骨关节炎中西医诊治

骨关节炎的中西医诊治 - 西医治疗
北京中医药大学东方医院刘小平
一、骨关节炎的治疗重点
骨关节炎是最常见的关节炎，疼痛是骨关节患者最常见的症状。

基于疼痛的来源及伴随炎性症状，治疗要个体化。

非药物干预（如减轻体重和运动）是骨关节炎治疗措施中不可缺少的一部分。

目前药物干预可缓解症状。

骨关节炎的缓解病情的干预措施正处于研究中。

骨关节炎的诊断可以通过影像学或临床表现来确定，几乎所有 75 岁以上的老年人都患有骨关节。

10%-30% 的骨关节炎患者存在明显的功能障碍，因此，骨关节炎成为最主要的慢性致残原因。

所以，骨关节炎治疗的目的是缓解疼痛，阻止和延缓疾病的发展，保护关节功能。

目前采取的方法有非药物治疗、药物治疗、手术治疗。

其中非药物治疗提倡早期开始，贯穿始终。

二、非药物治疗
（一）患者教育
患者教育是骨关节炎治疗中最重要的第一步，患者是治疗决策者中必不可少的一部分。

为了更有效的治疗，患者应了解骨关节炎的本质。

一些患者因疼痛和骨关节炎带来的日常生活改变，而产生情绪障碍，应由精神病科专家进行评估。

（二）物理治疗
肥胖是发生膝关节骨关节炎的重要危险因素，减肥和体育锻炼有助于改善膝关节骨关节炎患者的疼痛和功能障碍。

局部的冷敷和热敷是骨关节炎患者有效的辅助治疗手段。

（三）活动辅助方法
包括矫形器和肢具、手杖等。

医生的建议和专业指导能为患者提供有益的治疗，日常活动的调节可减轻骨关节炎的症状。

（四）自我行为疗法
患者要尽量避免或减少不合理的运动，如爬楼梯、登山、长时间行走；避免不良姿势；避免长时间跑、跳、蹲。

倡导患者进行减肥、有氧锻炼、关节功能训练和物理治疗。

1. 减肥
有研究表明体重指数越高，发生膝关节骨关节炎的风险越大。

一项研究发现，单纯减轻体重可降低肥胖者发生症状性全膝关节骨关节炎的风险。

一项研究显示，体内脂肪比例减少而不是体重减轻，可显著降低膝关节骨关节炎的疼痛，体重减轻持续 1 年以上，可缓解骨关节炎患者的症状。

减肥同时进行锻炼的效果优于任何其它任何一种干预治疗。

2. 有氧运动
关节周围结构会影响骨关节炎的进程，尤其是肌肉。

目前公认股四头肌力量的减弱是膝关节发生骨关节炎的一个重要因素。

加强股四头肌锻炼是治疗髌骨软化的基础方法，在专业指导下进行适当的步行，可改善膝关节骨关节炎功能。

室内运动能显著改善膝关节骨关节炎症状，水上有氧运动（如游泳）对骨关节炎患者也有一定的治疗价值。

3. 关节功能训练
提倡关节在非负重位下屈伸活动，保持关节的最大活动度。

（ 1 ）肌力训练
对于髋关节而言，应注意外展肌群的训练。

髋关节骨关节炎患者使用抬高足跟的方法，可使大部分患者症状得到减轻。

对跟骨骨刺和足关节骨关节炎患者推荐使用合适的运动鞋进行锻炼。

（ 2 ）减少受累关节负重
对于重症骨关节炎患者，推荐使用手杖、拐杖、助行器以减少受累关节负重。

适当使用手杖是重要的辅助手段，尤其是对髋关节骨关节炎的患者，研究表明，在步行时手杖能减少 40% 的髋关节应力。

应当用受累髋或膝关节的对侧手使用手杖，行走时手杖要先于患侧肢体。

手杖的适当长度大约等于地面到患者股骨大转子的距离。

4. 物理治疗
物理治疗可增加局部血液循环，减轻炎症反应。

常见的物理治疗有热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激。

急性损伤（如踝关节扭伤）在最初 2-3 个小时
需要冷敷。

在慢性疼痛中，大多数患者更喜欢热敷，然而冷敷可更好的缓解疼痛。

热敷的形式可以是温水浸泡，温度不宜超过 45 ℃，时间不宜超过 30 分钟。

热敷时应避免接近敏感部位。

血运较差、有神经病变或癌症患者，应避免热敷。

热敷作用包括缓解疼痛和僵硬、缓解肌肉痉挛和预防挛缩。

