胸痛的治疗与护理
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胸痛的治疗与护理
一、定义
胸痛在内科急症中较为常见,主要由胸部疾病所致,少数由其他疾病引起。
胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同,与疾病病情轻重程度不完全一致。
在临床急诊工作中,应首先确定就诊的急性胸痛患者是否有急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等,因为这些疾病如果处理不及时,常危及生命。
二、病因
(1)胸壁病变
①胸壁软组织损害:如疖、擦伤、挫伤等。
②肌肉病变:如胸背肌肉局部损伤,剧烈运动或经久剧咳引致胸肌劳损等。
③肋骨病变:如肋软骨炎、肋骨挫伤、肋骨骨折、骨髓炎等。
④肋间神经病变:因病毒、毒素等引起的神经炎如肋间神经炎、带状疱疹、流行性胸痛等。
⑤脊髓或脊椎病变:因脊神经后根受压或刺激引起,如肥大脊椎炎、脊柱结核、脊椎转移性肿瘤、椎管内肿瘤等。
(2)气管、支气管病变:如急性气管炎、支气管肺癌。
(3)肺与胸膜病变:如肺炎、肺结核、支气管肺癌、肺梗死、
干性胸膜炎、自发性气胸、胸膜粘连等。
(4)心血管病变:如心绞痛、心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤等。
(5)纵隔与食管病变:因纵隔内组织受压、神经或骨质受累等因素引起,如急性纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤、急性食管炎、食管周围炎、食管癌等。
(6)肩关节及其周围组织疾病。
(7)腹部脏器疾病。
(8)其他原因:如换气过度综合征、痛风。
三、临床表现
(1)基本表现
①患者胸部(从颌部到上腹部)的一种疼痛或不适感。
②胸痛部位、性质、严重程度、持续时间和诱因,因疾病不同和患者个体差异而临床表现不同。
(2)伴随症状
①心慌、心悸。
②呼吸困难和发绀。
③晕厥。
④大汗。
⑤恶心、呕吐。
(3)危及生命的胸痛及其特点见表-1。
表-1 危及生命胸痛的临床特点
四、实验室及其他检查
(1)实验室检查
①血、尿、粪常规,酮体及血清淀粉酶是最常用的化验检查。
②对于腹膜炎、内出血、腹腔脓肿及某些腹部肿块可行诊断性穿刺,并对穿刺物做常规涂片、细菌培养或病理检查。
(2)其他辅助检查
① X线检查:当诊断困难,疑胸腹有病变者,可行胸腹透视,目的在于观察胸部有无病变、膈下有无游离气体、膈肌运动变化、有无肠积气和液平面等,有异常者应常规拍片。
当疑有乙状结肠扭转或低位肠套叠时,可行钡剂灌肠检查;对疑有肠梗阻、内瘘或穿孔的患者不宜做钡餐检查。
② B超检查:主要用于检查胆道和泌尿系结石、胆管扩张、胰腺及肝脾大等。
对腹腔少量积液、腹内囊肿及炎性肿物也有较好的诊断价值。
③内镜检查:内镜检查已成为寻找腹痛病因的重要手段。
在患者病情允许的情况下,还可进行逆行胰胆管造影、膀胱镜及腹腔镜检查。
④ CT、磁共振及核素扫描检查:对腹腔内和腹膜后的病变,如肝、脾、胰的病变和一些腹内肿物及腹腔脓肿、积液、积气等均有较好的诊断价值,应根据病情合理选择应用。
⑤心电图检查:对年龄较大者,应做心电图检查,以了解心肌供血情况,排除心肌梗死和心绞痛。
五、治疗
(1)主诉胸痛患者在明确诊断前分诊至急诊抢救室或胸痛单元。
(2)建立静脉通路建立至少一条静脉通路以备患者情况恶化时给药。
(3)充分给氧:给予患者2~4L/min鼻导管吸氧。
(4)12导联心电图。
(5)心电监测。
(6)即刻的床旁胸片和动脉血气。
(7)会诊①心胸外科会诊:怀疑主动脉夹层、主动脉瓣膜狭窄或食管破裂。
②心脏科和(或)呼吸科会诊:血流动力学紊乱的胸痛患者。
2.支持治疗
(1)控制疼痛
①如无禁忌证,给予硝酸甘油和(或)吗啡控制疼痛。
②怀疑消化道疾病,考虑尝试给予雷尼替丁或法莫替丁、氢氧化铝凝胶。
(2)控制血压和减轻心脏负荷
①普萘洛尔、美托洛尔、艾司洛尔。
②硝普钠。
①急性心肌梗死溶栓或介入治疗。
②肺栓塞溶栓治疗。
③张力性气胸胸腔闭式引流。
④主动脉夹层或食管破裂外科手术。
六、观察要点
动态评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间,给予心电监测,描记疼痛发作时心电图,严密监测心率、心律、血压变化,观察患者有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。
七、护理要点
(1)常规护理
①休息:立即停止正在进行的活动,应卧床休息,并密切观察。
②氧疗:遵医嘱给予氧气吸入。
急性肺水肿患者采用配制30%~50%乙醇湿化间断吸氧;慢性肺源性心脏病患者予持续低流量吸氧;呼吸功能不全者使用面罩加压吸氧或必要时行机械通气。
③营养护理:鼓励患者进食高维生素、易消化饮食,少量多餐、避免刺激。
必要时限制钠盐摄入。
④排泄护理:帮助患者建立良好的排便习惯。
连续数日未排便者可给予缓泻剂或低压温水灌肠,对重患者记录24小时尿量,定时
测体重。
⑤心理护理:安慰患者解除紧张不安情绪,以减少心肌耗氧量。
协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯及嗜好。
(2)专科护理遵医嘱给予硝酸甘油等静脉滴注,应控制滴速,以防低血压发生。
部分患者用药后出现面部潮红、头部胀痛、头晕、心动过速、心悸等不适,应告知患者是由于药物所产生的血管扩张作用导致,以解除顾虑。
应用肝素、阿司匹林、低分子肝素以防止血栓形成,阻止病情发展为心肌梗死。