肝脏占位性病变影像诊断思路6

肝
转
移
瘤
CT平扫、增强（多发钙化，富血供） 结肠癌腺肝转移
54
肝
转
移
瘤
原发灶、增强（钙化结节） 软骨肉瘤肝转移
55
肝脏上皮样血管内皮瘤
• 肝脏上皮样血管内皮瘤是一种罕见的肝脏血管肿瘤，发病率最高中年， 以女性居多，病因不明。大多数肿瘤无症状
• 好发于软组织及多器官的低度恶性肿瘤，恶性程度及分化介于血管瘤和 血管肉瘤之间
商品名 莫迪司 普美显
化学名 钆贝葡胺 钆塞酸二钠
英文简写 Gd-BOPTA Gd-EOB-DTPA
驰豫率 低 高
剂量 0.1mmol/kg 0.025mmol/kg
肝胆期 40-120分钟 10-20分钟
26
肝细胞癌——肝细胞特异性对比剂
平扫
T1WI示低信号，T2WI示高信号 DWI SI随b值增高而增高
19
肝癌—微血管侵犯
MVIBaidu NhomakorabeaADC值小于无MVI，可能与微血管侵犯造成血流灌注变化有关
20
肝癌—微血管侵犯
肿瘤氟代脱氧葡萄糖高摄取能够有效预测MVI 18F-FDG PET显示当存在微血管侵犯时，SUV高于11C-PET
21
肝癌—微血管侵犯
A 增强T1WI动脉期（病灶周围不均匀强化血管）；B 扩散峰度图（高信号） C 弥散图（低信号）；D ADC图（低信号，平均值0.647×10−3mm2/s）
肝硬化背景下结节的鉴别
平扫 T1WI
等/稍高
平扫 T2WI
低
高
等/低
等
周边 DN
高
中央 HCC
低
等/低
等/低 低
稍高 稍高
动脉期 门脉期 肝胆期 强化方式
诊断
无强化 无强化
无/轻度 强化
等
中度强化 等/低
等 等 等/低
与肝实质相 仿
快进，不退
快进，退或 不退
RN LGDN HGDN
中度强化 等/低 明显强化 减低
普美显Gd-EOB-DTPA
28
小肝癌—肝细胞特异性对比剂
AB CD
高分化HCC
莫迪司Gd-BOPTA
A T2WI抑脂（稍高信号，d＜2cm）；B 动脉期（明显强化）
C 门脉期（迅速廓清）；D 肝胆特异期（低信号）
29
有利于早期肝癌及癌前结节的识别及鉴别 普美显Gd-EOB-DTPA
小肝癌
16
肝癌—微血管侵犯
预测MVI的双特征算法基于两个特征的成像识别（TTPVI）： 动脉期评估内部动脉，门静脉或平衡期CT或MR评估低密度环 （晕征）
17
肝癌——微血管侵犯（Microvascular invasion，MVI）
• 影像学特征组成放射组学标志，预测HCC的MVI发 生、肿瘤复发及整体预后
58
肝脏血管内皮瘤
平扫、动脉期、门脉期、肝胆特异期（莫迪司） 需要与肝腺瘤鉴别
59
肝脏血管肉瘤
• CT和MRI特点 • 肿块边界模糊，密度不均匀，容易出血，少数伴有继发性钙化， 增强扫描显示典型的向心非均匀性增强 • 高度恶性血管肉瘤可能无增强
• 特殊情况： • 小而均匀强化（需与血管瘤鉴别） • 增强不均且早期快速增强，边界清（需与肝细胞癌鉴别）
• 全身可发生，大多为肝脏。肝外常见累计肺、腹膜、淋巴结、骨组织 • 诊断金标准：透明基质的背景上皮样肿瘤细胞的存在。CD31、CD34、
因子VIII和Podoplanin免疫组化阳性(D2-40)确认
恶性肝脏上皮样血管内皮瘤
56
肝脏上皮样血管内皮瘤
影像分型
孤立结节型 多发结节型
可早期于肝包膜下结节样生 长，逐渐融合成弥散型
42
肝胆管细胞癌
T2WI（周围较中央稍高信号）；动脉期（周边环形强化伴中央分隔 样强化）；延迟期（靶样强化，对比剂向心性填充）
“靶征”或“靶样强化”有助于和HCC鉴别
43
混合型肝细胞-胆管细胞癌（cHCC-CC）
动脉晚期（边缘强化明显）；门脉期、延迟期（中央延迟强化，外周强化廓清， 伴假包膜征）；肝胆期（中央强化，外周低信号，形成靶征）
也可呈“血管瘤样”增强表现
47
肝脏转移瘤
快进快出
48
肝脏转移瘤
牛眼征
49
肝转移瘤
卵巢癌肝转移
结肠癌肝转移
结肠癌肝转移
鼻咽癌肝转移
鼻咽癌肝转移
乳腺癌肝转移
50
