住院病历的书写规范和要求

住院病历的书写规范和要求

住院病历的书写

一、住院病历书写的基本要求

1. 住院病历要求手写的部分（包括签名）均需用蓝黑墨水笔书写。

2. 病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰，无错别字、自造字及非通用的中、英文缩写。标点符号准确，法定计量单位规范，日期、数字一律用阿拉伯数字书写。

3. 病历内容要求真实完整，重点突出，条理清楚，有逻辑性及科学性。要求用中文医学术语书写病历。

4. 病历中不允许有涂改。出现错别字及错误内容时用双横线整齐划在错误处，书写正确内容并签名，保持原来记录的字迹可以辨认。上级在修改处书写正确内容并签名。

5. 入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录必须由经治医师书写，实习医师不具备书写资格。由实习医师书写的各项记录，如住院病历（大病历）、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅、补充并签名。

6. 化验单要求粘贴有序，并在眉头处标记日期、标本类别、检查项目及结果（正常结果用蓝黑墨水，异常结果用红墨水笔标出）。

7. 病人出院后，经治医师需全面检查病历的完整性，各种检查报告单是否齐全，缺者应及时查找补全，经主管医师及主诊医师认真检查签名后，再由护士长或主管护师按出院病历排列顺序整理后放置规定地点，待病案管理科人员回收。

8. 专科新增加的表格病历，须经病案管理科审核，报请医疗处批准后，方可使用。

9. 中医科的病历，除书写一份入院记录外，还应同时书写一份中医病历。

二、病案首页填写要求

首页的上半部分内容由门诊住院处书写。出生年、月、日及年龄要求以公历为准，须填写身份证或军官证（文职证）证件号码。

1. 职业：国家劳动人事部把职业分为八大类，须填写具体职业类别。

n 各类专业技术人员。

n 国家机关、党群组织、企事业单位负责人。

n 公务员及有关办事人员。

n 商业工作人员。

n 服务人员。

n 农、林、牧、渔劳动者

n 生产工人、运输工人和有关人员。

n 不便分类的其它劳动者，解放军和武警部队不包括在上述八大职业内，应具体填

写兵种职务。

2. 出生地：具体填写到县。

3. 地址：首页中地址分三项，分别是工作地址、户口地址、联系人地址，便于联系及随访。

1、工作单位及地址：指就诊时患者工作单位及地址。 2 、常住地址：按患者户口所在地填

写。农村地址应填写至乡、村。3 、联系人姓名、工作单位、地址及电话号码。

4. 入院方式：门诊、急诊、转入。在选择相应项目处打勾。

5. 入院情况：危重、急诊、一般。在选择相应项目处打勾。1、危重：指患者生命体征不平

稳，直接威胁患者生命，须立即抢救的。2 、急诊：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒或意外损伤等，须立刻明确诊断和治疗的。 3 、一般：除危重和急诊以外的其它情况。

6. 入院日期：入院科别（X 年X 月X 日入X 科，住院天数，经治医师）。转入科别（X 年X 月X 日转X 科，住院天数，经治医师）。多次转科者，由出院科室按转科时间顺序填写。

7. 确诊日期：指明确诊断的具体日期。

8. 确诊天数：术前诊断不明的以手术当日（个别以病理报告发出日）计算确诊天数。

9. 住院天数：记入不记出或记出不记入。例如2001 年6月12日入院，2001 年6月15日出院，计算住院天数为3 天。

10. 病危天数：病重天数、抢救次数、抢救成功次数、住ICU 天数、住CCU 天数、特护天数、一级护理天数、二级护理天数、发生褥疮次数均应填写。

抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的紧急救治，每次抢救都要有抢救记录，无抢救记录者不按抢救计算。

抢救次数的填写标准：已抢救成功的病人，病情平稳24 小时以上再次出现危急情况需进行抢救，按第二次抢救计算（24 小时内抢救多次，只算1次抢救次数）。

外科抢救性手术：例如重度颅脑外伤、肝、脾破裂大出血等若不行急诊手术即有生命危险的病历。手术记录己明确抢救过程，可算l 次抢救，不必另写抢救记录。经急诊科抢救后收入病房，生命体征仍不平稳的内科危重患者，例如急性心肌梗塞需紧急溶栓或经皮穿刺冠状动脉内成形术（PTCA ）、急性上消化道出血的栓塞治疗等均是挽救患者生命的抢救措施，应按抢救1 次统计，并应在首次病程记录后书写抢救记录。如果病人数次抢救，最后一次抢救无效死亡，则前几次抢救按成功统计，最后一次抢救算未成功。

慢性消耗性疾病患者（晚期恶性肿瘤、多器官功能衰竭、植物人）的死亡前最后一次抢救，可不做抢救次数及成功次数统计，但必须书写抢救记录。

住院过程中病情突变或突发意外抢救后应有抢救记录。例如，临床上偶见一些输液速度过快

引起急性肺水肿；用药过程中出现的过敏性休克；麻醉意外停止手术；特殊检查及操作过程的意外等经抢救处理后均应书写抢救记录。

11. 病案价值、病案质量、随访：在选择相应项目上打勾；尸检：死亡患者病

历在相应项目上打勾。

12. 疾病诊断名称的填写

门（急）诊诊断：门（急）诊诊断是指患者在住院前，由门（急）诊医师根据病史、物理检查及辅助检查后所确定的初步诊断。

门（急）诊诊断常见以下几种不正确填写情况：以临床症状代替诊断。以检查结果代替诊断。滥用“术后”为初步诊断，不注重此次住院的目的（肿瘤术后化疗、骨折术后取钢板除外）。

将一个疾病诊断分成两个诊断。女口：十二指肠球部溃荡并穿孔”写成①上消化道穿孔；②十

二指肠球部溃疡。疾病诊断不完全，过于笼统。例如“慢性肾功能不全”，无原发病诊断。外文字母缩写。

例如，“NST ”（胎儿宫内窘迫）。简化书写。例如，“网脱”甲低”脾亢”老白等。

入院初步诊断：病人入院后由主管医师首次查房、检诊后所确定的诊断。

13.

入院初步诊断应与入院记录中初步诊断一致。入院初步诊断要求只列出本次住院需要治疗的主要疾病。要求按主要诊断在前，其它诊断在后，本科疾病诊断在前，其它疾病诊断在后顺序书写。

14. 出院诊断

（1）主要诊断主要诊断确定标准：医疗过程中对身体危害最大的疾病：花费医疗精力、费用最多的疾病；本