安全管理体系构建基础

案例二：广州海珠城“7.21”基坑坍塌事故
c.汕头建安：无证施工 施工单位汕头市建安实业（集团）有限公司无视《中华人民共和国建 筑法》第七条和《建筑工程施工许可管理办法》（建设部令第91条）第三 条的禁止性规定，在建设单位未依法取得建筑工程施工许可证的情况下违 法施工；不认真履行《建设工程安全生产管理条例》第二十六条的安全责 任，没有对主体结构施工涉及的基坑因长期施工已经存在支护失效的安全 问题，组织专家进行论证和审查，并采取有效措施确保安全施工，对重大 安全事故的发生负有一定的管理责任。 (3)设计单位、第三方监测单位、监理单位、相关部门的原因、责任不 在这里复述。 (4）相关行政部门：监管不力 有关行政部门履行职责不严格，监管不力，未能有效制止违法建设行 为。
案例二：广州海珠城“7.21”基坑坍塌事故
2.直接原因 (1)施工与设计不符：施工与设计不符，基坑施工时间过长，支护受损 失效。该基坑原设计深度只有－17米，2004年7月设计深度变更为－19．6 米，而实际基坑局部开挖深度为－20．3米，超深3．3米，造成原支护桩 （深度－20米）变为吊脚桩；同时该基坑施工时间长达2年7个月，基坑暴 露时间大大超过临时支护期限为1年的规定，致使开挖地层软化渗透水、钢 构件锈蚀和锚杆（索）锚固力降低，致使基坑支护严重失效，构成重大事 故隐患。 (2)基坑坡顶严重超载 ：7月17日至事发当天，土方运输队在南侧坑顶 进行土方运输施工，在基坑坡顶边放置有自重达23吨吊装汽车1台，自重17 吨的履带反产车1台和满载后重达25吨的自卸车，致使基坑南边支护平衡打 破，坡顶出现开裂。
安全管理体系构建基础
安全生产协会
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目录
Contents 1 2
案例分析 安全管理及基本原则
3 安全生产法律法规相关规定
4
危险源辨识与风险评估
5
事故隐患排查治理
6
事故应急管理
广州“7·21”海珠城广场基坑坍塌事故 海珠城“7.21”基坑坍塌事故
一、事故简介
2005年7月21日上午9：00左右，海员宾馆（距离基 坑南侧东部20m）反映靠基坑侧的墙脚一个晚上裂缝加 宽了约2cm。
(4)基坑变形监测资料未引起重视。根据基坑变形检测资料显示，自 2005年以来基坑南边出现过变形量明显增大、坑顶裂缝宽度显著增大和裂 缝长度明显增长的现象，说明基坑南侧在坍塌前已有明显征兆。监测方虽 提供了基坑水平位移监测数据但未做分析提示，业主方对基坑水平位移监 测数据未予以重视，没有及时对基坑做有效加固处理。当存在不利的外荷 载作用时，就引发了失稳坍塌事故。
生命的失去
健康的损害
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
事
财产的损失
故
的
自由的限制
发 生
发展的中断
……
目录
Contents 1 2
案例分析 安全管理及基本原则
3 安全生产法律法规相关规定
4
危险源辨识与风险评估
5
事故隐患排查治理
6
事故应急管理
系统原理
安 全
预防原理
生
产
人本原理
管
理 原
强制原理
理
……
海因里希法则
海因里希法则（Heinrich's Law）又 称“海因里希安全法则”、“海因里希 事故法则”或“海因法则”，是美国著 名安全工程师海因里希（Herbert William Heinrich）提出的300∶29∶1法 则。
作为该项目的建设单位，在未申请取得施工许可证之前，提前要求 开始施工；
在向住建部门办理报建或报监手续时，未提供危险性较大分部分项 工程清单；
对于监理单位派出进场的监理人员不符合合同要求的问题把关不严， 在要求监理单位更换总监理工程师后未对新担任总监理工程师人员资格 进行审查，
同时，对监理单位和总承包单位现场监督不力问题未进行有效督促 整改，2017年3月21日，监理单位在例会上提出了钢结构高处作业关于 安全兜底网、安全带、现场监督的问题，建设单位参会但未采取有效措 施督促监理单位和总承包单位落实高处作业的防护措施；
