胆囊结石伴胆囊炎
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胆囊炎临床表现
• 女性多见,上腹疼痛为主,开始仅上腹胀痛,逐渐阵发性绞痛,夜间发作常 见,饱餐,进食肥腻食物常诱发,有右肩,肩胛,背部放射痛,伴恶心,呕 吐,厌食,便秘等症状,常有轻中度发热,通常无寒战,可畏寒,病情发展 可持续性,阵发加剧。10-20%可有轻度黄疸,10%-15%可因合并胆总管结 石出现黄疸 • 体检:右上腹压痛,炎症累及浆膜可腹肌紧张及反跳痛,Murphy征阳性,
• 非手术 禁食 输液 营养支持 补充维生素 纠正电解质紊乱 抗感染 解痉止痛 消炎利胆 • 手术 指征 1 结石数量多及直径大于2-3cm 2 胆囊壁钙化或瓷性胆囊 3 伴胆 囊息肉大于1cm 4. 胆囊壁增厚大于3mm及慢性胆囊炎 5 儿童胆囊结石 无症 状不手术
• 急诊手术指征 1.48-72小时内 2.非手术治疗恶化,无好转 3.胆囊穿孔 弥漫 性腹膜炎 急性化脓性胆管炎 急性坏死性胰腺炎并发症 • 手术方式:1.胆囊切除 2.部分胆囊切除(胆囊床分离困难)3.胆囊造口(老 年 粘连)4.PTGD(化脓性 危重)超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流
辅助检查
• WBC,ALT,AST,ALP升高 • 胆红素 1/2升高;1/3血淀粉酶升高 • B超 胆囊增大,囊壁增厚大于4mm,强回声,声影
鉴别诊断
• 胃食管反流性疾病 消化性溃疡 胃炎 急性胰腺炎 消化道肿瘤 右肾及输尿管 疾病 • 检查 胃肠道钡餐 纤维胃镜 腹部CT 泌尿系静脉造影
治疗
胆囊结石伴胆囊炎
胡亨
主要内容
• • • • • 1.解剖 2.临床 3.诊断 4.治疗 5.案例分析
胆囊解剖
胆道生理
• 1,胆汁 800-1200ml,1/4胆管细胞分泌 • 2,胆汁功能:乳化脂肪;刺激肠蠕动;中和胃酸;抑制肠内菌生长繁殖 • 3,胆汁分泌的调节: • 促进:迷走神经,促胰液素,胃泌素,胰高血糖素,肠血管活性肽 抑制:生长抑素,胰多肽
病例讨论
• 患者女性,63岁,于2018年8月3日反复右上腹痛10年,加重5小时 • 既往有高血压,糖尿病史1年,07年腹腔镜下子宫肌瘤手术史 • T 36.7C,P 71次/分,R 20次/分,BP 155/85mmhg 神清 精神尚可,双 瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。急性面容,腹平,下腹可见手术疤痕,剑突 下及右上腹压痛,无反跳痛及肌紧张,墨菲征阳性,肝区叩痛,肠鸣音正常。 • 辅助检查:血常规正常 尿常规 WBC16.83个/uL,K 3.29mmol/l 上腹B超示:胆囊多发结石 胆囊增大 脂肪肝 诊断:胆囊结石伴胆囊炎 高血压 糖尿病 脂肪肝
胆囊生理
• • • • 1,浓缩储存胆汁 40-60ml 容纳500ml 2,排除胆汁 3,分泌功能 20ml黏性物质, 主要为粘蛋白, (胆囊管梗阻,胆汁中胆红素被吸收,粘液分泌增多,胆囊内积存液呈无色 透明,称白胆汁)
胆囊炎
• 定义:胆囊管梗阻和细菌感染引起的炎症 • 病理:胆囊管梗阻,黏膜水肿,充血,胆囊内渗出增加,胆囊肿大(急性单 纯性胆囊炎) • 病变波及胆囊壁全层,囊壁增厚,血管扩张,甚至浆膜炎症,有纤维素或脓 性渗出(化脓性胆囊炎)容易导致瘢痕化,萎缩(慢性胆囊炎) • 胆囊管梗阻未解除,胆囊内压继续增高,胆囊壁血管受压导致血供障碍,继 而缺血坏疽(坏疽性胆囊炎)
术后护理
• 1.术后平卧,无休克者次日改半坐位。 • 2.腹胀、呕吐不严重,术后次日可开始进不胀气流质饮食,并逐步增加饮食 量。有严重腹胀肠麻痹者,术后继续禁食1~2日,必要时作胃肠减压。禁食 期间应静脉输液。 • 3.继续应用抗生素。 • 4.引流常规于术后2~3日拔除。
术后饮食
• 胆囊术后早期宜采用低脂肪、低胆固醇、含充足的优质蛋白、维生素和微量 元素的饮食,并至少维持2周。术后脂肪摄入量不超过每日30g,胆固醇摄 入量不高于每日300mg,每日能量摄入以20~25kcal/kg为宜。膳食纤维应 选择来自果胶、藻胶、豆胶的可溶性纤维,并保证足量饮水。饮食应采用清 炖、清蒸等方法制备的少渣软饭,避免油炸和油煎也很重要。
急性非结石性胆囊炎
• 病因:严重创伤,烧伤,腹部非胆道手术如腹主动脉手术,脓毒症等危重病 人中发生,70%伴发动脉粥样硬化 • 致病因素 胆汁淤滞和缺血 • 临床:老年男性多见 更易穿孔,坏疽 • 治疗 :尽早手术
术后并发症
• 近期并发症主要是术后出血,胆漏胆汁性腹膜炎,肝下积液或膈下脓肿,术 后黄疸,术后胰腺炎,胆总管残留结石,胃肠瘘等。 • 远期并发症包括胆管狭窄,胆总管再发结石,胆道出血,胆囊切除术后综合 征,胆囊管残留过长综合征,结肠癌发生率增高等。
主任查房
• 诊断 胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作 高血压 糖尿病 脂肪肝 泌尿系感染 低钾血症
• 治疗 控制血糖,血压,完善检查,择期手术 • 麻醉方式 全麻 • 手术方式 腹腔镜下胆囊切除术
手术过程
糖尿病对胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术的影响
• 糖尿病患者和非糖尿病患者的白细胞计数、胆红素、淀粉酶水平差异无显著 性,糖尿病患者的手术及术后并发症的发生率以及中转开腹率明显增来自百度文库。2组 手术时间及住院时间差异无显著性。结论糖尿病患者行腹腔镜胆囊切除术后 具有较高的并发症发生率和中转开腹率。
胆囊结石
• 胆固醇结石或以胆固醇为主的 混合型结石和黑色素结石 • 临床:1.胆绞痛 常在饱餐 油腻食物 体位改变时发作 • 2.上腹隐痛 常被误诊为胃病 可有饱胀不适 嗳气 呃逆 • 3.胆囊积液 胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素,并分泌黏液性物质 • 4.极少引起黄疸 胆总管结石 胆源性胰腺炎 慢性炎症穿孔形成肠瘘, 长期刺激导致胆囊癌 • 5.Mirizzi综合征 胆囊增大,肝总管扩张,胆总管正常
•谢谢