肝转移瘤
a、b：T2WI（高信号及部分中央低信号，微囊）c、d：动脉期 （轻度周边强化，门脉期中心少许强化）结直肠癌肝转移
23
肝癌—微血管侵犯
肝细胞特异性对比剂 注意：肝动脉期瘤周强化（可能提示MVI肝动脉－门静脉分流）
24
肝癌—微血管侵犯
肝特异性对比剂 注意：肝胆特异期瘤周低信号
25
肝细胞癌——肝细胞特异性对比剂
常用的肝细胞特异性对比剂 莫迪司：肝脏低特异性对比剂，肝细胞摄取率3-5%，对 比剂团注后40-120分钟才能得到肝细胞特异期图像（肝 功能正常者一般推荐90分钟） 普美显：肝脏高特异性对比剂，肝细胞摄取率高达50%， 团注后10-20分钟就可得肝细胞特异期图像，检查时间短， 可操作性强。驰豫率高，剂量0.025mmol/kg（仅约GdDTPA用量1/4）
低
“结中结”
含HCC亚 灶的DN
低
明显强化 减低
低
快进快出 小HCC
需要注意：HGDN与早期HCC鉴别困难
33
要点
• 随访中出现以下征象提示癌变
• ①T2WI结节信号增高
• ②出现“结中结” • ③（假）包膜形成 • ④扩散明显受限 • ⑤动脉期血供明显增加（最重要）
• 肝胆期不摄取对比剂，多提示HCC（有助于乏血供小HCC鉴别） • 肝胆期摄取对比剂（高信号），提示肿瘤分化好 • 然而，10%HCC摄取对比剂，与FNH鉴别困难
• 肝细胞分化程度分为高、中、低和未分化四级 • 国际常用Edmondson Steiner 分级 I、II、III、
IV级。I级分化好，IV级分化差
6
肝细胞癌
• 平扫
形态不规则、密度不均匀、 边缘不完整
• 增强扫描
动脉期增强，门脉期后密度减低 呈“快进快出”表现
• 可有门脉、下腔静脉癌栓 • 后腹膜淋巴结转移
39
肝胆管细胞癌
轻度强化或强化显著（注意强化周边为著，仍为向心性强化） 可见胆管扩张 强化显著者需与血管瘤鉴别
40
肝胆管细胞癌
b=150s/mm2
b=750s/mm2
不同b值DWI（b=150、750s/mm2） 高b值DWI背景抑制更好，病变更明显
41
肝胆管细胞癌
靶征
DWI（周围高、中心低），ADC图信号正好相反 普美显增强肝胆特异期低信号中央少许稍高信号（靶征），发现更多子灶
22
肝癌——微血管侵犯（Microvascular invasion，MVI）
• 肝细胞特异性对比剂
• MVI侵犯瘤周，门静脉血流减少而肝动脉血供增加但不足 以代偿，肝细胞功能受损，细胞膜上专门负责转运GdEOB-DTP的OATPs和MRP2功能受损，局部摄取减少， 肝胆期表现为低信号
平衡期：强化包膜不完整 肝胆特异期：瘤周低信号
需与胆管细胞癌鉴别
51
肝
转
移
瘤
T2WI、T1WI、动脉期、门脉期（单发富血供， 快进快出）乳腺肝转移
需与肝癌鉴别
52
肝
转
移
瘤
动脉期（轻度强化）；门脉期（强化不明显）；肝胆期（显著低信 号，多发）右乳癌术后
随访病灶增多，部分病灶增大，证实为肝转移瘤
普美显Gd-EOB-DTPA 53
• 在HCC中预测MVI具有高准确性的特征：
• 肿瘤尺寸 • 不光滑肿瘤边缘 • 肿瘤周围增强 • 内部动脉（动脉期） • 晕征（门脉期或平衡期）
18
肝癌—微血管侵犯
A1主动脉 V1门静脉 S1脾脏 T1癌灶 T2癌旁肝组织
灌注CT肝动脉血流增加、门脉血流减低，动脉分数增加 肿瘤与肝组织门静脉血流差值或比值定量预测MVI
13
小于5cm
肝癌—微血管侵犯
大于5cm
肿瘤大，边缘不规则，包膜不完整，提示发生微血管侵犯 大于5cm更容易发生微血管侵犯
14
肝癌—微血管侵犯
肿瘤大，边缘不规则，包膜不完整，更提示发生微血管侵犯
15
肝癌—微血管侵犯
边缘不光滑、无包膜、不均匀强化、门脉期持续强化，更容易发生微血管侵犯
普美显Gd-EOB-DTPA
肝脏转移瘤
• 平扫
• 不规则形或类圆形 • 边缘模糊，单发或多发，密度欠均匀
• 增强扫描
• 轻度强化 • 或呈快进快出表现 • 也可呈“血管瘤样”增强表现 • “牛眼征”较有特征性
45
