慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常(最新版)概述.

骨病理
肾性骨营养不良类型的明确与鉴别，需要行骨活 检对骨转运、骨矿化及骨容量等进行检测。 双四环素标记骨活检是确定骨转化状态异常的最 有价值的诊断方法，但它有创伤性，且不易操作， 目前尚不普及。
腹透患者的治疗

降低血磷

维持血钙水平
药物治疗－活性维生素D的应用 介入治疗－甲状旁腺组织注射酒精或1,25(OH)2D3； 甲状旁腺切除术(次全及全切术加自体移植)
主要特点为骨形成率降低
组织形态学有两种表现：骨软化或骨再生不良。
高转运性骨病：
组织表现为纤维性骨炎，即甲状旁腺功能亢进
性骨病；也可表现为混合型骨病。
甲状旁腺功能亢进性骨病：
骨形成率高 骨矿化率高 组织学特征：骨小梁周围出现大量的纤维化，伴 成骨细胞和破骨细胞活性增加。破骨细胞数量和 吸收表现均明显增加，破骨细胞穿入骨小梁形成 大量吸收腔隙。
CKD病程与活性维生素D的关系
Martinez I,Saracho R,et al.NDT 1996,11 Suppl 3:22-28
病因和发病机制
维生素D代谢异常
继发性甲状旁腺功能亢进 铝中毒 其他：
慢性肾功能不全早期即出现 PTH升高，升高幅度 与肾损害程度一致
1,25-(OH)2D3缺乏及血磷浓度升高导致血钙水平 降低是刺激PTH分泌的重要因素 甲状旁腺细胞的钙调定点上移是慢性肾衰患者 PTH分泌增加的另一因素
PTH
通过骨细胞上的受体提高破骨细胞的数量和活性， 促进骨吸收，并通过激活骨膜内原始细胞，加速细 胞分解
使成骨细胞和成纤维细胞增加，促进纤维组织形成
促进骨质中钙溶解，增加肠道及远端肾小管对钙的 重吸收，同时促进尿磷排泄，使血钙浓度升高，血 磷浓度降低
病因和发病机制
维生素D代谢异常
继发性甲状旁腺功能亢进 铝中毒 其他：




X 线 表
现
甲旁亢时骨膜下骨吸收/侵蚀， 主要发生于中指、锁骨远端和胫骨近端
X线表现
假性骨折即 Looser 带或 Mikman 征是软骨病的特征性 X 线 表现，常见于骨盆和肋骨。
X线能有效发现转移性钙化
双能 X 线吸收术用于检测头颅局部骨密度对诊断甲旁亢 相关的骨病有一定帮助。、
腹部 X 线是检测成人血管钙化的简单、廉价的方法，可 见到主动脉钙化。

并非所有的慢性肾衰竭病人(包括透析前或开始透析治 疗后)都出现继发甲旁亢，当GFR<60ml/min时，可能出 现 大约39%的透析病人iPTH水平在正常值的2-3倍以上。

继发甲旁亢发生的主要危险因素
进入透析治疗时间长 女性 长期高磷血症

SHPT临床表现
中轻度SHPT没有症状，重度可以出现-退缩人综合征 或/和面部畸形
异常骨改变-骨骼畸形
骨软化及继发性甲旁亢均 可致骨骼畸形 。
骨盆口呈“心形”，四肢 关节干骺端增宽、骨性关 节面呈毛Βιβλιοθήκη Baidu状改变 , 胸廓 畸形呈鸡胸状 ，颌面骨 呈“狮面”样改变 。
头颅骨板樟增厚，背景“盐和胡椒”或“虫蛀”样现象
超声检查
继发性甲旁亢时甲状旁腺增殖，体积增大。
高分辨超声仪器可清晰、准确地测定甲状旁腺 的大小，并且能够为穿刺和局部注射药物提供 定位和引导。
慢性肾脏病的 矿物质和骨代谢异常
饶 慧 湖南省人民医院肾内风湿免疫科
CKD-MBD概念
以往用语： “肾性骨病”和“肾性骨营养不 良”，未能很好地包含钙、磷代谢紊乱的内容。 2005 年 K/DIGO 提出统一用语为“慢性肾脏病的 矿 物 质 和 骨 代 谢 异 常 ” （ Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder ， CKDMBD）。

骨痛、关节不适、瘙痒、骨骼畸形 当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎 症、疼痛及僵硬


体征：骨骼触痛


SHPT实验室检查
血清总钙及游离钙通常降低或正常 血清磷水平升高 甲状旁腺激素水平升高(正常值10-65pg/ml） 骨特异性碱性磷酸酶水平升高 骨钙素（Osteocalcin )水平升高



始终贯穿充分透析
高血磷症是加剧SHP进展的重要因素，控制 高血磷可以延缓、减轻SHP的过程
高血磷对机体的不良影响

高血磷可刺激PTH分泌
高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生 高血磷抑制肾脏 1-α羟化酶活性，拮抗 1.25(OH)2D3 对 PTH的抑制作用。

高血磷可使Ca、P乘积增高，当>65易出现转移性钙化
CKD-MBD表现
是全身性疾病，常具有下列一个或一个以上： 1. 钙、磷、甲状旁腺激素（ PTH）或维生素 D代谢异 常，继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)； 2.肾性骨营养不良(ROD)：骨转化、矿化、骨容量、 骨骼线性生长或骨强度的异常； 3.血管或其他软组织钙化。
加重Ca.P代谢异常 骨吸收增加，陷窝形成 皮肤搔痒
GFR 小于 15ml/(min.1.73m2) 或行透析治疗的患者， 血磷水平不超过5.5mg/dl，钙磷乘积应<55mg2/dl2。
饮食控制（奶，豆，内脏，肉，可乐） 磷的摄入：<900mg/天
使用磷结合剂 磷的结合剂：碳酸钙（含钙40%） 醋酸钙（含钙25%） 碳酸镧 (不含钙) 司维拉姆 (不含钙)
贫血
神经系统异常 心、血管病变
PTH
SHPT
PTH
纤维组织增生
继发性甲状旁腺功能亢进症
Secondary
Hyperparathiyroidism
新骨形成也增加
全身多脏器损害 转移性钙化
(SHPT)
骨痛，骨骼畸形
肾性骨营养不良
低 转
磷、甲状旁腺功能亢进
高
转
运
运
骨
糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝
骨
病
病
低转运性骨病：
病因和发病机制
维生素D代谢异常
继发性甲状旁腺功能亢进
铝中毒
其他：透析方式，透析液，透析膜，透析相关 性淀粉样变，糖皮质激素，性激素等。
肾脏是合成维生素D活性代谢产物1,25-(OH)2D3的主要器官。
维生素D的重要作用在于维持正常的钙磷乘积，保障骨矿 化。
慢性肾衰时体内1,25-(OH)2D3 水平降低，其血浆水平与肾 小球滤过率存在直接关联。 慢性肾衰患者存在 1,25-(OH)2D3 抵抗，生理剂量的 1,25(OH)2D3 不能逆转已经形成的骨软化，需超剂量的 1,25(OH)2D3才能改善临床症状和生化指标。