医疗病历整理顺序旧
出院病历排序规范
出院病历排序规范一、前言出院病历排序规范是医疗机构病历管理的重要组成部分，关系到医疗质量、病案保存及信息利用。
为加强出院病历的管理，确保病历的完整性、连续性和可追溯性，特制定本规范。
本规范适用于医疗机构内所有出院病历的保存、整理及归档工作。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、准确、完整、及时的原则，确保病历的原始性和可读性。
2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存的方式。
纸质病历应存放在干燥、通风、防潮、防盗的专用病案室内；电子病历应存储在医疗机构信息系统中，确保数据安全。
3. 保存期限：根据国家相关规定，出院病历的保存期限不得少于30年。
医疗机构应定期对过期病历进行审查，经批准后可进行销毁。
4. 保存要求：（1）病历应按照患者出院时间顺序进行排序，确保病案室内的病历排列整齐、有序。
（2）病历应采用专用病案袋进行封装，并在病案袋上标注患者姓名、住院号、出院日期等信息。
（3）医疗机构应建立健全病历保存管理制度，明确责任人，定期对病历保存情况进行检查，确保病历安全。
5. 病历遗失处理：若发生病历遗失，应立即报告医疗机构负责人，并按照相关规定及时采取补救措施，防止不良后果。
同时，对责任人进行严肃处理，追究相应责任。
6. 病历移交：患者出院时，责任医生应将整理好的病历移交给病案室，病案室工作人员需对病历进行审核、登记，确保病历齐全、完整。
三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改。
（2）病历内容应真实、准确、完整、及时，反映患者病情、诊疗经过及治疗效果。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非正式用语。
（4）病历中涉及的时间、日期等应采用公历表示，精确到分钟。
2. 书写要求：（1）病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、转归等内容。
（2）入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等应分别书写，不得混淆。
病历归档流程
病历归档流程(总1页)本页仅作为文档封面，使用时可以删除
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病历质控归档流程
1、当日出院病历，由护士整理时间1-2天，返给管房医师自行整理，自己质控时间3
天。
质控员签字时间2天。
2、病历要求10日归档，病历在护士手上1-2天、管床医生手中时间为3天，质控医师手
上2-3天，病历签完字，交给科主任手上2天。
3、管房医生整完病历，将病历中各个医师签名全部完成（本组上级医师及科主任签字可
空）后将病历交至本组质控医师，质控医师看完病历后，将病历交给科主任保管。
4、主任每日将病历签完字后交于护士长，由护长每日定时交至综合办。
2。
病历资料整理指南
病历资料整理指南病历资料整理对于医疗行业来说至关重要，它记录了患者的病情、治疗过程和医生的诊断。
良好的病历资料能够帮助医生更好地了解患者的病情，做出正确的诊断和治疗方案。
因此，正确、规范地整理病历资料显得尤为重要。
本文将为您介绍如何进行病历资料的整理工作。
1. 保护患者隐私在整理病历资料时，首先要确保患者的隐私得到充分尊重和保护。
患者的姓名、身份证号、电话号码等个人隐私信息应该得到有效遮盖，避免泄露患者的隐私。
2. 按照时间顺序整理整理病历资料时，应该按照患者就诊的时间顺序进行整理，即将患者的各项检查结果、诊断信息、治疗方案等按照时间线索排列，便于医生查阅。
3. 分门别类、归档管理针对不同类型的病历资料，可以进行分门别类的整理工作，比如将检查结果、化验单、影像资料等分类存放，以便医生快速查找需要的信息。
同时，可以建立电子病历档案，进行归档管理，方便查阅和存储。
4. 标注重点信息在整理病历资料时，应该及时标注重点信息，比如重要的诊断结果、手术记录、药物过敏史等，帮助医生快速获取关键信息，做出正确的判断。
5. 定期更新和整理病历资料是动态的，随着患者病情的变化、治疗方案的调整，病历资料也需要不断更新和整理。
定期整理和更新病历资料，可以确保医生获取到最新的患者信息，提高工作效率。
总结：病历资料整理是医疗工作中不可或缺的一环，正确的整理方法不仅可以提高医疗工作效率，还可以保障患者的隐私权和安全。