案例二：广州海珠城“7.21”基坑坍塌事故
二、原因分析
1.主要原因。 “7·21”重大安全事故发生的主要原 因是建设单位、施工单位等建设责任主体 无视国家法令，故意逃避行政监管，长期 违法建设，严重忽视安全生产而造成的。 同时政府有关单位和部门履行职责不 严格，监管不得力，未能有效制止违法建 设行为。
10：30分左右，宾馆靠基坑侧墙角30多米范围出现 一条1.8cm的新裂缝，宾馆里墙体裂缝增大。基坑南边 人工挖孔及喷锚面交界处，1条人工挖孔挡土桩，桩身 出现竖向裂缝。
中午12：00左右，甲方质安员、施工单位负责人在 南侧基坑底听到“叭”“叭”的声音（锚索夹片破坏的 声音），初始约1分钟2-3次，5分钟之后，声音越来越 密，随后发生基坑倒塌事故。本次事故最终造成3人死 亡、8人受伤。
案例二：广州海珠城“7.21”基坑坍塌事故
(3)地质条件复杂：根据地质勘察资料显示，在基坑开挖深度内的岩层 中存在强风化软弱夹层，而且基坑南侧岩层向基坑内倾斜，软弱强风化夹 层中有渗水流泥现象，客观上存在不利的地质结构面，施工期间发现上述 情况后，虽然设计方对基坑南侧做了加固设计方案，施工方也进行了加固 施工，但对基坑南侧中段，设计方和施工方均未能及时有效地调整设计方 案和施工方案，错过了排除险情的时机。
广州市环保投资集团有限公司： 项目建设上级单位，未严格落实安全生产责任制，对下
属单位（即该项目的建设单位）未取得施工许可证提前施工， 报建或报监时未提供危险性较大的分部分项工程清单等违法 行为失察；
对下属单位安全生产监督检查以及执行安全生产法律法 规督促不到位，对下属单位的违法行为负有管理责任。
广州环投从化环保能源有限公司：
这个法则意为：当一个企业有300起 隐患或违章，非常可能要发生29起轻伤 或故障，另外还有一起重伤、死亡事故。
责成市建委、海珠区人民政府向市人民政府作出书面检查。 对事故的发生、防范负有行政责任的14位执法监督人员进行处理，其中 降级处分2人，记大过处分3人，记过处分1人，行政警告处分3人，责令作出 深刻检讨4人，调离工作岗位1人。
案例二：广州海珠城“7.21”基坑坍塌事故
四、事故教训
对事故前兆“没有引起应有的重 视”，是一条听腻了的教训总结。 最让人不解的是，安全生产讲起来 重要得很，行动起来完全是另外一 回事；没出事的时候什么制度都是 健全的，出事之后原来各种问题早 就存在。走不出这个怪圈，别指望 杜绝安全事故。
对事故发生负有重要责任。
对有关责任人员和单位的处理意见
（一）事故相关单位（35人） 司法机关追究刑事责任人员（17人）给予党纪政纪处分人员（12人）由企业 根据企业管理规定处理人员（3人）作出书面检查人员（3人） 刑责： 建设单位（环投从化公司）：总经理 施工单位上级（市政集团）：总经理、总经理助理、部门经理 监理（市政监理）：总监、安全专监、 总承包：执行经理、安全员 专业分包（电白集团）：副总 施工班组：实际承包人、承包方负责任人、总工、副总工、班组长、现场管 理人员、后勤保障人员、技术人员、行政负责人
事故直接原因： 用于安装垃圾储坑屋面防腐板的操作平台存在整体稳
定性差的结构缺陷； 用于组成操作平台的简易桁架存在明显构造缺陷； 事发操作平台上的荷载较大且载荷分布不均匀； 在雨天环境、人员站位相对集中的情况下简易桁架发
生了平面外屈曲失稳，位于45.5m高处的操作平台坍塌； 而平台上人员要么未佩戴安全带，要么未正确使用安
案例二：广州海珠城“7.21”基坑坍塌事故
b.宏泰公司：非法承揽工程 施工单位广州市宏泰散体物料运输有限公司作为土石方挖 运施工单位，在本单位未取得建筑业土石方挖运工程专业承包 企业资质、安全生产许可证的情况下非法承揽工程，并安排联 营方汤建光违法土石方，而且对联营方汤建光私自承揽基坑超 挖工程的行为没有进行有效的管理。其联营方汤建光土石方运 输队盲目按照南谊公司指令往下深挖基坑至－20．3米，致使 原支护桩变成吊脚桩，同时汤建光安排大型施工机械在南侧坑 顶进行土方运输作业，大大增加了基坑坡顶负荷超载。
