小儿外科常见术前准备术后并发症处理

小儿外科手术前准备

[手术时机的选择]

小儿手术可以在任何年龄，甚至在出生后几小时内施行。决定手术时机的主要条件不是小儿的年龄，而是疾病的性质及其对病儿的危害．影响病儿生命的急症，确定诊断后即应进行紧急手术治疗，但对非急症手术时机的选择，则应根据疾病的性质，每个病儿的具体情况具体对待，一般可根据以下原则进行选择。

（一）疾病的性质

1．有无自愈的可能：有些先天性畸形，如隐睾、脐疝等，有可能随小儿发育继续下降或消失自愈，故应等到一定的年龄不愈时再手术。

2.非手术疗法的效果：有些畸形早期采用非手术疗法效果良好，但超过一定年龄则需用手术矫治，如先天性髋脱位。

3.影响发育情况：如唇、腭裂应在发育以前手术。

4.疾病发展速度：有些疾病虽属良性病变，但其增长速度超过病儿发育生长时，也应及时手术，如血管瘤。

5．恶变可能：有些肿瘤虽为良性，但其恶变率高，也应早期手术，如骶尾部畸胎瘤。

6．智力发育：脑性瘫痪病儿须于智力发育到一定程度，能主动进行功能练习时再手术。

7．心理影响：某些畸形如尿道下裂，应在对病儿心理造成影响前进行手术。

8．手术侵袭大小：病儿对手术的耐力，以及手术侵袭程度，也应作为选择时机的因素。（二）手术的适宜年龄

1．血管瘤：任何年龄，不适宜放疗和硬化疗法者应早期手术

2．淋巴管瘤：任何年龄，增长缓慢者在6个月以后手术较好。

3．脐膨出：生后立即手术。

4．脐疝：2岁以后，因为2岁以内有自愈可能。嵌顿应立即手术。

5．腹股沟疝：6个月以后，嵌顿立即手术。

6．胆总管囊肿：确诊后手术。．

7．先天性肥厚性幽门狭窄：确诊后手术。

8．先天性肠旋转不良：有症状时应即手术。

9．先天性巨结肠：一般6个月以后，6个月以前非手术疗法为主。

10．肛门闭锁：生后立即手术。合并瘘管者，如能基本维持排便，可6个月以后手术。

11．骶尾部畸胎瘤：新生儿时期。

13．隐睾：2～3岁。

14．睾丸鞘膜积液：1岁以上。自发现6个月不消失手术。

15．尿道下裂：一般2～4岁手术，学龄前应完成尿道成形术。

16．先天性肌性斜颈：6～12个月。6个月内行非手术疗法。

17．尿道上裂：4～5岁。

（三）全身及局部情况

1．全身发育和营养不良，或有其它严重的急性或慢性疾病，或手术局部有感染者，均应待全身情况好转，其它疾病或局部病灶治愈后再选择性手术。

2．急性传染病后，在三个月内不宜施行选择性手术。

[ 术前准备]

（一）选择性手术前准备

1、全面检查：

（1）血红蛋白低于9克者，血浆总蛋白低于6克，蛋白倒置者，应在贫血，低蛋白血症

改善后再手术。

（2）根据需要作各器官的功能检查。

2、术前用药

（1）维生素：维生素缺乏能降低病儿对手术的抵抗力，且可引起各种并发症。故术前给予维生素B1、C及K是必要的。

（2）抗菌素：幼儿施行大手术者，术前用抗菌素预防呼吸道并发症。结肠手术时，术前3天口服灭滴灵或新霉素，以控制肠道内的细菌。

3、胃肠道准备

（1）胃肠减压：胃肠道的较大手术，术前应放置胃肠减压管。

（2）灌肠：结肠、肛门手术的病儿，术前应清洁洗肠。

4．局部准备：手术前应洗澡，手术区小儿一般不剃毛，但头部手术例外。

5．术前禁食：婴幼儿应术前4~6小时禁食，儿童在手术前日晚进流质或半流，手术当日晨禁食。

6．备血：估计术中出血较多者，术前应准备适量血。有出血倾向者应备新鲜血。

（二）急症手术的术前准备

1.补液：快速纠正脱水、电解质紊乱后再手术。

2．输血与配血。

3．保温和降温：新生儿在冬季易出现低体温，并可发生硬肿症而死亡，故应做好保温，放入温箱内或用棉花包裹四肢。感染病人可引起高热，导至小儿惊厥。体温在38.50C以上，应