希望通过本文的介绍，让大家更加了解病历资料整理的重要性，做好相关工作，提升医疗服务质量。
病历书写中的常见问题
一份病历如何是好的或不好： 是否规范？ 有无内涵？
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6
临床医学家——张孝骞
写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终 身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反 射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。
这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无 法再补，切勿等闲视之。
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通过比较发现，新版知情同意书均需患者签署意 见，应该说新规更重视患方参与医疗决策的权利， 在是否同意进行相关治疗上，病人拥有充分的选 择权，这是对患者知情同意权充分尊重的表现。
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新版对旧版条款局部的表述变化有多处，有 几处应该引起重视
对于网上热议的“卫生部：紧急手术时可由医院 代患者签知情同意书”，新版规定：“为抢救患 者，在法定代理人或授权人无法及时签字的情况 下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。” 这一规定其实在2002年的旧版就有。
新旧规定的对比及 病历书写中的常见问题
PPT课件整理
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江苏省卫生厅“病历书写规范”第四版 2003年及补充规定
江苏省卫生厅2006年度“门诊病历质量 检查记录表”
江苏省卫生厅009年度“住院病历质量 检查记录表”
2010年卫生部《病历书写基本规范》（2 月5日）
2021年4月14日
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病历的作用
医学科学研究的基本材料； 直接反映医疗质量、学术水平及管理水平； 商业保险理赔的根据； 医保付费凭据； 医疗鉴定依据； 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。
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病历的意义
培养临床医师临床思维能力的基本方法。 提高临床医师业务水平的重要途径。 考核临床医师实际工作能力的客观标准
归档病历整理顺序教学文案
归档病历整理顺序归档病历整理顺序一、住院病案首页、附页二、入院卡、死亡医学证明（粘贴于附页后）三、出院证、出院记录、出院指导四、入院记录、住院病程记录、病情评估记录（入院）、病情评估记录（出院）、病危通知书五、各种沟通记录、告知书、同意书、通知书、委托书六、输血评估七、手术及麻醉记录、表单（专指手术病人，详见附表1）八、待产记录、产程记录（专指产科病人）九、会诊记录单十、辅助检查报告、专科检查表及治疗记录（详见附表2）十一、临床路径表单（包括医、护路径表单）十二、医嘱单：长期医嘱、临时医嘱十三、护理方面的表单入院患者护理评估表、护理记录单、护理计划单等十四、体温单（按页数顺序排列）十五、新生儿住院记录（专指产科）十六、住院患者擅自离院事项告知书、自动出院告知书等各种证明（转诊单（转诊治疗审批表）含外院有关病情资料及本院上次住院资料）死亡病人的门诊病历（由患者家属保管的可无）六、手术及麻醉记录、表单（包括介入手术表单）有手术操作的则按下列顺序排列：1.手术前：⑴手术风险评估记录表⑵手术知情同意书、沟通记录、签字书等2.麻醉中：附录一：麻醉术前访视及风险评估记录单附录二：麻醉知情及术后镇痛、有创操作同意书附录三：麻醉记录附录四：手术安全核查表附录五：术后随访记录单附录六：术后镇痛治疗记录单附录七：麻醉复苏室记录单⑶手术后术中医嘱单手术室护理记录单手术记录九、辅助检查报告、专科检查表及治疗记录⑴辅助检查报告a. 各类检查表、报告单（如、X线、CR、CT、心电、B超、MR、ECT、视野、听力、动态心电图、24小时血压等）b 病理检查报告单c.化验报告单常规化验报告单（血、尿、便常规）特殊化验报告单（生化、免疫和细菌培养等）⑵专科检查表及记录（如神经内科的各项检查表、糖尿病、心力衰竭等）。
