中枢神经系统肿瘤治疗指南

病理诊断及分子生物学标记
1.LGG（低级别胶质瘤）检测IDH1基因突变和染色体1p/19q杂合性缺失对临床 预后判断具有重要意义。 2.具有向星形胶质细胞分化特征的胶质瘤及60%~70%少突胶质细胞瘤对GFAP 呈阳性表达（I级证据）。 3.少突胶质细胞特异性核转录因子（Olig2）对鉴别少突胶质细胞瘤及星形细
治疗
胶质瘤的治疗以手术切除为主，并结合放疗和化疗等。功能
MRI、术中MRI、神经导航、皮层电刺激、术中唤醒麻醉等技术 的应用有助于安全地、最大范围地切除肿瘤。 放疗可杀灭或抑制残余瘤细胞，延长生存期；超分割外放射治 疗已成为恶性胶质瘤的标准疗法。近年来多种剂量分割方法、 多种放疗方式[三维适形放疗（3D-CRT）、调强放疗（IMRT）、 间质内近距离放疗和立体定向外科等]以及新放疗设备的应用提 高了放疗效果。 替莫唑胺（TMZ）同步放疗联合辅助化疗已成为新诊断GBM （多形性胶质母细胞瘤）的标准治疗方案。如何预知恶性胶质 瘤对化疗药物的反应性，降低化疗抗性是化疗的治疗焦点。内 源性O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（MGMT）甲基化水平及 染色体1p/19q杂合性缺失可分别作为GBM和少突胶质细胞瘤化 疗反应及预后的预测因素。
根据信号转导通路相关的分子生物学标记，可将髓母细胞
瘤分成若干种分子亚型，如Wnt型、Shh型和非Wnt/Shh 型。这种分类对于临床制定更优化的治疗方案及准确判断 预后有重要意义（II级证据），但还有待于临床病理大样 本量的进一步验证。 强烈推荐胶质瘤分级的基本原则为以下已被广大神经病理 医师所接受的7项（I级证据）：瘤细胞密度；瘤细胞的多 形性或非典型性，包括低分化和未分化成分；瘤细胞核的 高度异形性或非典型性，出现多核和巨核；高度的核分裂 活性；血管内皮细胞增生（出现肾小球样血管增生）；坏 死（假栅状坏死）和Ki-67增殖指数升高。 胶质瘤的病理诊断中，应获取最大程度的肿瘤组织标本， 并由神经病理专科医师参与复检，有条件的医院可开展分 子病理学检查。
前言
“中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗”专家共识于2009
年10月公布以来，深受欢迎。为满足广大临床医务工作者和患 者之需，2011年9月编写组经协商，除更新“共识”外，还增加 以下内容：毛细胞型星形胶质瘤、胚胎发育不良性神经上皮瘤 （DNET）、节细胞瘤、节细胞胶质瘤、WHO II级胶质瘤（如 弥漫性星形胶质瘤、少突胶质瘤和室管膜瘤等）、WHO III级、 IV级中的脑胶质瘤病、髓母细胞瘤和幕上神经外胚叶瘤等。本 次编写者还包括神经病理专家、神经影像学专家和康复专家。 编写仍保持编写“共识”的程序，即按循证医学五级分类，随 机对照试验报告统一标准（CONSORT）以及临床指南评估系统 （AGREE）程序，多人针对某一问题进行磋商，评估文献的证 据质量，达成推荐级别。编写组经反复讨论和修改，制定《中 国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南》，供临床医生和有关 部门参考应用。