随着生活质量的提高，有人提倡温泉疗法（即常说的 Spa ）用于后背部疼痛和下肢骨关节炎患者，然而目前还缺乏这方面的随机对照研究。

一些研究发现，瑜伽能缓解手关节、骨关节炎的症状。

三、药物治疗
如非药物治疗无效，则选择药物治疗。

药物治疗目前有两大类：第一类是非特异性药物（解热镇痛药、非甾体抗炎药、糖皮质激素、麻醉性镇痛药）；第二类是特异性药物（包括改善症状的药物、改善结构的药物）。

（一）全身药物治疗
具有较大的不良反应，故用药前及用药中要对其风险进行评估。

用药前先进行风险评估，需要关注潜在的内科疾病（如冠心病）的风险。

根据患者的个体情况进行，剂量需要个体化选择，尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。

用药 3 个月根据病情检查血、大便常规。

特别强调的是如果患者大便有潜血及肝肾功能损害，要引起足够的关注。

1. 非特异性药物治疗
（ 1 ）解热镇痛药物
临床最常使用药物为对已酰氨基酚（ 0.3-0.6g ，每日 2-3 次）。

（ 2 ）非甾体抗炎药
非甾体抗炎药有抗炎止痛的特点，可减轻关节疼痛，改善关节活动度。

非甾体抗炎药是治疗骨关节炎最常用的处方药。

非选择性 NSAIDs 类药物已广泛应用于骨关节炎的治疗，主要药物包括布洛芬、萘普生、双氯芬酸等。

NSAIDs 类药物通常在小剂量时有止痛的作用，但在较大剂量时具有止痛和抗炎作用。

固定剂量或所需的剂量给予，能有效缓解症状，然而没有改善关节结构和抑制病情的作用。

为减少胃肠道事件的发生，可以在治疗中
加用米索前列醇或前列环素类似物。

米索前列醇 200 μ g ，每日 3 次，可有效减少NSAIDs 类所致的胃肠道事件的发生。

腹泻是潜在的最大副作用，同时使用质子泵抑制剂能减少 NSAIDs 类药物上消化道胃镜下溃疡的发生率。

NSAIDs 类药物包括非选择性 NSAIDs 类药物和选择性环氧化酶二抑制剂。

口服NSAIDs 类抗炎镇痛药物的疗效和副作用在个体患者中不完全相同，应参阅药物说明书，并评估 NSAIDs 类药物的危险因素。

目前 NSAIDs 类药物最大的副作用为胃肠道反应，其与应用剂量大小相关。

因此， NSAIDs 类药物的使用剂量以缓解症状的最小剂量为准，胃肠道事件的发生也与患者的年龄、消化道溃疡或出血病史以及是否存在合并症（如心脏疾病）有关。

COX-2 类药物目前只有 3 种（塞来昔布、罗非昔布、伐地昔布），其他药物正处于研究中。

与非选择性 NSAIDs 类药物相比，这些药物可以使内窥镜下溃疡的发生降低 50% 以上，在不同时服用阿司匹林的情况下，塞来昔布和罗非昔布可显著降低症状性溃疡、出血、穿孔和梗阻的几率。

现在仍不清楚这些药物对正在服用阿司匹林的患者有何实质性益处。

COX-2 类特异性抑制剂能抑制血管内皮下前列腺素的产生，但是否影响血小板血栓素及是否存在心血管方面的风险尚有待深入研究。

联合使用 COX 还氧化酶抑制剂正在研究中，需将其与传统的 NSAIDs 类药物与 COX-2 类抑制剂在疗效和安全性上进行比较。

动物试验已提示具有改善结构和缓解病情的效果。

NSAIDs 类药物治疗上消化道危险因素的评估：高龄（年龄大于 65 岁）；是否长期应用；是否口服糖皮质激素；是否有上消化道溃疡、出血病史；是否使用抗凝药物；是否有酗酒史。

NSAIDs 类药物治疗心脑肾危险因素的评估：高龄（年龄＞ 65 岁）；脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作）；心血管病史；肾脏病史；同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂；冠脉搭桥术围手术期（禁用 NSAIDs 类药物）。