病历整理制度及流程范本
病历整理制度及流程一、目的为了规范病历管理，确保病历质量，为医疗纠纷、医疗保险等提供有效的证据，根据《医疗机构病历管理规定》等有关法律法规，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本院所有临床科室、医技科室及相关部门。
三、病历整理流程1. 住院病历整理（1）病历首页：包括患者基本信息、入院诊断、手术记录、转入记录、转出记录、出院诊断、出院日期等。
（2）入院记录：包括患者主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查结果等。
（3）病程记录：包括病情变化、治疗措施、药物使用情况、疗效评估等。
（4）手术记录：包括手术名称、手术时间、手术医生、麻醉方式、术中情况、术后处理等。
（5）出院记录：包括出院诊断、出院日期、治疗效果、后续治疗建议等。
2. 门诊病历整理（1）门诊病历首页：包括患者基本信息、就诊科室、就诊日期、初步诊断等。
（2）病历摘要：包括患者主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查结果等。
（3）诊断意见：包括诊断结果、治疗建议等。
四、病历整理要求1. 病历资料必须真实、完整、准确，不得伪造、篡改、删除。
2. 病历资料应按照时间顺序排列，便于查阅。
3. 病历资料应使用规范的医疗术语，字迹清晰，不得使用模糊、难以辨认的字迹。
4. 病历资料应由相关医务人员及时整理，确保病历质量。
五、病历整理责任1. 医务人员应按照本制度要求，认真填写、整理病历资料。
2. 科室负责人应对本科室病历质量进行定期检查，确保病历质量符合规定要求。
3. 医院病案管理部门应对全院病历质量进行监督、检查，对不符合规定要求的病历资料进行整改。
六、违规处理1. 违反本制度规定的，由医院病案管理部门责令整改，并对相关医务人员进行通报批评。
2. 病历质量问题造成医疗纠纷、医疗保险等问题的，依法承担相应责任。
3. 涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。
本制度自发布之日起实施，原有相关规定与本制度不符的，以本制度为准。
本院有权对本制度进行修订和解释。
出院病历排列顺序
出院病历排列顺序
1.住院病历首页
2.住院证
3.出院记录或死亡记录
4.入院记录(再入院记录、入出院记录)
5.病程记录(顺序)
6.病例讨论记录(顺序)
7.手术科室：术前讨论记录等相关记录
8.重大手术报告单
9.会诊记录单(顺序)
10.患者授权委托书
11.病危(重)通知书
12.输血治疗知情同意书
13.特殊治疗(检查)记录单及同意书(顺序)
14.其他项目知情同意书
15.医保病人自费清单
16.各类证明(顺序)
17.其他辅助检查单(顺序)
18.化验单粘贴单
19.糖尿病血糖检测记录单
20.防褥翻身卡
21.病重(病危)患者护理记录
22.医嘱单(顺序)长期医嘱、临时医嘱
23.体温单。
病历排列顺序
吉林大学病历内容排列顺序一、住院病历的排列顺序1、体温单；2、医嘱单（长期、临时）；3、入院记录；4、病程记录；5、术前小结、手术记录、产程图、体外循环记录单；6、麻醉会诊访视记录单、麻醉记录单；7、手术护理记录单；8、危重病人报告单、重要手术审批单；9、科间会诊单、疑难病例讨论记录；10、各种检查报告单（按时间顺序排列）如放射科检查报告单、电诊科检查报告单、镜检报告单、核医学检查报告单、病理学检查报告单、细胞学检查报告单、骨髓检查报告单、检验科各项报告单、其他检验检查报告单；10、各种知情同意书（手术治疗、输血治疗、麻醉、特殊检查治疗、植入性医用器材使用、快速病理检查等）；11、护理记录单（一般患者护理记录、危重患者护理记录）12、妇产科婴儿病历；13、病人选择医生申请表、患者知情同意权授权委托书、请假条、欠费病人诊疗审批表、医保特殊诊疗项目申请单、自费诊疗药物（项目）志愿书、拒绝治疗（抢救）意见书；14、首页；15、查房质量考核评分表；16、病例综合质量评价表；17、病历复印审批单、院外部门调查取证审批凭证；18、门诊病历手册；19、入院卡片。
