肝功能不全
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
抑制Na+-K+ATP酶
2 毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用
色氨酸-----甲基吲哚、吲哚 抑制脑细胞呼吸
当前观点
•肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确 •基本倾向于上述四个致病机制 •各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病， 特别是高血氨的致病性非常重要
血氨 血氨
胰高血糖素
胰岛素
分泌
BCAA/AAA
血氨增高的原因
产生增多 ①肝硬化(门静脉血流受阻、胆汁分泌↓）→细菌↑、食物消化排
空障碍→分解蛋白质↑→产氨↑↑ ②上消化道出血→蛋白质在肠道内细菌作用下产氨↑ ③肝肾综合征→氮质血症→胃肠道的尿素↑↑→肠内细菌尿素酶
作用→产氨↑↑ ④肌肉收缩↑ →肌肉中腺苷酸分解↑ ⑤肾脏产生少量氨 (呼碱)
血氨增高的原因
与突触后膜GABA受体结合 ---细胞外氯离子内流 —神经元出现超极化抑制
血脑屏抑障制中枢神经系统功能
兴奋性下降
突触后神经元
Cl- ClC- lCl-
突触前神经元 兴奋
超极化状态
GABA
（五）其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用
1 硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性
含硫氨基酸------HS-CH3, HS-CH2CH3 酪氨酸/酪胺----酚 短链脂肪酸-----8个碳原子以下
一、肝性脑病的病因与分类
病因
机理
分类
急性严重肝病 肝脏不能处理
内源性脑病
毒性代谢产物
慢性肝病
毒性产物绕过肝脏 外源性脑病
伴门-体分流
❖三腔二囊管压迫 止血：
先充胃气囊 150~200ml
再充食管气囊 100~150ml
物质代谢障碍 凝血功能障碍 免疫功能障碍 黄疸 生物转化障碍
前驱期 （一期）：性格改变 行为改变
凝血功能障碍：肝功能严重障碍可诱发DIC
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
生物 转化 功能 障碍
药物代谢障碍，易发生药物中毒
解毒功能障碍，毒物入血增多
激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固 酮，ADH，雌激素等）
Ⅱ、肝性脑病
【肝性脑病，hepatic encephalopathy 】是指继发 于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的 精神、神经综合症。
昏迷前期（二期）：智能改变 昏睡期 （三期）：精神错乱 昏迷期 （四期）：昏迷状态
肝性脑病的分期
二、肝性脑病的发病机制
急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失 代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细 胞的代谢和功能障碍。
◆氨中毒学说 ◆假性神经递质学说 ◆血浆氨基酸失衡学说 ◆γ－氨基丁酸学说
（一）氨中毒学说
（二）降低血氨 ◆减少氨的生成和吸收 禁食蛋白质，饮食以糖类为主 （三）提供正常神经递质 左旋多巴 （四）补充支链氨基酸 复方氨基酸溶液 （五）肝移植
口服乳果糖增加肠道排氨
乳果糖
乳酸和醋酸
氨的吸收
肠道pH
N H3
pH↓ pH↑
NH4+
Ⅲ、肝肾综合征
肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS） 肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功 能衰竭基础上的肾功能衰竭。
糖代谢障碍：低血糖（肝细胞死亡，肝糖原不
代
能转变成葡萄糖，胰岛素灭活减少）
谢
障
糖耐量降低
碍 蛋白质代谢障碍：白蛋白合成减少，运载蛋白功能
障碍
脂肪代谢障碍：胆汁分泌减少引起脂类吸收障碍
脂肪泻、厌油腻
葡萄糖耐量实验：临床上常对症状不明显的病人采用该实
验来诊断有无糖代谢异常。空腹抽血，然后饮用含75克葡萄糖 的水,5分钟内饮完。于0.5小时,1小时,2小时,3小时各抽血一次， 测定血糖值。
2. 脑内神经递质改变 丙酮酸 NH×3↑
草酰乙酸
乙酰辅酶A ＋
胆碱
乙酰胆碱↓
× 琥珀酸
NH3↑
柠檬酸
γ-氨基丁酸↑
α-酮戊二酸
NADH ＋NH3↑
NAD
谷氨酸↓
＋NH3↑ ATP
谷氨酰胺↑
3 氨对神经细胞膜的抑制作用 ①干扰神经细胞膜上Na+、K +-ATP酶的活性 ②与K+竞争入胞，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布
遗传性因素 免疫性因素 营养性因素
病因及疾病
甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及细 菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫
杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、 硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物；抗生素、中 枢神经类药、麻醉剂、异烟肼等药物；慢性酒 精中毒
肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、 I-III型高脂血症、酪氨酸血症等
支链氨基酸（BCAA)减少
缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸
原因及机制：
胰高血糖素↑→增强组织蛋白分解代谢 肝功能障碍 芳香族氨基酸释放入血↑(肝分解能力↓)
→芳香氨基酸降解减少 胰岛素↑→组织摄取和利用支链氨基酸↑
AAA↑ BCAA↓
血脑屏障
色 羟a化a
5-羟色氨酸
脱羧
苯丙aa
脱羧 -
苯乙胺
-羟 化
酪 a×a
NH3
腺苷酸
尿素 氨基酸
尿素酶 氧化酶
H+
NH3 OH-
NH4+
粪
⑴Generation ① Intestine ② Kidney ③ Muscle
⑵Clearance ① Urea Cycle ② Others
② Others
正常人血氨的来源与去路
尿素
鸟氨酸
NH3
瓜氨酸
精氨酸
ATP
NH3
肝脏鸟氨酸循环 （ 2NH3 →尿素 消耗 4ATP）
假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的挑战
1. 大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物 仍清醒；脑内+羟苯乙醇胺，不昏迷；
2. 肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低 3. 部分肝性脑病患者+ BCAA，纠正失衡，
脑病未见改善
（四） GABA学说
谷氨酸
谷氨酸脱羧酶
γ-氨基丁酸 （GABA）
昏迷
肝清除能力↓ GABA
多巴
×
多巴胺↓
×
5-羟色胺↑ 苯乙醇胺 去甲肾上腺素↓
脱羧
酪胺
-羟化
羟苯乙醇胺
5-羟色胺是中枢神经系统中的一个抑制性
递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内5-羟 色胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起 肝性昏迷的一个重要原因。
与假性神经递质学说相比，该学说强 调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳 香族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神 经递质减少的作用。是假性神经递质学说的 补充和发展
一、病因和类型
肝性功能性肾衰竭 (多数)：肾小管正 常、肾血流量 、GFR
肝性器质性肾衰竭 (少数)：多见于急性 肝功能衰竭，肾小管急性坏死
二、肝肾综合征的发病机制
肾血管收缩 肾血流量↓
G F R↓
少尿、 内环境紊乱
肝功能衰竭
腹水
门脉高压
胃肠出血
PGE2 ↓ 素 内
利尿
内脏血流↑
TXA2↑ 毒
1.生理情况下体内氨的来源 ①食物蛋白质分解成氨基酸后产氨 ②自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨 ③肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨 ④组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨
2.氨的清除 肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外
脂溶性 NH3 + H+
NH4+ 水溶性
谷氨酰胺 尿素
75% 尿素
NH3 25%
鸟AA 循环
氨清除不足 ① 代谢障碍导致鸟氨酸循环ATP不足 ② 鸟氨酸循环的酶活力降低，底物缺失 ③ 门体分流不经过肝脏
血氨增多引起肝性脑病的机制
1 干扰脑的能量代谢
-酮戊二酸↓
NH3
NH3
谷氨酸↓
NADH
NA D
ATP
谷氨酰胺↑
① -酮戊二酸消耗→参与三羧酸循环的量减少→ATP↓ ② NADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程→ATP↓ ③ 氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP ④ 氨抑制丙酮酸脱羧酶活性→乙酰辅酶A生成减少→ATP↓
体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染 ，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下 3横指，质硬，有腹 水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素 34.2mol/L，SGPT120u，血氨88 mol/L。
入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情 好转。第5天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所 内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP60/40mmHg，第6天再度 神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。 经降氨后症状无改善，乃静脉滴注L-多巴1周，神志转清醒，住院 47天，症状基本消失出院。
水
电 肝腹水： ①门脉高压；②血浆胶体渗透压降低；
解
质
③淋巴循环障碍；④钠、水潴留（GFR
代
降低，醛固酮增多，ANP减少）
谢 紊 电解质代谢紊乱： ①低钾血症（醛固酮 ）；②低
乱
钠血症（ADH ）
胆汁分泌和排泄障碍
未结合胆红素 (血浆)
摄取、结合
× 结合胆红素
(肝脏)
泄排
×
肠道
胆红素的摄取、运载、 酯化、排泄障碍可导致 高胆红素血症或黄疸
肝功能不全
目录
1
概述
2
肝性脑病
3
肝肾综合征
Ⅰ、 概述
肝脏的大体解剖图
肝脏的功能