（ 3 ）糖皮质激素
骨关节炎治疗通常不需要全身性应用糖皮质激素，但局部关节内注射糖皮质激素已有很久的历史。

糖皮质激素能下调粘附分子的表达，因此，可减少细胞渗出至关节腔内，并降低随后的炎症。

注射糖皮质激素能减少骨关节炎滑膜中巨嗜细胞的侵润。

糖皮质激素的注射剂量取决于注射关节的体积，体积较大的关节（如足膝关节）需要的注射剂量较大。

如果掌握了合适的方法和技巧，关节内感染的风险很低，但也有可能出现注射后皮质激素晶体样滑膜炎。

对其它治疗无效、关节有急性炎症发作表现或有关节周围滑膜炎、肌腱炎等可进行局部关节腔内和病变部位的局部注射。

一项研究表明，骨关节炎患者关节腔内注射糖皮质激素可短期内改善患者症状，且很少有不良反应发生，但尚未证明是否可长期改善患者症状。

在骨关节炎患者糖皮质激素关节腔内注射中特殊糖皮质激素制剂的选择、注射的频率以及其他相关因素变化很大，同时受操作者训练和操作能力的影响，总的来说，糖皮质激素对具有炎症和同时伴有渗出的骨关节炎患者更为有效。

考虑到可能存在的不良反应，建议同一个关节 2 次注射的间隔时间至少在 1 个月以上，每个关节 1 年内注射不超过 3 次。

目前在临床上常用的药物有得宝松，一般大关节使用 0.5-1ml ，中小关节使用 0.25-0.5ml ，疗效可持续 3-4 周。

（ 4 ）麻醉性镇痛药
尽管治疗关节炎疼痛常有多种选择，但有些患者的疼痛不能完全缓解。

如果患者对非药物和药物治疗均无反应，而且没有找到引起疼痛的原因，这时可以考虑使用阿片类镇痛剂。

骨关节炎的疼痛通常对阿片类药物有反应，考虑到该类药物的成瘾性，多选择曲马多进行治疗。

曲马多被认为没有明显的成瘾性，可用于缓解骨关节的症状。

可能出现的副作用是癫痫发作和过敏反应。

缓慢增加药物剂量直到获得最理想的镇痛效果可减少恶心的发生。

经皮芬太尼贴也是一种阿片类镇痛药，已被用于治疗中重度膝骨关节炎和髋骨关节炎。

临床研究证明经皮芬太尼贴可缓解疼痛改善功能。

2. 特异性药物治疗
（ 1 ）营养补充物
如硫酸氨基葡萄糖，作用机理不明，体外研究表示能刺激软骨、氨基葡萄糖和蛋白多糖的合成。

一些试验表明，氨基葡萄糖和恩乙酰氨基葡萄糖能抑制正常人体内关节软骨细胞白介素 1 β和肿瘤坏死因子诱导的一氧化氮的产生。

硫酸氨基葡萄糖可缓解症状，维
持和恢复关节功能，常用剂量为 0.25g-0.5g ，每日 3 次，连服 4-12 周，间隔半年可重复 1 疗程。

（ 2 ）硫酸软骨素
可治疗髋、膝骨关节炎。

（ 3 ）透明质酸
可减轻滑膜炎症、软骨破坏和改善关节功能，阻断局部病变的恶性循环。

常使用玻璃酸钠 2.5ml ，关节腔注射，每周 1 次，共 5 次，作用可维持 6 个月或更长。

（ 4 ）双醋瑞因
可抑制炎症因子，促进软骨修复。

50mg ，每日 2 次，饭后服，疗程大于 3 个月。

双醋瑞因在体外可抑制人类骨关节炎滑膜中白介素 1 β合成，同时能抑制软骨细胞中白介素 1 受体的表达。

改善疼痛的程度与 NSAIDs 类药物相同，但起效缓慢。

腹泻是该药的主要副作用，实验表明，双醋瑞因已被作为慢作用的症状缓解药物。

3. 其他改善结构或延缓病程的治疗药物
软骨保护剂被描述为可改善行动和延缓病情的药物，然而这是一个误称，因为在关节炎进展中我们的目标是保护整个关节而不是单纯的软骨。

