骨关节炎中西医诊治

骨关节炎的中西医诊治 - 西医治疗

北京中医药大学东方医院刘小平

一、骨关节炎的治疗重点

骨关节炎是最常见的关节炎，疼痛是骨关节患者最常见的症状。基于疼痛的来源及伴随炎性症状，治疗要个体化。非药物干预（如减轻体重和运动）是骨关节炎治疗措施中不可缺少的一部分。目前药物干预可缓解症状。骨关节炎的缓解病情的干预措施正处于研究中。

骨关节炎的诊断可以通过影像学或临床表现来确定，几乎所有 75 岁以上的老年人都患有骨关节。 10%-30% 的骨关节炎患者存在明显的功能障碍，因此，骨关节炎成为最主要的慢性致残原因。所以，骨关节炎治疗的目的是缓解疼痛，阻止和延缓疾病的发展，保护关节功能。目前采取的方法有非药物治疗、药物治疗、手术治疗。其中非药物治疗提倡早期开始，贯穿始终。

二、非药物治疗

（一）患者教育

患者教育是骨关节炎治疗中最重要的第一步，患者是治疗决策者中必不可少的一部分。为了更有效的治疗，患者应了解骨关节炎的本质。一些患者因疼痛和骨关节炎带来的日常生活改变，而产生情绪障碍，应由精神病科专家进行评估。

（二）物理治疗

肥胖是发生膝关节骨关节炎的重要危险因素，减肥和体育锻炼有助于改善膝关节骨关节炎患者的疼痛和功能障碍。局部的冷敷和热敷是骨关节炎患者有效的辅助治疗手段。

（三）活动辅助方法

包括矫形器和肢具、手杖等。医生的建议和专业指导能为患者提供有益的治疗，日常活动的调节可减轻骨关节炎的症状。

（四）自我行为疗法

患者要尽量避免或减少不合理的运动，如爬楼梯、登山、长时间行走；避免不良姿势；避免长时间跑、跳、蹲。倡导患者进行减肥、有氧锻炼、关节功能训练和物理治疗。

1. 减肥

有研究表明体重指数越高，发生膝关节骨关节炎的风险越大。一项研究发现，单纯减轻体重可降低肥胖者发生症状性全膝关节骨关节炎的风险。一项研究显示，体内脂肪比例减少而不是体重减轻，可显著降低膝关节骨关节炎的疼痛，体重减轻持续 1 年以上，可缓解骨关节炎患者的症状。减肥同时进行锻炼的效果优于任何其它任何一种干预治疗。

2. 有氧运动

关节周围结构会影响骨关节炎的进程，尤其是肌肉。目前公认股四头肌力量的减弱是膝关节发生骨关节炎的一个重要因素。加强股四头肌锻炼是治疗髌骨软化的基础方法，在专业指导下进行适当的步行，可改善膝关节骨关节炎功能。室内运动能显著改善膝关节骨关节炎症状，水上有氧运动（如游泳）对骨关节炎患者也有一定的治疗价值。

3. 关节功能训练

提倡关节在非负重位下屈伸活动，保持关节的最大活动度。

（ 1 ）肌力训练

对于髋关节而言，应注意外展肌群的训练。髋关节骨关节炎患者使用抬高足跟的方法，可使大部分患者症状得到减轻。对跟骨骨刺和足关节骨关节炎患者推荐使用合适的运动鞋进行锻炼。

（ 2 ）减少受累关节负重

对于重症骨关节炎患者，推荐使用手杖、拐杖、助行器以减少受累关节负重。适当使用手杖是重要的辅助手段，尤其是对髋关节骨关节炎的患者，研究表明，在步行时手杖能减少 40% 的髋关节应力。应当用受累髋或膝关节的对侧手使用手杖，行走时手杖要先于患侧肢体。手杖的适当长度大约等于地面到患者股骨大转子的距离。

4. 物理治疗

物理治疗可增加局部血液循环，减轻炎症反应。常见的物理治疗有热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激。急性损伤（如踝关节扭伤）在最初 2-3 个小时

需要冷敷。在慢性疼痛中，大多数患者更喜欢热敷，然而冷敷可更好的缓解疼痛。热敷的形式可以是温水浸泡，温度不宜超过 45 ℃，时间不宜超过 30 分钟。热敷时应避免接近敏感部位。血运较差、有神经病变或癌症患者，应避免热敷。热敷作用包括缓解疼痛和僵硬、缓解肌肉痉挛和预防挛缩。

