中风的五个病例分析

中风的五个病例分析
贵阳中医一附院针推科
病例一
1 病例1 1.1 病史 男性，63岁，美籍华人，商人。2~3 h前出现 右手及右侧面部无力，伴一定程度的言语困难。 其妻述患者自病后用词欠准确。本次发病前患 者很少看病，无冠状动脉疾病或跛行，从未发 生严重胸痛或有症状心律失常。 进一步询问得知，患者发病后无头痛、呕吐 或意识丧失，在过去数小时内神经功能缺损无 任何改善。当问及过去，尤其是最近数月内有 无类似症状发作时，患者述3周前曾发生右手 轻度无力，并自行缓解。
分析
本例确认为卒中应无问题，但显然不够充分。 卒中是一种相对复杂的疾病，需要进行广泛的 鉴别诊断。为了确定合理的评估和治疗方案， 尚需更明确地确定病情。卒中是一种血管性疾 病，因此在临床上医生应作出有关血管病理学 的初步判断。首先应区分是缺血性卒中，还是 出血性卒中。80%的卒中是缺血性的，也可能 由栓塞引起，可累及小血管或大血管（如颈动 脉、大脑中动脉或基底动脉）；出血性卒中则 可以是脑实质出血或蛛网膜下腔出血。
在判断血管病变机制的同时，医生也应 初步确定脑损伤的可能定位。熟悉脑内 不同部位的血供情况有助于确定具体的 受累动脉。 危险因素在提示卒中最可能的病因方 面非常有用。当然，诊断不能单独建立 在危险因素的基础上，因为卒中患者常 常会出现与过去疾病无关的新情况。
临床过程也有提示作用。栓塞性卒中通常发病 急骤，一开始就达到最高峰；而相比之下，无 论大血管或是小血管原位闭塞引起的缺血性卒 中均倾向于波动起病，并且在发病前常有短暂 性脑缺血发作（TIA）。脑实质出血倾向于逐 渐进展，并在短期内进行性恶化。蛛网膜下腔 出血则通常表现为突发的剧烈头痛，伴有呕吐 和意识水平下降，但无局灶性体征。
按照上述方法分析病例，我们发现的证 据提示卒中的病因为缺血性。近期有类 似症状发作史，发病后病情稳定甚至有 轻微改善，存在局灶性神经功能缺损， 缺乏头痛、呕吐或意识丧失等提示颅内 压升高的表现，这些都是支持卒中为缺 血性而非出血性的证据。
缺血性卒中可由心脏病导致的全身低灌注引 起。本例患者意识始终清楚且症状非常局限， 不支持这种可能。因此，鉴别诊断主要集中在 栓塞性与原位闭塞性病变之间。本例患者无提 示栓子源的过去史，本次发作与先前的TIA为 同一血管供血区的病变，故更倾向于原位性病 变。相反，如果卒中症状提示为数个不同血管 供血区的梗死，如大脑中动脉和大脑后动脉， 则极有可能为心脏栓子所致。由于本例为亚洲 人，病变更可能发生在颅内而非颅外。其神经 功能缺损提示，病变很可能由左侧大脑中动脉 受累引起。
尽管本例患者的临床表现更支持卒中的 病因为缺血性而非出血性，但最终确诊 仍需进行头部扫描（但蛛网膜下腔出血 有时可以为阴性）。 就本例患者而言，因缺血性卒中的可能 性大，故MRI和MRA检查是比较符合逻 辑的选择，检查结果为纹状体－内囊梗 死，是典型的大脑中动脉病变，与临床 诊断相符。
病例2 病例2
2 病例2 2.1 病史 男性，54岁，白种人，肥胖。言语困 难伴右手麻木3 h。长期吸烟，有冠状动 脉疾病和间歇性跛行史。病前无神经功 能缺损发作史。体检未发现心律不齐和 颈动脉杂音。
分析