二、出院病历归档按如下排列顺序，由病案室负责装订后作为病案统一保管1、首页；2、出院小结或死亡记录、死亡病例讨论记录；3、入院记录；4、病程记录；5、术前小结、手术记录、产程图、体外循环记录单；6、麻醉会诊访视记录单、麻醉记录单；7、各种知情同意书（手术治疗、输血治疗、麻醉、特殊检查治疗、植入性医用器材使用、快速病理检查等）；8、危重病人报告单、重要手术审批单；9、科间会诊单、疑难病例讨论记录；10、各种检查报告单（按时间顺序排列）如放射科检查报告单、电诊科检查报告单、镜检报告单、核医学检查报告单、病理学检查报告单、细胞学检查报告单、骨髓检查报告单、检验科各项报告单、其他检验检查报告单；11、医嘱单（长期、临时）；12、护理记录单（一般患者护理记录、危重患者护理记录）；13、手术护理记录；14、体温单；15、妇产科婴儿病历；16、病例综合质量评价表；17、查房质量考核评分表；18、病人选择医生申请表、患者知情同意权授权委托书、请假条、欠费病人诊疗审批表、医保特殊诊疗项目申请单、自费诊疗药物（项目）志愿书、拒绝治疗（抢救）意见书；19、尸体解剖检查申请单；20、出院诊断书；21、病历复印审批单、院外部门调查取证审批凭证；22、病历院内借阅记录。
归档病历整理顺序详细
归档病历整理顺序详细一、引言病历的整理是医疗工作中不可或缺的一环，它有助于医生更好地了解患者的病情、制定治疗方案和进行疾病预防。
本文将详细介绍归档病历的整理顺序，以帮助医务人员提高工作效率和病历管理的质量。
二、基本信息病历的整理应从患者的基本信息开始。
包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息有助于确保患者的身份准确无误，并方便日后的沟通和联系。
三、主诉和现病史接下来，在病历中应详细记录患者的主诉和现病史。
主诉是患者自己对病情的描述，应详细记录患者的症状、持续时间、加重或缓解因素等。
现病史则是医生对患者病情的了解，包括病情起始时间、发展过程、既往治疗情况等。
这些信息对于医生判断病情、制定治疗方案至关重要。
四、既往史和过敏史除了主诉和现病史，病历中还需要记录患者的既往史和过敏史。
既往史包括患者的疾病史、手术史、服药史等，有助于医生了解患者的基础健康状况和可能的并发症风险。
过敏史则是记录患者对药物、食物或环境过敏的情况，以避免可能的过敏反应。
五、家族史和社会史在病历中，还需要记录患者的家族史和社会史。
家族史包括患者的家族成员是否有遗传性疾病或某种特定疾病的发病情况，有助于医生评估患者的遗传风险。
社会史包括患者的婚育史、职业史、饮食习惯、生活环境等，有助于医生了解患者的生活方式和可能的环境因素对疾病的影响。
六、体格检查在记录完患者的个人信息和病史后，病历中需要详细记录医生对患者进行的体格检查。
体格检查包括患者的身高、体重、血压、心率、呼吸音、腹部触诊等，这些信息有助于医生全面评估患者的身体状况和病情。
七、辅助检查在体格检查后，医生往往会根据具体情况进行一系列辅助检查，如血液检查、影像学检查、生化检查等。
在病历中，需要详细记录这些检查的结果，以提供给医生参考和对比，辅助诊断和治疗。
八、诊断和治疗计划在整理病历时，需要记录医生对患者的诊断和治疗计划。
诊断是医生对患者疾病的判断，应详细描述病情和可能的并发症。
病历资料整理指南
病历资料整理指南病历资料的整理与管理对于医疗机构以及医务人员来说是至关重要的。
一个完善的病历资料整理系统能够提高工作效率、减少错误发生，更好地保障患者隐私信息的安全。
因此，本文将介绍病历资料整理的指南，以帮助医务人员提高病历资料的整体管理水平。
一、资料整理前的准备工作在开始整理病历资料之前，医务人员应当做好充分的准备工作。
具体步骤如下：1. 确定资料整理的目标：确定整理的范围和目标，例如对某个科室或某个疾病的病历资料进行整理。
2. 确定整理的时间段：按照时间段进行整理，可以按年份、季度或月份进行划分，以便更好地管理病历资料。
3. 准备必要的工具和设备：如计算机、打印机、扫描仪等设备，以及文件柜、文件袋、标签等物品。
二、病历资料整理步骤1. 分类归档首先，医务人员应根据病历资料的性质和内容进行分类归档。
常见的分类包括就诊科室、就诊时间、疾病类型等。
可以将每个分类建立一个文件夹或文件柜，并使用清晰明了的标签进行标记。
2. 整理资料顺序在归档的基础上，医务人员需要根据病历资料的时间顺序进行整理。
可以按照就诊时间先后、疾病治疗过程的先后顺序或其他需要的标准进行整理。
3. 标准化命名为了方便后续的查找与管理，医务人员需要对病历资料进行标准化命名。
可以根据患者信息、就诊时间、疾病类型等来制定统一的命名规则。
