骨肿瘤的诊断

原发骨肿瘤发病率低，美国肿瘤协会统计数字表明1986年美国新诊断的肿瘤病人约93万，其中消化系统占247300例，生殖泌尿系统占230400 例，呼吸系统占164500例，乳腺占123900 例，而原发骨肿瘤仅有2000例（1/465）。骨肿瘤来源复杂，种类繁多，且肿瘤本身成分多样化（如骨肉瘤有成骨、成软骨和成纤维成分），同一肿瘤X线表现的多样性（如骨肉瘤有成骨型、溶骨型和混合型）和多种肿瘤X线表现的同一性（如动脉瘤样骨囊肿与巨细胞瘤X线表现相似），使骨肿瘤X线诊断成为放射科和骨科医生面临的难题。

骨与周围软组织，骨本身的松质骨与皮质骨天然对比明显，这是X线平片成为骨肿瘤诊断主要检查方法的基础，而优质X光平片是做出正确诊断的先决条件。例如疲劳骨折，骨样骨瘤，Bro die脓肿和慢性骨髓炎反应骨非常明显，往往遮掩病灶，因此需加高电压照相或做断层，CT可以显示病灶、骨折线、脓腔、瘤巢、钙化及死骨等，这些征象对确立诊断至关重要。而显著骨疏松者，条件应适当减低。总之，优质X线平片对诊断至关重要。如果条件不好一定要重照，根据条件不好的片子做诊断是错误的。

X线表现反应骨肿瘤的大体病理，X线平片是反应肿瘤生长速度及生物活性的可靠指标。依据X 线所显示骨肿瘤部位、生长特点及有无基质钙化，可以推测肿瘤组织成分。如何分析骨肿瘤X

线平片是放射科、骨科及病理科医生所面临的难题，也是必须掌握的基本功。骨肿瘤分析方法很多，下面介绍比较实用，应用最广的逐步系统分析法。包括三部分：一为初步分析，二为病灶分析，三为化验检查及注意事项。

1、初步分析

1.1临床资料

年龄：许多肿瘤有其发病年龄高峰和范围，如骨肿瘤的骨肉瘤和尤文瘤好发20岁以下者（图1），50岁以上病人以Paget病、转移癌、骨髓瘤多见。熟悉各种病变的发病年龄特点对诊断很有帮助。

性别：同样一些病变好发于男性，而另一些好发于女性。如男性好发Paget病、痛风、强直性脊柱炎、Reiter 病及血友病，而骨疏松、红斑狼疮、致密性骶髂关节炎和类风湿以女性多见，骨肿瘤也有这种现象，如软骨肉瘤、骨肉瘤均以男性多见。

病史：病史对诊断非常重要，如外伤对骨化性肌炎诊断有帮助，无明确外伤引起的骨折为病理骨折。

图1、几种常见骨肿瘤的发病年龄高峰

1.2病变数目

骨肿瘤可单发或多发，纤维结构不良、转移癌、多发骨髓瘤、Ollier病、Maffucci综合征、多发骨软骨瘤和家族遗传性多发骨软骨瘤，组织细胞瘤为多发。一般先天发育异常，营养、代谢、内分泌病变为全身发病，而孤立性骨病灶常为肿瘤、肿瘤样病变或感染等。因此病灶数目对诊断很重要

1.3病灶对称性

全身对称病常为累及骨功能和代谢的弥漫性疾病，如甲旁亢、骨软化、骨疏松和白血病。非对称任意分布的病变为随机种植病变，如转移癌和Paget病，各种骨肿瘤一般非对称分布。