消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收 代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢 生物转化功能：氨、药物、毒物 维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、
补体
一、肝脏疾病的常见病因和机制
致病因素 生物性因素 化学性因素
（1）正常值：空腹3.9－6.1mmol/L，1小时血糖上升达高 峰＜11.1mmol/L，2小时＜7.8mmol/L，3小时下降在空腹 值。
（2）确诊糖尿病。空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时血 糖≥11.1mmol/L。
糖耐量降低：空腹正常，7.8mmol/L<餐后2小时 <11.1mmol/L。如：甲亢，严重肝病。
请分析2次“神志恍惚”的诱因、发生机制及治疗情况。
取代的部位
网状结构上行激动系统 锥体外系基底神经节
昏迷 扑翼样震颤
（三）血浆氨基酸失衡学说
芳香族氨基酸（AAA) 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸
支链氨基酸（BCAA) 缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸
（三）血浆氨基酸失衡学说
（三）血浆氨基酸失衡学说
特征： 芳香族氨基酸（AAA)升高
苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸
腹腔放液
血容量↓
激肽释放酶↓ 缓激肽↓
假性
神经
交感-肾上腺髓质系统、
递质
肾血流量↓ 肾素-血管紧张素系统
兴奋性↑
GFR ↓
肾血管收缩
功能性肾衰竭
肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图
典型病例
患者，男，52岁。3天前进食牛肉0.25Kg,尔后出现恶心、呕吐 、神志恍惚、烦躁而急诊入院。
患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消 瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。
原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发 性硬化性胆管炎等
饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等
图肝 细 胞 电 镜 模 式
二、肝功能不全 (hepatic insufficiency) 肝脏细胞损伤
代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能
黄疸、出血、继发性感染、 肾功能障碍、肝性脑病
三、肝功能不全时功能代谢变化
提出依据
部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性 用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复
脑干网状结构
上行激动系统功能 ◆维持大脑皮质的兴奋性 ◆睡眠的周期与觉醒
网状结构神经递质 ◆去甲肾上腺素 ◆多巴胺
假性神经递质生成途径
肠道
脑
假性神经递质：肝功能障碍时体内产生的 一类与正常神经递质结构相似，并能与正常 递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物 质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。
细胞
NH3
K+
K+
Na+-K+ATP酶
Na+
Na+
氨中毒学说的挑战
1. 20%肝昏迷患者血氨正常
2. 部分患者血氨恢复正常后，昏迷 程度无相应好转
3. 暴发性肝炎患者血氨水平与临床 表现无相关性
（二）假性神经递质学说
由于假性神经递质在网状结构 的神经突触部位堆积，使神经突 触部位冲动的传递发生障碍，从 而引起神经系统功能障碍而导致 昏迷。
脑内谷氨酰胺生成
GABA能神经传导
GABA毒性
氨基丁酸转氨酶 脑内GABA
三、肝性脑病的诱发因素
❖氮负荷增加： 高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全
❖血脑屏障通透性增强： 缺氧、水电紊乱、酸碱失衡
❖脑敏感性增强 镇静剂，麻醉剂，止痛剂等
四、肝性脑病防治的病理生理基础
(一)去除诱因
严格限制蛋白质摄入量 防止食道下端静脉破裂出血 慎用镇静剂和麻醉剂 保持大便通畅
2 毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用
色氨酸-----甲基吲哚、吲哚 抑制脑细胞呼吸
当前观点
•肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确 •基本倾向于上述四个致病机制 •各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病， 特别是高血氨的致病性非常重要
血氨 血氨
胰高血糖素
胰岛素
分泌
BCAA/AAA
血氨增高的原因
产生增多 ①肝硬化(门静脉血流受阻、胆汁分泌↓）→细菌↑、食物消化排
空障碍→分解蛋白质↑→产氨↑↑ ②上消化道出血→蛋白质在肠道内细菌作用下产氨↑ ③肝肾综合征→氮质血症→胃肠道的尿素↑↑→肠内细菌尿素酶
作用→产氨↑↑ ④肌肉收缩↑ →肌肉中腺苷酸分解↑ ⑤肾脏产生少量氨 (呼碱)
血氨增高的原因
与突触后膜GABA受体结合 ---细胞外氯离子内流 —神经元出现超极化抑制
血脑屏抑障制中枢神经系统功能
兴奋性下降
突触后神经元
Cl- ClC- lCl-
突触前神经元 兴奋
超极化状态