例如，姓名+就诊时间+疾病类型。
4. 整理资料内容在整理病历资料的过程中，医务人员需要仔细核对每份资料的内容。
确保每份资料都齐全、准确，并填写必要的基本信息，如就诊日期、医生姓名、患者信息等。
5. 数字化管理为了提高病历资料的存储、查找和传输效率，医务人员可以将病历资料进行数字化管理。
使用电子病历系统或扫描仪将纸质病历转换为电子文件，并按照分类和命名规则进行存储。
6. 设置权限与保密措施在进行病历资料的整理与管理时，保护患者的隐私信息非常重要。
医务人员应严格遵守相关法律法规，设置权限控制，只允许授权人员查阅患者的病历资料，并采取安全措施确保数据的保密性。
病历整理及核对流程
病历整理及核对流程介绍病历是医疗机构重要的记录资料，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的解决起到关键作用。
为确保病历的准确性和完整性，需要进行整理和核对流程。
本文档将详细介绍病历整理及核对流程的步骤和注意事项。
步骤以下是病历整理及核对的基本步骤：1. 收集病历资料：将患者的病历资料收集到一个统一的文件夹或电子文档中。
2. 识别必要文件：核对医疗机构要求保留的文件，并将其与其他文件分开。
3. 整理病历顺序：按照医疗事件的发生顺序整理病历，包括就诊记录、检查报告、手术记录等。
4. 标记重要信息：在病历中标记重要的信息，如诊断、用药、手术记录等。
5. 核对病历内容：仔细核对每一页的内容，确保每一项信息的准确性和完整性。
6. 补充缺失信息：如有缺失的信息，及时补充完整。
7. 核对医嘱与实际操作：核对医嘱与患者实际操作情况是否一致。
8. 核对签名和日期：核对医生、护士等医疗人员的签名和日期是否齐全。
9. 病历复印：进行病历复印，留存备份。
10. 病历归档：将整理和核对完成的病历按照规定的流程归档，确保安全性和可检索性。
注意事项在进行病历整理及核对时，需要注意以下事项：- 保护患者隐私：严格保护患者的隐私权，不得将病历资料泄露给未经授权的人员。
- 检查病历的完整性：确保病历中每一页的内容都存在，如有遗漏，及时补充。
- 核对信息准确性：仔细核对病历中的各项信息，确保准确性和一致性。
- 注意医嘱和实际操作的一致性：核对医嘱与患者实际操作情况是否一致，如有不符，及时记录。
- 病历归档规范化：按照医疗机构的规定，对病历进行规范化归档，确保安全可靠。
病历整理及核对流程的实施需要全体医务工作者的共同努力，保障病历的准确性和完整性，提高医疗服务的质量，为患者提供更好的医疗保障。
以上是病历整理及核对流程的简要介绍，希望对您有所帮助。
如有需要，可以根据实际情况进行相应的调整和补充。
医疗实务病历整理、剖析及修正步骤
医疗实务病历整理、剖析及修正步骤一、整理病历步骤1. 收集病历资料：从医院或诊所获取患者的病历资料，包括病历记录、检查报告、化验结果等信息。
2. 归类病历资料：根据病历的类型、日期或患者信息等进行分类，以便后续的整理和剖析。
3. 整理病历内容：将病历中的各项资料按照时间顺序整理，确保信息的完整性和准确性。
4. 核对病历信息：仔细核对病历中的各项信息，包括患者基本信息、病史、诊断结果等，确保没有错误或遗漏。
5. 编写病历摘要：根据病历内容，撰写简洁明了的病历摘要，包括患者主诉、病史、体格检查、诊断和治疗计划等。
二、剖析病历步骤1. 仔细阅读病历：全面了解患者的病情和治疗过程，包括病史、体征、检查结果等。
2. 分析病历资料：将病历中的各项资料进行分析，寻找病情发展的规律和相关因素。
3. 判断诊断准确性：根据病历中的信息，评估医生的诊断是否准确，并提出自己的看法和建议。
4. 探究治疗方案：分析病历中的治疗方案，评估其合理性和有效性，并提出改进意见。
5. 总结病历剖析结果：将病历剖析的结果进行总结，提出对患者的治疗建议和预后评估。
三、修正病历步骤1. 审查病历错误：仔细检查病历中可能存在的错误或遗漏，包括患者信息、诊断、治疗方案等。
2. 纠正病历错误：对于发现的错误或遗漏，及时进行修改和纠正，确保病历的准确性和完整性。
3. 补充病历信息：如果病历中存在遗漏的信息，如检查结果或治疗记录，应及时补充完整。
4. 核对修正结果：再次核对病历修正后的内容，确保修改的准确性和一致性。
5. 存档修正后的病历：将修正后的病历按规定存档，确保病历的可追溯性和安全性。
以上是医疗实务病历整理、剖析及修正的基本步骤，通过严谨的操作和分析，可以提高病历的质量和准确性，为患者的治疗提供有力的支持。
病历整顿及查核流程
