病历书写中常见问题

省厅第四版补充规定
对急诊观察室病人的病历书写有何 要求?
答：按“入院记录”要求书写。重 点记录主诉、现病史及与疾病相关的 既往史、个人史、家族史；体格检查 重点记录生命体征、阳性体征及与鉴 别诊断有关的阴性资料；重要实验室 及器械检查
留观病人的病历书写以及急诊室 抢救病人的抢救书写请按照原来 省厅规定的内容书写。
增加了时间、日期书写规范，新版第9条规定，病历书写一 律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
新版对门（急）诊病历记录的内容进行了丰富，明确了急 诊留观记录要重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记 录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书 写抢救记录。门急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病 历抢救记录的要求执行。
新版第22条（11）规定，术前小结内容增加了 “并记录手术者术前查看患者相关情况等”。意 味着手术者即主刀医师在手术前一定要亲自对患 者进行面对面的接触。这是针对很多专家术前不 看患者而直接上手术台所规定的。

新版第23条将手术同意书内容中的“医 师签名”细化为“经治医师和术者签名”， 这意味着如果是大牌医师给患者手术，不 能将告知义务推给助手完成，而必须自己 也要参与。
临床医学家——张孝骞
写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终 身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反 射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。
这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无 法再补，切勿等闲视之。
新《病历书写基本规范》新在何处？
对病历的书写，要求“客观、真实、准确、及时、完整” 的基础上增加了“规范”的表述。
省厅规定：急诊抢救应有完整、 专用的抢救登记本，内容包括15个 方面。
现在，可能在急诊室内抢救病人 的抢救记录不够完善，有的医院
规范
使用医学术语：应使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症 状、体征、疾病名称等可以使用外文。
医学术语不规范
病历是正式的医疗文书，有专职医师填写，其内 涵的学术氛围较浓，用词造句都比较讲究。
患者因病无法签字时，“由其关系人签字”改为 “由其授权人签字。”
目前病历书写的现状
住院病历的书写绝大多数是各位和低年制的住院 医师、实习生。
本院主治医师以上基本上是不写病历；只是在病 历上签字。内涵的好坏不管。
最近医学专业网“丁香园”对8000名住院医师做 了调查，有50%以上每天用于写病历的时间达4小 时。
通过比较发现，新版知情同意书均需患者签署意 见，应该说新规更重视患方参与医疗决策的权利， 在是否同意进行相关治疗上，病人拥有充分的选 择权，这是对患者知情同意权充分尊重的表现。
新版对旧版条款局部的表述变化有多处，有 几处应该引起重视
对于网上热议的“卫生部：紧急手术时可由医院 代患者签知情同意书”，新版规定：“为抢救患 者，在法定代理人或授权人无法及时签字的情况 下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。” 这一规定其实在2002年的旧版就有。
增加了病情告知三项内容：麻醉同意书、输血治疗同意书、 病危（重）通知书。
上述新增加的规范事实上在实际工作中早已实施，只不过 新版对其进行了统一规范而已。
新版对旧版条款局部的表述变化有多处，有 几处应该引起重视
删除了“住院志”的表述。取而代之的是“入院 记录”。
手术主刀医师术前要亲自检查、知情同意书要亲 自签字。
“医生不该被书写病历缠住手脚”
实际与要求之间的差距
在医院里相对年资、水平、技能比较低的 医务人员在第一线书写大量的病历；
无法真实全面反映该医院最好的医疗水平 和质量
而一旦发生问题后，却要用行业中的最高 标准来衡量其质量，其中的差距不言而喻。
急诊留观病历
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需 要留院观察期间的记录， 重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记 录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患 者时，应当书写抢救记录。 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住 院病历抢救记录书写内容及要求执行。
病案：病历转交到病案室，并经病案管理 人员整理后归档——病案。
病历是？
是患者疾病病情的客观反映 是患方支付医疗费用的重要依据 是医务人员对患者实施诊疗的全过程的专业
性记录和执行医疗行为的依据和记录 是据以证明医疗行为正确合法的根据 是法律赋予了原始证据的作用 是
病历的作用
新《病历书写基本规范》新在何处？
对住院病历书写内容和要求更加详细严格规范，对第三章 第18条入院记录中的现病史、个人史、婚育史、月经史、 家属史，第22条病程记录中的首次病程记录，会诊记录的 书写都作了具体要求。
增加了病程记录规范四项内容：有创诊疗操作记录、麻醉 术前访视记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录。
新版对旧版条款局部的表述变化有多处，有 几处应该引起重视
知情同意书 患者不仅要签字还要签意见。
新版第23条：手术同意书内容包括患者签署意见 并签名。并增加了第24条：麻醉同意书，第25条： 输血治疗知情同意书。均需患者签署意见并签名。 新版第26条规定：特殊检查、特殊治疗同意书是 实施特殊检查、特殊治疗前，有患者签署是否同 意检查、治疗的医学文书。
新旧规定的对比及 病历书写中的常见问题
江苏省卫生厅“病历书写规范”第四版 2003年及补充规定
江苏省卫生厅2006年度“门诊病历质量 检查记录表”
江苏省卫生厅2009年பைடு நூலகம்“住院病历质量 检查记录表”
2010年卫生部《病历书写基本规范》（2 月5日）
2019年12月7日
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概念
病历：从病历资料的建立之时起，到整理 归档之前——病历。
医学科学研究的基本材料； 直接反映医疗质量、学术水平及管理水平； 商业保险理赔的根据； 医保付费凭据； 医疗鉴定依据； 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。
病历的意义
培养临床医师临床思维能力的基本方法。 提高临床医师业务水平的重要途径。 考核临床医师实际工作能力的客观标准
之一。 一份病历如何是好的或不好： 是否规范？ 有无内涵？