胞来源的胶质瘤具有一定的参考价值。 4.Ki-67增殖指数与肿瘤的分化程度、浸润或转移及预后有密切关系，是判断 肿瘤预后的重要参考指标之一（I级证据）。 5.神经元特异核蛋白（NeuN）对判断肿瘤中的神经元成份具有重要意义，主 要用于胶质神经元肿瘤（这种肿瘤起源于胚胎未分化细胞，最终分化为成熟 的神经元细胞与胶质细胞。因肿瘤生长缓慢，以前曾一度将其归为错构瘤。 目前，绝大多数作者认为这是一种有神经胶质瘤细胞与神经元瘤细胞的良性 混合性肿瘤。 ）及神经细胞瘤（神经母细胞瘤：为一种肾上腺起源的肿瘤， 是新生儿最常见的癌症，其中32%新生儿患者伴发皮肤转移癌，其他年龄组 3%伴发皮肤转移癌。在老年患者中，类癌肿瘤偶尔转移到皮肤上。支气管类 癌为最常见的转移到皮肤上的原发性肿瘤。Merkel细胞癌常局部复发并转移 到包括皮肤在内的远隔部位。甲状腺癌转移到皮肤上，男性为10%，女性少见） 的诊断及鉴别诊断。

质瘤发病机制不明
胶质瘤的具体发病机制尚不明了，目前确定的两个危
险因素为暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合症相关 的高外显率基因遗传突变。近年来，对TP53基因突变、 P53蛋白表达和肿瘤干细胞的研究，是恶性胶质瘤发病 机制研究的热点。
百度文库
胶质瘤的诊断
目前，胶质瘤诊断主要依靠CT及MRI，一些新的MRI，
概述
胶质瘤是最常见的原发性颅内肿瘤，主要有4种病理类型： 1.星形细胞瘤、 2.少突胶质细胞瘤、 3.室管膜瘤 4.混合性胶质瘤。 WHO中枢神经系统肿瘤分类中将胶质瘤分为I ~IV级。低级别胶质瘤 （LGG，WHO I~ II级）常见的有毛细胞型星形细胞瘤、多形性黄色 星形细胞瘤和室管膜巨细胞星形细胞瘤等。此外还包括混合型胶质神 经元肿瘤，如节细胞胶质瘤、胚胎发育不良性神经上皮肿瘤等。近30 年来，原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增。根据美国脑肿瘤注册中心 统计，恶性胶质瘤约占原发性恶性脑肿瘤的70%。 在恶性胶质瘤中，间变性星形细胞瘤（AA，WHO III级）和多形性胶 质母细胞瘤（GBM，WHO IV级）最常见，其中GBM约占所有胶质瘤 的50%。
如DTI、DWI、PWI、MRS、fMRI有助于提高诊断水 平和判断预后。PET(正电子发射断层成像术)、 SPECT(单光子发射计算机断层成像术)有助于鉴别肿 瘤复发与放射性坏死。而最终，需通过肿瘤切除术或 活检术明确病理学诊断。形态观察仍是病理诊断的基 础，一些分子生物学标记物对确定分子亚型、个体化 治疗及临床预后判断具有重要意义，如:胶质纤维酸性 蛋白（GFAP）、异柠檬酸脱氢酶1（IDH1）基因、Ki67抗原等（I级证据）。
影像学检查
强烈推荐胶质瘤的影像学诊断以MRI平扫加增强为主，
CT为辅。MRI平扫加增强检查不仅可鉴别胶质瘤与部 分非肿瘤病变，避免不必要的手术，而且有助于胶质 瘤分级、实时发现肿瘤术中移位，明确胶质瘤侵犯范 围，帮助肿瘤立体定向活检区域选择，有利于胶质瘤 的切除和预后评估。推荐MRI特殊功能检查、PET和 SPECT用于鉴别诊断、术前评估、疗效评价和术后随 访。
目前进展较 慢
现今，神经影像学及胶质瘤的治疗均取得了一定的进
展，但胶质瘤的预后仍无显著改善。胶质瘤的治疗需 要神经外科、放射治疗科、神经肿瘤科、病理科和神 经康复科等多学科合作，采取个体化综合治疗，遵循 循证医学证据（尽可能基于I级证据），优化和规范治 疗方案，以期达到最大治疗效益，尽可能地延长患者 无进展生存期，提高生存质量。