胸腹主动脉瘤的外科治疗.说课讲解

胸腹主动脉瘤的外科治疗

目的评价胸腹主动脉瘤不同的手术方式以及影响早期手术病死率的相关因素。方法回顾性总结1974～1996年胸腹主动脉瘤14例的手术体会，按Crawford 分型，Ⅰ型2例、Ⅱ型3例、Ⅲ型5例、Ⅳ型4例。手术方式：（1）假性动脉瘤切除修补术；（2）动脉瘤旷置，分支型人造血管旁路转流，腹腔、肠系膜上和两肾动脉依次与人造血管分支端端吻合术；（3）动脉瘤切除、人造血管植入端端吻合、内脏动脉成片缝合重建术（Crawford手术）。结果术后30天内死亡4例，晚期死亡2例，其余8例分别已存活1～12年。肾功能衰竭发生率17％，手术病死率33％。术中出血过多和动脉阻断时间延长是引起肾功能衰竭和术后早期死亡的主要因素。结论Crawford所倡用的手术方式是目前胸腹主动脉瘤较为理想的治疗方法。

关键词动脉瘤主动脉,胸主动脉,腹外科手术

Surgical management of thoracoabdominal

aortic aneurysm

Fu Weiguo, Wang Yuqi, Chen Fuzhen, et al. Zhongshan Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200032.

Objective To evaluate three kinds of surgical management of thoracoabdominal aortic aneurysm and identify factors causing early death in patients undergoing thoracoabdominal aortic operations. Methods Data on 14 patients who underwent thoracoabdominal aortic operations between 1974 to 1996 were retrospective reviewed. The extent of thoracoabdominal aortic aneurysm included typeⅠ(2 cases), type Ⅱ(3 cases) , type Ⅲ(5 cases), and type Ⅳ(4 cases. Procedure s consisted of (1) excision of the pseudoaneurysm and repairing the aortic wall; (2) permanent bypass graft and reattachment of visceral vessels to branches of the graft, leaving the aneurysm in place with proximal inflow occluded; and (3) graft inclusion with direct visceral artery reattachment. Results There were 4 early (30-day) deaths and 2 late deaths; 8 patients were still alive 1 to 12 years after operation. The rate of renal failure was 17% and the motality rate 33%. The major causes of renal failure and early death were intraoperative hemorrhage and long aortic clamp time. Conclusion Crawford's procedure is still the mainstay for the treatment of thoracoabdominal aortic aneurysm because of the relative safety and

simplicity.

Key words Aneurysm Aorta,tboracic Aorta,abdominal Surgery,operative

胸腹主动脉瘤是血管外科领域中一个极为棘手的疾病，它可同时累及胸腹主动脉、肋间动脉和内脏动脉。国外非手术治疗结果表明：2年内病死率高达76％，其主要致死原因为动脉瘤破裂〔1〕。因此，对有症状的胸腹主动脉瘤，手术治疗是唯一有效的根治方法。国内对胸腹主动脉瘤尚缺乏成熟的治疗经验〔2～4〕。为探索其临床诊断和治疗效果，现将我院自1974～1996年手术治疗14例胸腹主动脉瘤的体会报告如下。

临床资料

一、一般资料

本组14例，男8例，女6例。年龄15～80岁，平均46岁。病因:动脉硬化7例、大动脉炎2例、马凡综合征（Marfan）2例、动脉中层囊性坏死1例和结核1例、刀伤1例。临床表现:中上腹搏动性肿块并呈进行性增大14例，其中伴胸腰背部疼痛11例，高血压6例，发热2例，脉弱伴锁骨上区血管杂音1例。

所有病例的诊断均由胸腹主动脉造影或核磁共振动脉显像证实，其中胸腹主动脉瘤累及腹腔、肠系膜上和两肾动脉8例，仅见两肾动脉和雷拉弓（Riolan）显影,未见腹腔、肠系膜上动脉显影4例，动脉瘤位于两肾动脉上方仅累及腹腔和肠系膜上动脉2例。造影发现真性胸腹主动脉瘤伴主动脉夹层分离2例，左肾动脉起始部狭窄1例。14例中，胸腹主动脉真性动脉瘤9例，假性动脉瘤5例。

二、手术方式

1974～1990年，胸腹主动脉假性动脉瘤3例行动脉瘤切除、破口修补外加涤纶补片包裹成形术；胸腹主动脉真性动脉瘤2例行动脉瘤旷置，分支型人造血管旁路转流，腹腔、肠系膜上和两肾动脉依次与人造血管分支端端吻合术。1991～1996年，胸腹主动脉瘤7例均采用Crawford倡导的手术方式，即胸腹主动脉瘤切除、人造血管植入端端吻合、内脏动脉成片缝合重建术。其主要步骤为：(1)患者肩部向右60度、臀部向右30度体位；(2)左侧胸腹联合切口径路；(3)左肺挤压萎陷后移向右面，剪开纵隔胸膜，显露降主动脉段；(4)沿主动脉裂孔方向切开膈肌，同时显露胸腹腔；(5)左侧结肠旁沟径路，于腰大肌前方将左半结肠、脾、胰尾、左肾及输尿管翻向右侧，显露降主动脉、腹主动脉和左肾动脉；(6)阻断降主动脉近端和腹主动脉远端血流，切开动脉瘤体，选用4根5号球囊导管分别插入腹腔、肠系膜上及左右肾动脉，采用腔内血流阻断法防止血液返流，缝扎肋间及腰动脉；(7)将20～22 mm口径的直型人造血管植入已切开的动脉瘤腔内，近端与降主动脉端端吻合；(8)于相应腹腔、肠系膜上及右肾动脉开口处的人造血管上打洞，将腹腔、肠系膜上及右肾动脉作为一整体，成片与人造血管打洞处端侧吻合；(9)拔除球囊导管，将降主动脉近端阻断钳移至右肾动脉下方的人造血管并重新阻断其血流，恢复腹腔、肠系膜上及右肾动脉血供；(10)于相应左肾动脉开口处的人造血管上打洞，将左肾动脉与其端侧吻合。如合并肾动脉开口处狭窄时，可切除狭窄部分并在其远端进行动脉吻合；(11)阻断钳移至左肾动脉下方人造血管并阻断其血流，将人造血管远