肝脏转移瘤
平扫：多发，类圆形，密度欠均匀 增强：轻度环形强化
46
肝脏转移瘤
34
肝
癌
乙肝肝硬化背景 动脉期、门脉期（囊实性伴分 隔强化，快进快出强化结节） 需与囊腺瘤鉴别
35
肝
癌
a：左肝叶肝内胆管局灶性扩张(箭头)；b:不均匀周边增强(箭头) c：血管侵犯左门静脉分支形成瘤栓(星号) 需与胆管细胞癌鉴别。发现门脉癌栓有助于HCC诊断
36
肝
癌
T2WI（高信号伴中央瘢痕）、增强T1WI动脉期（明显强化）、门脉期（廓清）
MVI 是肝癌具有侵袭性生物 学行为的标志，对肝癌具有 重要的预后价值
12
肝癌——微血管侵犯（Microvascular invasion，MVI）
• 影像学评估 • CT • MRI
• DWI、DKI等 • 肝细胞特异对比剂
• PET-CT • 超声 • 影像组学
提示微血管侵犯 肿瘤较大（大于5cm） 边缘不光滑 没有包膜 门静脉期持续强化 边缘强化（晕征）
肝脏占位性病变影像诊断思路
同济大学附属同济医院 王培军
内容
• 肝脏占位性病变 • 影像表现（常见、不常见） • 影像诊断分析思路 • 小结
2
一、常见肝脏占位性病变
• 良性
肝脏血管瘤 肝局灶性结节增生 肝腺瘤 肝血管平滑肌脂肪瘤 肝脓肿 肝炎性假瘤
• 恶性
肝细胞肝癌 胆管细胞癌 转移瘤 肝上皮样血管内皮细胞瘤 肝神经内分泌瘤
30
HCC分化程度
普美显Gd-EOB-DTPA
低分化HCC:快进快出（动脉期明显强化，假包膜持续强化，肝胆期明显低信号） 高分化HCC:（动脉期轻中度强化，门脉期及延迟期廓清，肝胆期明显低信号）
HCC分化程度
普美显Gd-EOB-DTPA
A
B
C
A、B 高分化HCC肝胆期（低信号病灶内见斑片状高信号） C 中分化HCC肝胆期（病灶周围环形等或稍低信号）
典型强化方式
动脉期明显强化 门脉期及延迟期对比剂快速流出 包膜征（Capsule sign）
门脉期及延迟期边缘环形强化
肝胆期：低信号，未见肝特异性对比剂摄取
27
小肝癌—肝细胞特异性对比剂
小HCC
平扫（低信号）；动脉期（明显强化）；门脉期（等信号）
延迟期（等/稍低）；肝胆期（明显低）
3
肝脏癌前病变
• 参照2010版WHO消化系统肿瘤组织学分类命名 • 癌前病变：
• 肝脏不典型增生结节 • 肝腺瘤（恶变率约为4.2%） • 肝血管平滑肌脂肪瘤 • 肝脏胆管细胞乳头状瘤 • 肝脏胆管细胞囊腺瘤
二、常见肝脏占位性病变影像学表现
肝癌分类
• 病理分型分为肝细胞癌HCC，肝内胆管细胞癌ICC， 肝细胞癌-胆管癌混合型
没有肝硬化背景的形态学特征 纤 维 板 层 型 肝 癌
37
肝胆管细胞癌
• 平扫
• 不规则形 • 边缘模糊单发或多发，低密度影 • 可伴有胆管扩张、胆管结石或钙化
• 增强扫描
• 周边轻度延迟强化
38
肝胆管细胞癌
T1WI（低）；T2WI（稍高，不均，胆管扩张）；DWI（环形稍高，中央等低信号） 动脉期（周边强化，向中央延伸）；门脉期、延迟期（向心性强化，包膜回缩）
7
肝细胞癌
形态不规则、密度不均匀、 边缘不完整
8
肝细胞癌
快进快出
9
肝细胞癌
门脉癌栓
10
肝细胞 癌
肿大淋巴结
11
肝癌——微血管侵犯（Microvascular invasion，MVI）
• 定义（病理学诊断）：
• 显微镜下，内皮细胞衬覆的脉管腔内见到癌细胞巢团， 当癌细胞数量＞50个，即可诊断为MVI（如中央静脉、 门静脉及包膜血管）
弥散型
典型征象
肝包膜回缩、晕征、靶征、病灶内有钙化
DWI平均ADC较其他恶性肿瘤明显高
• 增强CT（包膜下低密度灶）、T2WI（高信号）、增强T1WI（靶征）
57
肝上皮样血管内皮瘤
“棒棒糖”征 （红色箭头）
HE×200
IHC染色×100
CT平扫、门脉期（多发包膜下结节）； T2WI（靶样中心较高信号）；DWI（晕征） Gd-EOB-DTPA动脉期、门脉期（周围逐渐环形强化）；肝胆期（低信号） 增殖上皮样细胞具有丰富空泡细胞质；免疫组化染色CD31呈阳性