GABA
（五）其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用
1 硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性
含硫氨基酸------HS-CH3, HS-CH2CH3 酪氨酸/酪胺----酚 短链脂肪酸-----8个碳原子以下
一、肝性脑病的病因与分类
病因
机理
分类
急性严重肝病 肝脏不能处理
内源性脑病
毒性代谢产物
慢性肝病
毒性产物绕过肝脏 外源性脑病
伴门-体分流
❖三腔二囊管压迫 止血：
先充胃气囊 150~200ml
再充食管气囊 100~150ml
物质代谢障碍 凝血功能障碍 免疫功能障碍 黄疸 生物转化障碍
前驱期 （一期）：性格改变 行为改变
凝血功能障碍：肝功能严重障碍可诱发DIC
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
生物 转化 功能 障碍
药物代谢障碍，易发生药物中毒
解毒功能障碍，毒物入血增多
激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固 酮，ADH，雌激素等）
Ⅱ、肝性脑病
【肝性脑病，hepatic encephalopathy 】是指继发 于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的 精神、神经综合症。
昏迷前期（二期）：智能改变 昏睡期 （三期）：精神错乱 昏迷期 （四期）：昏迷状态
肝性脑病的分期
二、肝性脑病的发病机制
急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失 代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细 胞的代谢和功能障碍。
◆氨中毒学说 ◆假性神经递质学说 ◆血浆氨基酸失衡学说 ◆γ－氨基丁酸学说
（一）氨中毒学说
（二）降低血氨 ◆减少氨的生成和吸收 禁食蛋白质，饮食以糖类为主 （三）提供正常神经递质 左旋多巴 （四）补充支链氨基酸 复方氨基酸溶液 （五）肝移植
口服乳果糖增加肠道排氨
乳果糖
乳酸和醋酸
氨的吸收
肠道pH
N H3
pH↓ pH↑
NH4+
Ⅲ、肝肾综合征
肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS） 肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功 能衰竭基础上的肾功能衰竭。
糖代谢障碍：低血糖（肝细胞死亡，肝糖原不
代
能转变成葡萄糖，胰岛素灭活减少）
谢
障
糖耐量降低
碍 蛋白质代谢障碍：白蛋白合成减少，运载蛋白功能
障碍
脂肪代谢障碍：胆汁分泌减少引起脂类吸收障碍
脂肪泻、厌油腻
葡萄糖耐量实验：临床上常对症状不明显的病人采用该实
验来诊断有无糖代谢异常。空腹抽血，然后饮用含75克葡萄糖 的水,5分钟内饮完。于0.5小时,1小时,2小时,3小时各抽血一次， 测定血糖值。
2. 脑内神经递质改变 丙酮酸 NH×3↑
草酰乙酸
乙酰辅酶A ＋
胆碱
乙酰胆碱↓
× 琥珀酸
NH3↑
柠檬酸
γ-氨基丁酸↑
α-酮戊二酸
NADH ＋NH3↑
NAD
谷氨酸↓
＋NH3↑ ATP
谷氨酰胺↑
3 氨对神经细胞膜的抑制作用 ①干扰神经细胞膜上Na+、K +-ATP酶的活性 ②与K+竞争入胞，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布
遗传性因素 免疫性因素 营养性因素
病因及疾病
甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及细 菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫
杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、 硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物；抗生素、中 枢神经类药、麻醉剂、异烟肼等药物；慢性酒 精中毒
肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、 I-III型高脂血症、酪氨酸血症等
支链氨基酸（BCAA)减少
缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸
原因及机制：
胰高血糖素↑→增强组织蛋白分解代谢 肝功能障碍 芳香族氨基酸释放入血↑(肝分解能力↓)
→芳香氨基酸降解减少 胰岛素↑→组织摄取和利用支链氨基酸↑
AAA↑ BCAA↓
血脑屏障
色 羟a化a
5-羟色氨酸
脱羧
苯丙aa
脱羧 -
苯乙胺
-羟 化
酪 a×a
NH3
腺苷酸
尿素 氨基酸
尿素酶 氧化酶
H+
NH3 OH-
NH4+
粪
⑴Generation ① Intestine ② Kidney ③ Muscle
⑵Clearance ① Urea Cycle ② Others
② Others
正常人血氨的来源与去路
尿素
鸟氨酸
NH3
瓜氨酸
精氨酸
ATP
NH3
肝脏鸟氨酸循环 （ 2NH3 →尿素 消耗 4ATP）
假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的挑战
1. 大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物 仍清醒；脑内+羟苯乙醇胺，不昏迷；
2. 肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低 3. 部分肝性脑病患者+ BCAA，纠正失衡，
脑病未见改善
（四） GABA学说
