EGDT早期液体复苏

1 L生理盐水增加275ml血容量
1L 5%白蛋白增加血容量500 ml
的终点
用晶体液复苏需要更多的液体才能达到一样
而且会导致更严重的水肿
Drawbacks of Crystalloid
达终点指标用量大 引起明显的血液稀释 血浆胶体渗透压下降 组织水肿 难以维持稳定的容量
几种液体扩容效果的比 较
剂量20ug • kg-1 • min -1)
(2 C)
第1步：继续补液 每30分钟给予负荷量晶体液或胶体液 CVP：一般： 8~12mmHg
呼吸机：12~15mmHg 高腹压：12~15mmHg 目标：心脏指数改善25%~40% 50%低血压状态得以纠 正
第2步:充分液体复苏后仍存在低血压 • 给予升压药使MAP≥65mmHg • 首次液体负荷量后即联合升压药维
EGDT
早期液体复苏
张勇
早期液体复苏
目标导向性治疗：EGDT (early goal-directed therapy)
是指在作出严重脓毒症(脓毒症休克)诊断后 最初3小时内，达到血流动力学最适化，并解决全 身组织缺氧
通过纠正前负荷、后负荷、组织氧含量， 达到组织氧供需平衡的目标
早期液体复苏
初始液体复苏尽早进行
应用晶体液或胶体液复苏没有差异
给予羟乙基淀粉可使脓毒症患者发 生急性肾功能衰竭的风险增加
因结果不确定而影响了推荐的形成
6997位住ＩＣＵ的病人分成 3497位接受4%白蛋白,3500位 接受NS, 28天后再观察两组
病人的死亡率。
28天后,兩組的死亡人數分別是726 (白蛋白組)和729(NS組),器官衰竭 的比例、住ICU和住院天數、机械通 气,肾脏替代治疗的天數均沒有差别。
脓毒症病人：外周血管床扩大
正常容量肯定是负荷不足，与其匹配的容量是绝对的高容量 只有脓毒症得到控制，才有可能使容量恢复到正常
低容量血症，如不存在心血管状况的异常，可直接恢复到正 常容量水平
液体治疗
推荐意见1：应用天然（人工）胶体或晶体液进行液体复苏，
但没有证据支持哪一种类型液体更好（1 B）
持MAP，同时继续补液 目标： MAP≥65mmHg
第3步：评估适当的组织氧合 • 评估ScvO2或SvO2 目标： ScvO2 ≥70％
SvO2≥65％ （ScvO2 与 SvO2等效）
早期液体复苏
液体复苏的方法：
补液试验（20~40 ml/kg）
低血压状态 或
血乳酸升高(≥4 mmol/L)
140
相 120
对 100
血 80
容 量
60
% 40
20
0wk.baidu.com
0 E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
时间（h）
10%HAES 6%HAES 白蛋白 明胶 LR
正确使用高渗/等渗液体
高渗液体可以获得快速的容量扩充，但以牺牲组织间液和细胞内液为 代价，不宜用于脱水病人的扩容治疗，可暂用于需要迅速提升容量和 血压和较严重水肿的病人。
重症病人在使用4% 白蛋白跟NS, 28天 的临床結果没有差
异。
生理盐水对白蛋白液体复苏临床预后评价 (SAFE)
项目 死亡率(%) 住ICU天数 住院天数 机械通气天数 肾替代治疗天数 器官衰竭程度(%) 无器官衰竭 1个器官衰竭 ≥2个器官衰竭
白蛋白 ( n=3947) 20.9 6.5±6.6 15.3±9.6 4.5±6.1 0.48±2.28
胶体液。对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1 D） 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1 D）
液体治疗
08脓毒症指南关于晶体与胶体：
SAFE研究表明：
和有效性
白蛋白和晶体液具有同等的安全性
在脓毒症患者亚组应用胶体液呈现 无意义的病死率下降(P=0. 09)
对ICU患者小样本研究的荟萃分析证实：
• 影响器官功能、伤口愈合延迟
显微镜下的微血管渗漏
Mc Donald et al., Microcirculation,1999
微血管渗漏
Drawbacks of over used Crystalloid
液体治疗
08脓毒症指南关于晶体与胶体：
晶体液比胶体液的分布容量大：
的2~3倍
恢复理想的容量所需的晶体液可能是胶体液
推荐意见1：前3小时的液体复苏目标
（1
C）
中心静脉压 8-12mmHg
动脉平均压 ≥65mmHg
尿量 ≥ 0.5 mL • kg-1 • hr -1
中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 ≥70%或65%
推荐意见2：若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应
输红细胞悬液使 Hct≥30%，和(或)输注多巴酚丁胺（最大
等渗液体同时扩充血容量和补充组织间液，适用于脱水病人。
高渗晶体维持容量时间短暂，加入胶体后可延长扩容时间。
当前高渗盐水加胶体主要有两种制剂：
高渗盐水+右旋糖酐
高渗盐水+HES
上述液体主要在失血性休克的“小容量限制性复苏”的复苏策略中发 挥作用。
小结
液体治疗的主要目标是维持足够的组织灌注 补液策略应取决于外科手术类型和病人的基本情况 要正确解读血流动力学监测数据 传统晶体液和胶体液输注的观念需要更新
52.7 30.0 17.3
6 15 4 0.39±
脓毒症时——
“微循环功能障碍”
标志－ • 毛细血管灌注/血流量 ↓
严重感染时微循环灌注减少
• 白细胞/内皮细胞相互作用↑
• 毛细血管通透性 ↑
导致－ • 组织水肿/坏死
• 屏障作用崩溃
• 更多介质被激活
后果－
Verdant & De Backer， Curr Opin Crit Care 2005
推荐意见2：液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8 mmHg(机
械通气患者需达到12 mmHg)，之后通常还需要进一步的液体治疗(1 C)
推荐意见3：应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善（即动脉压、
心率、尿量）就继续补液（1 D） 在开始30分钟内，至少要用1000 ml晶体液或300~500 ml
目标导向性治疗 EGDT
early goal-directed therapy
对容量管理的基本认 识
正常血容量对于重症病人几乎没有意义，我们的治疗目标不 是恢复正常血容量，而是使血容量与心血管状态相匹配
心衰病人：
正常容量肯定超负荷，与心脏匹配的容量是绝对的低容量 只有心脏功能获得改善，才有可能使低容量得到纠正