1.4累及系统

如果仅骨骼系统受累，可以排除许多病变，如甲旁亢和转移癌。骨内孤立病变常为良性骨肿瘤的特点。有时Paget病和某些先天性发育异常也可单独发病。

2、病灶分析

按照下列步骤仔细分析病灶有助于得出合理诊断。

2.1病灶在骨骼系统的部位

统计研究表明骨病变，尤其骨肿瘤有其好发部位（表1）。例如脊索瘤好发于骶骨和颅底，而骨肉瘤好发在膝关节，了解好发部位对诊断非常有用。

2.2病灶在某一骨内的解剖位置

各种骨肿瘤好发于骨内不同解剖部位（图2）。

表1、骨肿瘤好发部位

图2、肿瘤好发部位

2.3病灶起源

确定肿瘤起源能为诊断提供重要线索。

1骨髓来源，常为中心性，常内侧骨皮质出现分叶变薄征象，常见于纤维和软骨类肿瘤。

2骨皮质来源，其特点是在某一位置上明显偏心性，常有骨皮质破坏、变形和膨胀，常引起骨膜反应，而且比髓内病变易被发现。

3骨膜来源，典型者为紧贴患骨，但大部分与其分开，常为明显软组织异常，而骨改变轻微。

4骨外（软组织）来源，其特征是肿瘤有明确间隙与骨

皮质分开，大的软组织肿瘤可引起骨外压性萎缩，边缘硬

化，骨外来源有肌肉、神经、血管和骨膜。

2.4形态

生长慢良性病变常沿骨长轴骨生长（即长骨内长病灶），典型者骨纤维结构不良、非骨化纤维瘤、骨囊肿。生长快的肿瘤形态各异，但病灶形态不能作为区分生长快慢的可靠指标。

2.5病灶大小

瘤在发现时一般小于6cm，而恶性肿瘤常较大，但巨细胞瘤、骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿和骨纤维异样增殖症在就诊时可能很大，同样病灶大小不能作为区分良恶性的可靠指标。

2.6边界

骨肿瘤边界确切反应生长速度，边界即由肿瘤到正常骨的移行带，有两种; 边界不清和边缘锐利。1边缘锐利：也称边界清楚，硬化边界或移行带窄，病变和正常骨分界非常明确，常有硬化缘，此种边界为生长缓慢病变，见于骨纤和骨囊肿等（图3a）。

2边界不清：也称边缘模糊或移行带宽，即肿瘤与正常骨逐渐移行，缺乏明确分界线或密度变化（图3b）。这种边界是侵蚀性骨破坏的特点，见于骨感染和恶性肿瘤等。

图3、肿瘤边界

2.7骨皮质完整性

骨皮质完整性是评价肿瘤生长速度的重要因素，包括骨皮质变薄、增厚、膨胀、破坏和骨折。1骨皮质变薄

正常骨皮质自骨端向骨干逐渐变薄，骨干骨皮质厚薄一致，骨疏松时骨皮质普遍变薄（如铅笔素描线样），而皮质局部变薄常为肿瘤，当骨皮质内面侵蚀和凹凸不平时称为骨内膜分叶状（scal loping）。常见于骨髓内肿瘤，如内生软骨瘤和骨髓瘤。皮质变薄但完整，为生长速度慢的病变。2皮质增厚

可局部或普遍增厚，局限性常见于骨样骨瘤，疲劳骨折，是由骨内、外膜新生骨形成。而普遍增厚，典型者为Paget病，因骨改建紊乱所致。

3皮质膨胀

皮质膨胀而完整是缓慢持续生长之征象，由内侧侵蚀，外面骨膜增生达到平衡，一般为良性征象，也可见于生长慢的恶性肿瘤。

4皮质破坏

骨皮质破坏强烈提示为恶性骨病变（包括骨髓炎），骨皮质破坏比髓内破坏容易发现。皮质破坏包括外形中断和浸润性、虫蚀状破坏。

5骨折

骨肿瘤引起的病理骨折与外伤性不同，外伤骨折有明确外伤史和外力，而病理骨折可无外伤史或轻微外力而骨折，外伤骨折仅能见到骨折线而无骨破坏，而病理骨折除见到骨折线外，尚有骨破坏、钙化、软组织肿块等病理改变。

2.8骨膜反应

骨膜包绕在骨外面，由外层（纤维层）和内层（细胞层）组成。成人静止状态骨膜以纤维层为主，