随着生活质量的提高，有人提倡温泉疗法（即常说的 Spa ）用于后背部疼痛和下肢骨关节炎患者，然而目前还缺乏这方面的随机对照研究。一些研究发现，瑜伽能缓解手关节、骨关节炎的症状。

三、药物治疗

如非药物治疗无效，则选择药物治疗。药物治疗目前有两大类：第一类是非特异性药物（解热镇痛药、非甾体抗炎药、糖皮质激素、麻醉性镇痛药）；第二类是特异性药物（包括改善症状的药物、改善结构的药物）。

（一）全身药物治疗

具有较大的不良反应，故用药前及用药中要对其风险进行评估。用药前先进行风险评估，需要关注潜在的内科疾病（如冠心病）的风险。根据患者的个体情况进行，剂量需要个体化选择，尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。用药 3 个月根据病情检查血、大便常规。特别强调的是如果患者大便有潜血及肝肾功能损害，要引起足够的关注。

1. 非特异性药物治疗

（ 1 ）解热镇痛药物

临床最常使用药物为对已酰氨基酚（ 0.3-0.6g ，每日 2-3 次）。

（ 2 ）非甾体抗炎药

非甾体抗炎药有抗炎止痛的特点，可减轻关节疼痛，改善关节活动度。非甾体抗炎药是治疗骨关节炎最常用的处方药。非选择性 NSAIDs 类药物已广泛应用于骨关节炎的治疗，主要药物包括布洛芬、萘普生、双氯芬酸等。 NSAIDs 类药物通常在小剂量时有止痛的作用，但在较大剂量时具有止痛和抗炎作用。固定剂量或所需的剂量给予，能有效缓解症状，然而没有改善关节结构和抑制病情的作用。为减少胃肠道事件的发生，可以在治疗中

加用米索前列醇或前列环素类似物。米索前列醇 200 μ g ，每日 3 次，可有效减少NSAIDs 类所致的胃肠道事件的发生。腹泻是潜在的最大副作用，同时使用质子泵抑制剂能减少 NSAIDs 类药物上消化道胃镜下溃疡的发生率。

NSAIDs 类药物包括非选择性 NSAIDs 类药物和选择性环氧化酶二抑制剂。口服NSAIDs 类抗炎镇痛药物的疗效和副作用在个体患者中不完全相同，应参阅药物说明书，并评估 NSAIDs 类药物的危险因素。目前 NSAIDs 类药物最大的副作用为胃肠道反应，其与应用剂量大小相关。因此， NSAIDs 类药物的使用剂量以缓解症状的最小剂量为准，胃肠道事件的发生也与患者的年龄、消化道溃疡或出血病史以及是否存在合并症（如心脏疾病）有关。

COX-2 类药物目前只有 3 种（塞来昔布、罗非昔布、伐地昔布），其他药物正处于研究中。与非选择性 NSAIDs 类药物相比，这些药物可以使内窥镜下溃疡的发生降低 50% 以上，在不同时服用阿司匹林的情况下，塞来昔布和罗非昔布可显著降低症状性溃疡、出血、穿孔和梗阻的几率。现在仍不清楚这些药物对正在服用阿司匹林的患者有何实质性益处。COX-2 类特异性抑制剂能抑制血管内皮下前列腺素的产生，但是否影响血小板血栓素及是否存在心血管方面的风险尚有待深入研究。联合使用 COX 还氧化酶抑制剂正在研究中，需将其与传统的 NSAIDs 类药物与 COX-2 类抑制剂在疗效和安全性上进行比较。动物试验已提示具有改善结构和缓解病情的效果。

NSAIDs 类药物治疗上消化道危险因素的评估：高龄（年龄大于 65 岁）；是否长期应用；是否口服糖皮质激素；是否有上消化道溃疡、出血病史；是否使用抗凝药物；是否有酗酒史。

NSAIDs 类药物治疗心脑肾危险因素的评估：高龄（年龄＞ 65 岁）；脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作）；心血管病史；肾脏病史；同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂；冠脉搭桥术围手术期（禁用 NSAIDs 类药物）。

（ 3 ）糖皮质激素

骨关节炎治疗通常不需要全身性应用糖皮质激素，但局部关节内注射糖皮质激素已有很久的历史。糖皮质激素能下调粘附分子的表达，因此，可减少细胞渗出至关节腔内，并降低随后的炎症。注射糖皮质激素能减少骨关节炎滑膜中巨嗜细胞的侵润。