骨关节炎研究协会建议使用结构改善药物来描述先前被定义的软骨保护剂，这些药物倾向于保护、延缓、稳定甚至逆转骨关节炎的进展。

考虑到骨关节炎发展缓慢，因此需要长时间的随访。

遗憾的是，到目前为止还没有哪一种药物被一致认为能改善结构和延缓病程。

软骨细胞移植、干细胞移植正处于研究中，同时处于研究阶段的具有潜在改善结构和延缓病程的治疗方法还包括胶原酶抑制剂、多糖生长因子和细胞因子调节剂、四环素类药物等。

总之，骨关节炎的药物治疗包括外用药物、口服药物和关节内注射药物。

外用药物常用的有双氯芬酸钠、乳胶剂。

在美国，治疗骨关节炎的外用药物是非处方药物，其中两种使用最广泛的药物为辣椒碱和非甾体抗炎药如双氯芬酸钠、乳胶剂。

（二）外用药物
目前治疗骨关节炎的外用药物是非处方药物。

全球广泛应用外用 NSAIDs 类制剂治疗骨关节炎。

使用 NSAIDs 类外用制剂主要是出于对传统口服 NSAIDs 类药物安全的考虑，然而这种制剂仍然存在吸收和缓解疼痛作用不强的问题。

外用 NSAIDs 类制剂治疗膝关节骨关节炎的安慰剂对照临床研究结果不一致，部分实验显示含有双氯芬酸钠的 NSAIDs 类制剂优于安慰剂，而另一部分研究仅发现 NSAIDs 类制剂疗效有较好的倾向或与安慰剂相比无显著差异。

有些以薄荷醇和水杨酸为原料的非处方药制剂在骨关节炎中的疗效，目前还没有得到公开研究的支持。

四、外科治疗
（一）治疗目的
进一步协助诊；减轻或消除疼痛；防止或矫正畸形；防止关节破坏进一步加重；改善关节症状；是综合治疗的一部分。

（二）治疗方法
1. 截骨术
手术干预通常是指截骨手术或关节置换术。

截骨术是缓解疼痛的有效方式，对于有些患者经截骨术治疗后，能延缓关节置换手术的时间，截骨术多用于较年轻的骨关节患者。

可改善关节力线平衡，适用于相对年轻或肥胖者，伴有膝内翻、外翻畸形而相应对侧关节间隙病变不严重的膝骨关节炎患者。

2. 关节置换术
对于多数骨关节炎患者而言，能达到缓解疼痛、恢复关节功能的效果，以髋关节和膝关节置换最为多见。

手术适应证包括：关节疼痛已严重影响患者的日常生活，非手术治疗方法无效的患者。

患者本人是决定是否手术的最主要决策者，因为只有他们本人才能评估症状和功能受限的严重程度。

患者一旦决定进行关节置换手术，应视为他们能承担重新恢复关节功能所需要的康复治疗。

感染虽然很少见，但并非不会发生，关节置换使用时间一般为 10-15 年，可能日后需要翻修手术，对那些生存期超过假肢寿命的相对年轻的患者，要进行告知义务。

3. 其他
其他外科干预手段包括去除游离体、稳定关节、重新分布关节应力、神经减压等。

关节镜下清创术和冲洗术在骨关节炎中的治疗作用仍然受到质疑，最近一项随机盲法试验，并未发现此手术能有效缓解膝关节骨关节炎的症状。

关节镜下清理术与关节置换相比，该手术术式较为简单，对骨关节炎症状严重者、非手术治疗无效、进行性活动受限，经检查后可采取下列手术治疗：关节镜下清理术和游离体摘除术。

适用于症状时间短，关节力线排列正常，中度症状的骨关节炎。

五、骨关节炎治疗流程图
骨关节炎的传统治疗方法不能控制疾病的进展，只能缓解疼痛。

随着风湿病学领域的迅速发展，指南中的一些内容需要修订，新的骨关节炎治疗指南强调了医生对骨关节炎处理的重要性。

PPT33 的图片提供了一个简单而实用的处理指南。

随着人口的日益老龄化，内科医生将面临越来越多的社会压力，特别是风湿病专科的医生需要为骨关节炎患者提供更多的治疗选择。

目前研究者开始致力于寻找可能延缓骨关节炎进展的药物，未来可行的干预措施包括胶原酶抑制剂、多糖以及调控生长因子和细胞因子。

骨关节炎患者确诊后，进行非药物疗法干预的同时可以考虑使用局部药物辣椒碱，同时要评估是否存在炎症以及炎症的严重程度，可以尝试使用对乙酰氨基酚。

如果口服药物不明显，考虑使用糖皮质激素或透明质酸行关节腔注射治疗。

如果效果仍很差，需要缓解疼痛，考虑使用麻醉镇痛药，必要时行外科手术治疗。

关节炎有多种治疗方式，应个体化和联合应用多种措施。

这些措施能缓解症状，但尚未能证明能延缓疾病的进展。

目前仍未获得能改善结构和延缓病情的药物，尽管一些药物正在被试验是否具有改善结构延缓病程的作用，但只要具有缓解症状的作用都可用于关节炎的治疗，即使最后被证明无改善结构和缓解病情的作用。

我们希望随着改善骨关节炎病情药物的到来，缓解症状和改善病情进展的联合干预措施必将越来越多、越来越广。