案例二：广州海珠城“7.21”基坑坍塌事故 三、处理结果
对上述7个单位的共计20位责任人员进行了处理，其中对情节严重的包 括南谊公司的4名主要负责人在内的7位责任人进行了依法逮捕，另外，有1 人被撤职，3人吊销执业资格证书，5人被行政监管部门给予罚款。
对广州市南谊房地产开发有限公司法人代表梁汉德、董事兼经理邵毅珊、 项目经理郭丽娅、工程部经理宋烈准等4名主要负责人，广州市宏泰散体物 料运输有限公司联营方即基坑超挖施工主要负责人汤建光，广东省建筑工程 机械施工有限公司项目副经理吴健喜，广东海外建设监理有限公司项目总监 丁明峰依法执行逮捕。另有1人被撤职，3人吊销执业资格证书，5人被行政 主管部门给予罚款。
全带，人员连同物料发生高处坠落导致伤亡事故。
主要暴露出的问题： （一）相关有资质企业允许不具备资质个人使用或租借本 企业资质承揽工程，主体责任严重缺失。 （二）现场施工安全、技术管理极其混乱。 （三）监理单位和建设单位履行职责不力，隐患排查整改 落实严重不到位。 （四）监管制度不到位，基层监督员监管工作流于形式。
广州从化3·25作业平台坍塌事故
事故简介： 2017年3月25日，广州市从化区在建的广州
市第七资源热力电厂项目房屋面防腐板安装操作
平台发生高处坍塌坠落事故，造成平台上作业人 员9人死亡、2人受伤。 事故性质：
经调查认定，广州市从化区广州市第七资源热
力电厂项目“3 .25”较大坍塌事故是一起生产安 全责任事故。
案例二：广州海珠城“7.21”基坑坍塌事故
3.间接原因 (1)建设单位(广州市南谊房地产开发有限公司) 。 建设单位广州市南谊房地产开发有限公司无视《中华人民共和国建筑 法》第七条和《建设工程质量管理条例》第七条、第十一条、第十二条、 第十三条的规定，未领取施工许可证擅自通知施工单位施工，未经招标擅 自将基坑开挖支护工程直接发包给省机施；未将施工图设计文件组织专家 审查而擅自使用，未及时委托工程监理单位进行监理，未及时在开工前办 理工程质量监督手续；违法将基坑挖运土石方工程发包给没有相应资质等 级的宏泰运输；故意逃避政府有关职能部门的监督，经多次责令停工后仍 继续违法施工；对有关单位报告的基坑变形安全隐患未给予足够的重视， 错过了加固排险的时机，对重大安全事故的发生负有主要责任。
案例二：广州海珠城“7.21”基坑坍塌事故
三、处理结果
对广州市南谊房地产开发有限公司给予责令限期改正和罚款157．7万元； 对广州市宏泰散体物料运输有限公司予以取缔，没收违法所得和罚款 53．68万元； 对广东省建筑工程机械施工有限公司给予责令停业整顿，罚款3万元和建 议上级建设行政主管部门暂扣安全生产许可证； 对广东海外建设监理有限公司给予责令限期改正和罚款9万元； 对汕头市建安实业（集团）有限公司给予责令改正、停业整顿和罚款3万 元； 对广州市承总设计院、广州市设计院给予责令改正和罚款30万元。
（二）从化区相关监管部门和单位（8人） 从化区质量安全监督部门（司法机关追究刑事责任人员5人）： 质安站站长、副站长、监督员、市政工程建设管理中心副主任。 从化区住建部门（给予党纪政纪处分3人） （三）地方党委、政府（3人） 给予党纪政纪处分人员（1人）进行诫勉谈话人员（1人）作出 书面检查人员（1人）。 （四）建议给予行政处罚的单位（5家单位）。 （五）建议给予行政处罚的个人（6人）
案例二：广州海珠城“7.21”基坑坍塌事故
(2)施工单位。 a.机施公司：无证施工 施工单位广东省建筑工程机械施工有限公司无视《中华人民共和国建 设法》第七条和《建筑工程施工许可管理办法》（建设部令第91条）第三 条的禁止性规定，在建设单位未依法取得建筑工程施工许可证的情况下长 期违法施工，无视政府有关职能部门的监管，经多次责令停工后仍继续违 法施工；不认真落实《建设工程安全生产管理条例》第二十六条的安全责 任，没有根据基坑因长期施工已经存在的基坑支护失效的安全问题，进行 有效的安全验算，并采取有效措施确保安全施工；在发现基坑变形存在重 大安全隐患后，虽然多次向南谊公司报告，但未能采取有效措施予以消除， 对重大安全事故的发生负有重要责任。