虽然本例患者症状与例1相似，但仍存在许多 差异。首先，患者过去无神经功能缺损发作史 且突然发病，提示为栓塞。此外，该患者有冠 状动脉疾病，可能是心源性栓子的潜在来源。 出于对其种族的考虑，很可能同时存在颈动脉 病。患者无颈动脉杂音，但许多严重颈动脉狭 窄患者通常都没有血管杂音。由于颈部动脉粥 样硬化性疾病的可能性大，因此超声检查是合 理的影像学选择，不过脑部影像学检查对明确 诊断同样有用，所以也同时进行MRI检查。
病例3 病例3
病史 男性，55岁，白种人。眩晕、走路不 稳伴呕吐。无面部麻木、复视或吞咽困 难。自述大约1周前曾有短暂头晕发作史。 无高胆固醇血症、高血压和心肌梗死史。 体检发现其走路时身体向左侧倾斜， 提示存在左侧肢体共济失调。
分析
本例患者给我们的临床印象是小脑病变。因此， 评价需包括小脑和椎动脉影像学，后者是提供 了小脑的主要血流灌注。尽管应想到颅内椎动 脉病变，但与颈动脉疾病一样，白种人的颈部 椎动脉病变也很常见。进行MRA检查可能是最 佳的方法，虽然超声检查也可以很好地评估颅 外椎动脉病变，但在美国，出于某种原因仅在 进行典型的颈部颈动脉研究时采用超声检查。
如果MRA显示椎动脉闭塞，是否就可终 止检查呢？答案是否定的，因为动脉粥 样硬化是一种全身性疾病，患者也可能 存在颈动脉或心脏病变，这同样是卒中 的危险因素，对全部卒中的危险因素都 应辨别清楚并予以治疗。
对这个病例，建议先进行颈部检查，然后再行 心脏检查。对这类患者来说，最佳的心脏和主 动脉影像学检查方法是经食管超声心动图，但 这并非是惟一的选择。纽约市Mount Sinai医院 的研究人员就曾利用经锁骨上窝作为声窗，在 右侧对升主动脉，在左侧对主动脉弓和降主动 脉近端进行了相当广泛的研究。 MRI显示左侧小脑上动脉供血区栓塞性梗死， 右侧椎动脉严重狭窄。经食道超声检查结果正 常。
病例4 病例4
病史 男性，36岁。在与妻子性交过程中突发右侧 肢体无力伴失语不到2 h。在此之前，患者刚刚 结束4 h的汽车旅行，当时天气炎热，旅途中未 饮水。否认既往有血管病史。 查体未发现下肢深静脉血栓形成的证据。CT 扫描和CTA显示左侧大脑中动脉闭塞。给予静 脉内tPA治疗，1 h内症状消失。
分析
患者的表现提示为脑内动脉栓塞，最可能是由 长期驾车期间的制动和脱水触发了下肢静脉血 栓脱落（缺乏深静脉血栓形成的临床体征是其 特征）。推测可能是反常性栓子——如从未闭 的卵圆孔越过肺循环直接进入脑循环。由于栓 塞导致失语，而且栓子很可能是可以被溶解的， 因此迅速评估非常重要。此类患者可供选择的 检查方法包括MRI加MRA、CT加CTA或者MRI 或CT扫描加超声检查。
急性期治疗后，还有预防卒中再发的问 题。迄今为止的研究支持3种治疗方法的 选择：抗血小板制剂、抗凝药或经皮穿 刺卵圆孔闭合术。如果能确认卒中是由 卵圆孔未闭所致，并且缺损面积较大， 则卵圆孔闭合术是最佳选择，特别是可 以经皮穿刺进行时。
此外，欧洲学者的研究表明，此类患者复发栓 塞的概率很低。这种情况需要具备一些发病的 相互影响：导致下肢静脉血栓形成的处境和诱 发血栓脱落的突然活动。此类患者必须对这种 危险性保持警惕，并教育其在长时间乘车或乘 机时，下肢不要长期固定在某一位置，且要保 证足够的饮水。应进行预防性的抗凝治疗，可 选用阿司匹林治疗，其复发率与接受华法林治 疗时相同。可能有人认为，从理论上讲华法林 会更有效，但迄今尚无足够的研究证据支持这 种理论。
病例5 病例5
