胸痛的治疗与护理

胸痛的治疗与护理
一、定义
胸痛在内科急症中较为常见，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。

胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与疾病病情轻重程度不完全一致。

在临床急诊工作中，应首先确定就诊的急性胸痛患者是否有急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等，因为这些疾病如果处理不及时，常危及生命。

二、病因
（1）胸壁病变
①胸壁软组织损害：如疖、擦伤、挫伤等。

②肌肉病变：如胸背肌肉局部损伤，剧烈运动或经久剧咳引致胸肌劳损等。

③肋骨病变：如肋软骨炎、肋骨挫伤、肋骨骨折、骨髓炎等。

④肋间神经病变：因病毒、毒素等引起的神经炎如肋间神经炎、带状疱疹、流行性胸痛等。

⑤脊髓或脊椎病变：因脊神经后根受压或刺激引起，如肥大脊椎炎、脊柱结核、脊椎转移性肿瘤、椎管内肿瘤等。

（2）气管、支气管病变：如急性气管炎、支气管肺癌。

（3）肺与胸膜病变：如肺炎、肺结核、支气管肺癌、肺梗死、
干性胸膜炎、自发性气胸、胸膜粘连等。

（4）心血管病变：如心绞痛、心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤等。

（5）纵隔与食管病变：因纵隔内组织受压、神经或骨质受累等因素引起，如急性纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤、急性食管炎、食管周围炎、食管癌等。

（6）肩关节及其周围组织疾病。

（7）腹部脏器疾病。

（8）其他原因：如换气过度综合征、痛风。

三、临床表现
（1）基本表现
①患者胸部（从颌部到上腹部）的一种疼痛或不适感。

②胸痛部位、性质、严重程度、持续时间和诱因，因疾病不同和患者个体差异而临床表现不同。

（2）伴随症状
①心慌、心悸。

②呼吸困难和发绀。

③晕厥。

④大汗。

⑤恶心、呕吐。

（3）危及生命的胸痛及其特点见表-1。

表-1 危及生命胸痛的临床特点
四、实验室及其他检查
（1）实验室检查
①血、尿、粪常规，酮体及血清淀粉酶是最常用的化验检查。

②对于腹膜炎、内出血、腹腔脓肿及某些腹部肿块可行诊断性穿刺，并对穿刺物做常规涂片、细菌培养或病理检查。

（2）其他辅助检查
① X线检查：当诊断困难，疑胸腹有病变者，可行胸腹透视，目的在于观察胸部有无病变、膈下有无游离气体、膈肌运动变化、有无肠积气和液平面等，有异常者应常规拍片。

当疑有乙状结肠扭转或低位肠套叠时，可行钡剂灌肠检查；对疑有肠梗阻、内瘘或穿孔的患者不宜做钡餐检查。

② B超检查：主要用于检查胆道和泌尿系结石、胆管扩张、胰腺及肝脾大等。

对腹腔少量积液、腹内囊肿及炎性肿物也有较好的诊断价值。

③内镜检查：内镜检查已成为寻找腹痛病因的重要手段。

在患者病情允许的情况下，还可进行逆行胰胆管造影、膀胱镜及腹腔镜检查。

④ CT、磁共振及核素扫描检查：对腹腔内和腹膜后的病变，如肝、脾、胰的病变和一些腹内肿物及腹腔脓肿、积液、积气等均有较好的诊断价值，应根据病情合理选择应用。

⑤心电图检查：对年龄较大者，应做心电图检查，以了解心肌供血情况，排除心肌梗死和心绞痛。

五、治疗
（1）主诉胸痛患者在明确诊断前分诊至急诊抢救室或胸痛单元。

（2）建立静脉通路建立至少一条静脉通路以备患者情况恶化时给药。

（3）充分给氧：给予患者2～4L/min鼻导管吸氧。

（4）12导联心电图。

（5）心电监测。

（6）即刻的床旁胸片和动脉血气。

（7）会诊①心胸外科会诊：怀疑主动脉夹层、主动脉瓣膜狭窄或食管破裂。

②心脏科和（或）呼吸科会诊：血流动力学紊乱的胸痛患者。

2．支持治疗
（1）控制疼痛
①如无禁忌证，给予硝酸甘油和（或）吗啡控制疼痛。

②怀疑消化道疾病，考虑尝试给予雷尼替丁或法莫替丁、氢氧化铝凝胶。

（2）控制血压和减轻心脏负荷
①普萘洛尔、美托洛尔、艾司洛尔。

②硝普钠。

①急性心肌梗死溶栓或介入治疗。

②肺栓塞溶栓治疗。

③张力性气胸胸腔闭式引流。

④主动脉夹层或食管破裂外科手术。

六、观察要点
动态评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间，给予心电监测，描记疼痛发作时心电图，严密监测心率、心律、血压变化，观察患者有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。

七、护理要点
（1）常规护理
①休息：立即停止正在进行的活动，应卧床休息，并密切观察。

②氧疗：遵医嘱给予氧气吸入。

急性肺水肿患者采用配制30％～50％乙醇湿化间断吸氧；慢性肺源性心脏病患者予持续低流量吸氧；呼吸功能不全者使用面罩加压吸氧或必要时行机械通气。

③营养护理：鼓励患者进食高维生素、易消化饮食，少量多餐、避免刺激。

必要时限制钠盐摄入。

④排泄护理：帮助患者建立良好的排便习惯。

连续数日未排便者可给予缓泻剂或低压温水灌肠，对重患者记录24小时尿量，定时
测体重。

⑤心理护理：安慰患者解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。

协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯及嗜好。

（2）专科护理遵医嘱给予硝酸甘油等静脉滴注，应控制滴速，以防低血压发生。

部分患者用药后出现面部潮红、头部胀痛、头晕、心动过速、心悸等不适，应告知患者是由于药物所产生的血管扩张作用导致，以解除顾虑。

应用肝素、阿司匹林、低分子肝素以防止血栓形成，阻止病情发展为心肌梗死。