病历整顿及查核流程一、目的确保病历资料的完整、准确、规范，为医疗质量控制和医疗纠纷处理提供可靠依据。
二、适用范围适用于我国各级各类医疗机构进行的病历整顿及查核工作。
三、工作流程1. 病历归档- 医护人员在完成患者诊疗活动后，应按照规定的格式和要求整理病历资料，确保内容完整、准确、规范。
- 病历归档应遵循及时、完整、规范的原则，确保病历资料的真实性。
2. 病历整顿- 医疗机构应定期组织对归档病历进行整顿，确保病历资料的完整性和准确性。
- 病历整顿主要包括以下内容：- 病历资料的完整性：检查病历是否缺失相关内容，如病史、体格检查、诊断、治疗方案、用药记录等。
- 病历资料的准确性：检查病历中的数据、信息是否准确无误，如出生日期、性别、诊断编码等。
- 病历记录的规范性：检查病历记录是否符合规定的格式和规范，如字体、字号、页眉、页脚等。
3. 病历查核- 医疗机构应定期组织对病历进行查核，确保病历资料的真实性和可靠性。
- 病历查核主要包括以下内容：- 病历资料的真实性：检查病历是否真实反映患者诊疗活动，如就诊时间、病情变化、治疗效果等。
- 病历资料的可靠性：检查病历是否可靠支持医疗质量控制和医疗纠纷处理，如病历记录是否完整、准确、规范等。
4. 问题反馈与处理- 对整顿和查核过程中发现的问题，应及时反馈给相关医护人员，并提出整改要求。
- 医疗机构应建立病历问题处理机制，对反馈的问题进行跟踪管理，确保问题得到有效解决。
四、工作时间病历整顿及查核工作应定期进行，具体时间由医疗机构根据实际情况自行确定。
五、注意事项- 病历整顿及查核工作应遵循医疗安全的原则，确保患者隐私和医疗信息安全。
- 医疗机构应加强对医护人员的培训和指导，提高病历质量意识和病历管理水平。
- 医疗机构应建立健全病历管理规章制度，确保病历整顿及查核工作的顺利开展。
医院病案排列次序与整理
医院病案排列次序与整理一、住院期间病案排列次序1.体温单（按时间先后倒排）。
2.医嘱记录单（按时间先后倒排）。
3.入院病历与入院记录。
4.诊断分析与诊疗计划。
5.病程记录（如有手术应填写术前小结、麻醉前访单、手术审批资料、麻醉记录、手术记录、术后记录，如再有手术，应按先后次序接在下面）。
6.中医诊治记录。
7.会诊记录（按会诊时间先后顺排）。
8.辅助诊断检查报告单（包括电生理报告单、影像报告单、镜检报告单等，归类按时间先后顺排）。
9.特殊治疗记录单（按时间先后顺排）。
10.病理报告单（按时间先后顺排，小单应贴在标准单上）。
11.检验记录单（按页码次序顺排）。
12.检验报告单（按时间先后顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）。
13.特别护理记录（按时间先后顺排）。
14.病案首页。
15.住院证。
16.门诊病案。
17.上次住院病案或其他证明、外院病情介绍等。
二、转科后病案排列次序转来科（前科）的转出记录、入院病历、入院记录、病程记录顺序后推，排于转入科（现科）之上述各项记录（转入记录，病程记录等）之后。
其他各项，按前述住院期间病案排列次序规定排列。
三、出院（转院、死亡）后病案卷内排列次序1.病案首页。
2.死亡报告单。
3.入院记录、入院病历（包括各专科表格病历）。
4.诊断分析及诊疗计划。
5.病程记录（如有手术应填写术前小结、麻醉前访单、手术审批资料、麻醉记录、手术记录、术后记录，如再有手术，应按先后次序接在下面）。
6.出院记录或死亡记录。
7.中医诊治记录。
8.会诊记录（按会诊时间先后顺排）。
9.辅助诊断检查报告单（包括电生理报告单、影像报告单、镜检报告单等，按汉语拼音排序，同一种报告单依时间先后顺排）。
10.特殊治疗记录单（按时间先后顺排）。
11.病理报告单（按时间先后顺排，小单应贴在标准单上）。
12.检验记录单（按页码次序顺排）。
13.检验报告单（按时间先后顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）。
14.医嘱记录单（按时间先后顺排）。
《医疗机构病历管理规定》解析(2013版)
●“病案”名称缘（源）于中国传统医学的病案史学， 古称“诊籍”、“医案”、“脉案”、“病史”等；现代 称病案；国外称“医学记录（medical record）”、 “健康记录（health record）”、“病例历史（case history）”等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。 1953年国家卫生部正式定名为“病案”.