病史 男性，47岁。右侧面部及上下肢重度 无力2.5 h，无感觉改变、视觉丧失和语 言障碍。自述此前1天曾发生面部和上下 肢无力，半小时后自行缓解，当晚又发 生过1次相同的症状。有长期高血压和吸 烟史。
CTA显示无颈部、基底动脉和大脑中动 脉闭塞。实验室检查显示纤维蛋白原4.2 g/L，红细胞比容53%。嘱患者戒烟；服 用鱼油胶囊，1 000 mg，3次/d，以降低 纤维蛋白原浓度并大量饮水。同时告诉 患者若红细胞比容持续升高，须采用放 血疗法。
分析
这是一个由腔隙性梗死引起纯运动性卒 中的典型病例。急性期CT扫描可以正常； 弥散MRI有时可发现腔隙，但也可以为 阴性。为了排除基底动脉或大脑中动脉 发出的桥脑或内囊穿支动脉闭塞，可选 用超声或CTA筛查。
本例患者不具备溶栓或抗凝治疗的指征。 相反，需设法降低其自身所特有的危险 因素，患者血液黏稠度过高，可阻碍脑 循环终末动脉分支的血液流动。为此， 许多医生也采用抗血小板聚集药，如氯 吡 格 雷 、 阿 司 匹 林 或 替 罗 非 班 （tirofiban），但目前还没有在这种情况 下使用这些药物的有效证据
通过5个病例分析，清晰地阐明了对可疑脑血 管病患者进行详细病史询问的价值。正如 Caplan所说，对病史资料进行认真分析有助 于对病变定位和发病机制的理解。闭塞性卒中 既可由颈部或颅内血管原位性病变引起，也可 由心源性栓塞引起。以前者为基础的复发，通 常表现为脑内同一部位病变；而表现为多个血 管分布区的病变，则以心源性栓塞更为常见。
病例1因右手麻木而得出了固定血管病变的诊断。病 例2的心脏和周围血管病史提示颈动脉受累。病例3的 眩晕连同血管危险因素则指出小脑供血动脉的闭塞性 疾病，对类似患者需进行详细的脑神经检查：若检查 结果正常则有助于排除酷似小脑病变的脑干血管病变。 病例4为缺乏血管危险因素的年轻人，其脱水和长时间 下肢固定史加上脑血管病发作是在性交时（可引起胸 内压升高和一过性右向左分流）发生的，提示为反常 性栓子引起。我也曾经遇到过类似的情况，其卒中在 排便时发生，后者同样可引起胸内压升高。病例5有2 次类似发作史，也提示可能为固定血管病变，这个病 例为小血管病变。鉴于其有严重的右侧肢体无力而缺 乏感觉障碍和语言困难，详细的临床检查对明确诊断 起了重要作用，提示为单纯运动性轻偏瘫，常常与腔 隙性梗死有关。
在每一个病例的诊断过程中，通过对病 史的详细思考都能帮助检查者明确可能 的发病机制。这也有助于指导检查，然 后证实病变的解剖部位。在这些病例中， 作为一种决定性危险因素，心血管病的 存在与否（如病例4）对于诊断非常重要。
最后，Caplan谈到对于怀疑患有脑血管病的患 者，医生倾向于最先行CT扫描检查，其原因是 CT扫描比MRI更易得到且花费较少。对那些缺 乏足够病史而住入急诊科的患者，进行CT扫描 的好处是肯定的，不仅可以快速完成，而且能 够判断有无脑实质出血、蛛网膜下腔出血和颅 底损伤。但如果当速度不是一个问题时，MRI 结合MRA扫描的益处远超过CT扫描花费低的 优点。MRI可提供更高分辨率的病变解剖学特 征，有助于将脑血管病与肿瘤或酷似脑血管病 的其他病变区别开来。
另外，由于分辨率更高，MRI可显示出 脑内其他部位较小的亚临床病变，后者 通常提示栓塞的可能性。在检查后颅窝 和颞叶病变方面，MRI也明显优于CT扫 描。最后，MRA在提供颈部血管、颅内 脑底血管和其脑实质分支以及脑静脉结 构的详细影像学细节的能力方面，都远 远超过常规CT扫描。