Ⅰ型的主要病理改变是皮质微血管内Aβ的异常蓄积；Ⅱ型的Aβ主要沉积 于脑膜血管及皮质动脉、小动脉，偶尔会累及静脉。 严重时，微血管内 Aβ的沉积会导致微血管阻塞。ApoE34 基因主要与Ⅰ型相关，而ApoE 32 基因主要与Ⅱ型相关。