▼病案管理方法： 手工﹢计算机﹢缩微﹢扫描﹢高拍
第四阶段：病案信息开发利用阶段
●最高阶段： ★新病案书写形式：完全无纸化电子病历 ★旧病案管理形式：高速扫描＋高速拍照→影
像化存储→数字化存储→病案信息化 ●最终目标： ▲医院局域病案信息共享→地方医疗机构病案信息 →全 国医疗机构病案信息共享 ▲利于医疗、科研、教学、医管、医保、法律 ▲减轻医师劳动强度，利于质量监控 ▲减少医院房间、空间、存储设备经济投入 ▲减轻病案专业人员劳动强度，拓展病案专业范围
●抢夺、窃取病历多指患者或家 属而言
●以上两种都属于违法行为
第四章 病历的借阅与复制
第十五条 除为患者提供诊疗 服务的医务人员，以及经卫生计生 行政部门、中医药管理部门或者医 疗机构授权的负责病案管理、医疗 管理的部门或者人员外，其他任何 机构和个人不得擅自查阅患者病历。
●卫生、计生、医保管理部门、医院管理、 医护有权查阅病历。
医疗机构应当在收到住院患者检查检 验结果和相关资料后24小时内归入或者 录入住院病历。
患者出院后，住院病历由病案管理部 门或者专(兼)职人员统一保存、管理。
●职责清楚、为防止病历丢失或泄 密 ，由本院专职人员携带病历到其他科 室会诊、检查、治疗
病历排列顺序
住院期间病历排列顺序1.体温单2.长期医嘱单3.临时医嘱单4.入院记录（再次或多次入院记录）5.首次病程记录6.日常病程记录7.术前讨论记录8.手术记录9.术后首次病程记录10.术后病程记录11.麻醉记录12.麻醉同意书13.手术同意书14.会诊单15.辅助检查报告16.特殊检查同意书、特殊治疗同意书、输血同意书等各类知情同意书17.有关护理记录18.住院病案首页19.住院证20.前次住院病历或门诊病历或急诊病历等21.外院诊疗资料22.有关医疗证明（患者工作单位的介绍信，外院诊断书，医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等等）出院后病历装订顺序1.目录2.住院病案首页3.出院记录或死亡记录4.住院证5.入院记录（再次或多次入院记录）6.首次病程记录7.日常病程记录8.术前讨论记录9.手术同意书10.麻醉同意书11.麻醉记录单12.手术记录13.术后首次病程记录14.术后病程记录15.死亡病例讨论记录16.特殊检查同意书、特殊治疗同意书、输血同意书等各类知情同意书17.会诊单18.有关护理记录19.辅助检查报告单20.长期医嘱单21.临时医嘱单22.体温单23.有关医疗证明（患者工作单位的介绍信，外院诊断书，医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等）24.前次住院病历或门诊病历或急诊病历等25.随访记录中医病历书写通则1.1 文字、格式、用语及书写要求〖规范要求〗（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
（2）住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。
（3）门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
（4）病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（5）病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述清楚，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错别字时，应当用双划线在错别字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。
（6）书写入院记录，首次病程记录及病程记录在书写过程中出现错误时由书写医师用蓝黑墨水笔在错误处用双横线划在错误上。