采取降温措施。如酒精擦浴，使用冰袋等，也可用药物降温。

4．休克的处理：应针对休克类型，采取紧急抢救，待好转后再手术，如休克原因必须手术才能解除，如肠坏死，则应边抢救边手术，不应等待错过时机。

[ 术后处理]

（一）一般护理

1．观察病儿一般情况，如体温、脉搏、血压、呼吸、颜面和皮肤色泽，以及意识情况。

2．全麻后护理：全麻后易出现呕吐，有引起误吸及室息的危险,故清醒前必须有专人护理。

3.口腔护理：对新生儿或早产儿术后应加强口腔护理，及时吸出口腔内分泌物。

4. 体位: 根据需要采取一定体位。

5．保护创口敷料完好，防止撕脱，或被大小便污染。

6．引流管的处理：应将各种引流管处理好，防止脱落，并保持其通畅，准备记录每日引流量。

7.石膏护理：术后应将患肢抬高，注意肢端肿胀、色泽和温度。防止石膏被大小便浸泡、折断或发生皮炎、溃疡。

（二）术后用药

1.镇静止痛药：术后创口疼痛，病儿哭闹不安，应给予镇静剂，如鲁米那等。2岁以上小儿可用杜冷丁1毫克／公斤，肌肉注射。

2.抗菌素：较大手术或污染手术，均应给予抗菌素，治疗或预防感染。

3．维生素：术后应继续给予各种维生素。

4．中枢兴奋剂：婴幼儿大手术后可给予小量中枢兴奋剂，如洛贝林（1～3毫克／次），可拉明（6个月：75毫克／次，1岁：125毫克／次）。

（三）拆线

营养不良，创口较长或有明显腹胀者，应于第8～9天拆线或间断拆线。减张缝合于术后12天拆线。

小儿手术后常见并发症及其处理

一、肺部并发症

小儿手术后肺部并发症，以呼吸道阻塞引起之窒息、肺膨胀不全及支气管肺炎最为常见。其发生原因有三：（1）呕吐物吸入呼吸道引起阻塞。（2）气管内分泌物增加。（3）气管内分泌物滞留，排出困难。

[预防]

1.手术前

（1）非紧急手术而有急性呼吸道感染者，应待感染控制后2周再手术

（2）婴儿在大手术前3天预防性使用抗生素

（3）术前严格掌握禁食原则，急诊手术者术前进食应行胃肠减压并进行洗胃

（4）注意水盐平衡，掌握补液速度

（5）有慢性呼吸道疾病者，尽可能不做吸入麻醉

（6）麻醉前正确使用阿托品

2．手术时

（1）保持适宜的较浅的外科麻醉。麻醉停止后，尽量吸出口、鼻腔、气管内分泌物。

（2）注意保暖。

3．手术后

（1）麻醉未醒前，采取头低头偏位，使呕吐物不易吸入气管。在未完全清醒前应有护理人员陪伴。

（2）手术后48小时内，应转换病孩体位（白天每2小时一次，晚上每4小时一次），婴儿应时常抱起。

（3）鼓励病孩咳嗽及深呼吸，咳嗽时应协助病孩（以双手按住伤口）减轻因震动而引起之疼痛。

（4）避免过频使用镇静剂，以免抑制咳嗽反射。

（5）如痰液粘稠而不易咯出，可服祛痰剂或作蒸气吸人。

（6）如无禁忌，应鼓励早期起床。

[ 处理方法]

1．协助病孩翻身及咳嗽。

2．如有发绀及气急，作氧气治疗。

3．有呼吸困难者，给予5％二氧化碳及95％氧气吸入，或作蒸气吸入。

4.大量应用抗生素及磺胺类药物。

5.如有呼吸道阻塞现象，作气管吸引，如已有肺膨胀不全发生，应考虑作支气管镜吸引。

二、腹胀

腹胀亦为小儿手术后严重并发症之一，能引起不适、呕吐、呼吸困难或促使呕吐物吸入呼吸道及创口裂开等严重后果。引起腹胀之原因有二：（1）手术刺激抑制胃肠蠕动，（2）因创口疼痛，限制腹部呼吸运动而减弱肠排气力量。

[预防]

1．手术前禁用泻剂，因泻剂可使胃肠发生抑制反应。

2．腹部大手术前，均宜放置胃肠减压管。

3．使麻醉诱导顺利、进行平稳，以减少吞入空气。

4．手术时操作轻柔，避免不必要之牵拉，并易使肠段在腹外暴露过久。

5. 在呕吐、恶心未消失前，不饮水。在肠蠕动未恢复前，仅允许进少量流质。