出院病历顺序
出院病历顺序1、病案首页2、出院记录。
包括死亡记录；24小时内入出院记录；24小时内入院死亡记录3、住院通知单4、入院记录（再次或多次入院记录）5、连续病程记录（1）首次病程记录（2）日常病程记录、上级医师查房记录（3）术前小结、术前讨论记录、术前同意书等（4）麻醉科的记录（麻醉师术前术后访视查房记录、麻醉知情同意书、手术安全核查及手术风险评估表、麻醉记录单、手术清点记录）（5）、手术志（6）、术后病程记录（7）、抢救记录、疑难病例讨论记录（8）、如有阶段小结、转出（入）记录按日期顺序放置到病程中。
6、特殊病程记录，包括不按日期顺序排列的记录（1）一般出院患者A、血糖监测表B、放（化）疗观察表，放疗治疗表C、医保特殊检查、特殊治疗审批表D、特殊药物治疗记录等E、会诊记录单（按日期排序）F、患者授权委托、知情同意书、医患沟通记录等7、检查报告单（1）放射科（胸片按时间先后排列、CT按时间先后排列）（2）功能科（彩超、心电图报告单、心电图、动态心电图报告单、量子、肺功能）（3）内窥镜（胃镜、肠镜报告单）（4）病理科（痰培养报告单、尿培养报告单）（5）其他报告单（咽试子、口腔、眼科等）（6）化验室（血细胞分析、尿便标本、血流变报告、生化检查报告单，整页在前、黏贴在后）8、合血单、输血申请单、输血记录单（两次以上的按照日期顺序排列）、临床输血安全核查表等输血资料9、长期医嘱、临时医嘱10、患者转科交接记录单11、手术病人交接记录单12、介入科、内镜室等病人转运交接记录单13、重症记录或心电监护记录单（按时间先后排列这两个资料）14、入院告知书—入院护理评估单—患者护理计划单—患者风险评估表及防范措施表—自理能力评估单--跌倒坠床评估单—压疮--管路滑脱—疼痛评估—PICC穿刺单及维护单等15、体温单16、病人用物表17、临床路径表单18、门诊记录19、外院资料20、医患道德责任书（医患双方不收和不送红包协议书）21、住院病历质量评估表注：产科病历涉及到的其他资料按原来的要求整理顺序住院期间进行两次及以上手术的，手术安全核查表及术前术后访视记录按时间顺序排列。
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1.首页
2.出院记录（死亡记录，24小时内入出院记录，
24小时入院死亡记录）
3.住院通知单（住院证）
4.入院记录（再入院记录）
5.首次病程记录
6.术前病程记录
7.术前讨论
8.术前小结
9.手术审批单
10.手术同意书（心脏支架同意书，脑、心血管同
意书）备注心内科（唐山工人医院血管内超声报告单，心内科支架手术记录冠造记录）
11.麻醉同意书
12.医保、新农合患者手术（麻醉）介入
治疗药品及一次性材料签字表
13.麻醉记录
14.CHA手术风险评估表
15.体外循环运转记录单
16.手术清点记录单
17.手术记录
18.麻醉前访视记录
19.术后病程记录
20.死亡病例讨论记录
21.疑难病例讨论
22.诊疗方案及医疗安全计划
23.医患沟通记录
24.贵重药品特殊检查或治疗患者知情同
意书25.患者授权委托书
26.中心静脉穿刺术同意书
27.病危（重）通知单
备注22-27按日期前后顺序排列
28.新农合特检特治审批表
29.市医院新农合参合农民入院告知书
30.医患道德责任书
31.唐山工人医院外请专家邀请函
32.唐山市新农合参合农民住院身份核定
表
33.会诊记录（按日期前后顺序排列）
34.检查报告单：其顺序是
1）放射科报告单
2）功能科报告单
3）内窥镜报告
4）其他报告单
5）病历报告单
6）检验科的报告单
35.输血申请书及输血记录单（按日期顺序排
列）
36.长期、临时医嘱（按顺序）
37.体温单
38.新生儿记录……
39.护理记录
40.病历质量自评表
41.患者身份证复印件。