谷氨酸
谷氨酸脱羧酶
γ-氨基丁酸 （GABA）
昏迷
肝清除能力↓ GABA
多巴
×
多巴胺↓
×
5-羟色胺↑ 苯乙醇胺 去甲肾上腺素↓
脱羧
酪胺
-羟化
羟苯乙醇胺
5-羟色胺是中枢神经系统中的一个抑制性
递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内5-羟 色胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起 肝性昏迷的一个重要原因。
与假性神经递质学说相比，该学说强 调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳 香族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神 经递质减少的作用。是假性神经递质学说的 补充和发展
一、病因和类型
肝性功能性肾衰竭 (多数)：肾小管正 常、肾血流量 、GFR
肝性器质性肾衰竭 (少数)：多见于急性 肝功能衰竭，肾小管急性坏死
二、肝肾综合征的发病机制
肾血管收缩 肾血流量↓
G F R↓
少尿、 内环境紊乱
肝功能衰竭
腹水
门脉高压
胃肠出血
PGE2 ↓ 素 内
利尿
内脏血流↑
TXA2↑ 毒
1.生理情况下体内氨的来源 ①食物蛋白质分解成氨基酸后产氨 ②自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨 ③肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨 ④组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨
2.氨的清除 肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外
脂溶性 NH3 + H+
NH4+ 水溶性
谷氨酰胺 尿素
75% 尿素
NH3 25%
鸟AA 循环
氨清除不足 ① 代谢障碍导致鸟氨酸循环ATP不足 ② 鸟氨酸循环的酶活力降低，底物缺失 ③ 门体分流不经过肝脏
血氨增多引起肝性脑病的机制
1 干扰脑的能量代谢
-酮戊二酸↓
NH3
NH3
谷氨酸↓
NADH
NA D
ATP
谷氨酰胺↑
① -酮戊二酸消耗→参与三羧酸循环的量减少→ATP↓ ② NADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程→ATP↓ ③ 氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP ④ 氨抑制丙酮酸脱羧酶活性→乙酰辅酶A生成减少→ATP↓
体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染 ，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下 3横指，质硬，有腹 水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素 34.2mol/L，SGPT120u，血氨88 mol/L。
入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情 好转。第5天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所 内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP60/40mmHg，第6天再度 神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。 经降氨后症状无改善，乃静脉滴注L-多巴1周，神志转清醒，住院 47天，症状基本消失出院。
水
电 肝腹水： ①门脉高压；②血浆胶体渗透压降低；
解
质
③淋巴循环障碍；④钠、水潴留（GFR
代
降低，醛固酮增多，ANP减少）
谢 紊 电解质代谢紊乱： ①低钾血症（醛固酮 ）；②低
乱
钠血症（ADH ）
胆汁分泌和排泄障碍
未结合胆红素 (血浆)
摄取、结合
× 结合胆红素
(肝脏)
泄排
×
肠道
胆红素的摄取、运载、 酯化、排泄障碍可导致 高胆红素血症或黄疸
肝功能不全
目录
1
概述
2
肝性脑病
3
肝肾综合征
Ⅰ、 概述
肝脏的大体解剖图
肝脏的功能
消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收 代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢 生物转化功能：氨、药物、毒物 维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、
补体
一、肝脏疾病的常见病因和机制
致病因素 生物性因素 化学性因素
（1）正常值：空腹3.9－6.1mmol/L，1小时血糖上升达高 峰＜11.1mmol/L，2小时＜7.8mmol/L，3小时下降在空腹 值。
（2）确诊糖尿病。空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时血 糖≥11.1mmol/L。
糖耐量降低：空腹正常，7.8mmol/L<餐后2小时 <11.1mmol/L。如：甲亢，严重肝病。
请分析2次“神志恍惚”的诱因、发生机制及治疗情况。
取代的部位
网状结构上行激动系统 锥体外系基底神经节
昏迷 扑翼样震颤
（三）血浆氨基酸失衡学说
芳香族氨基酸（AAA) 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸
支链氨基酸（BCAA) 缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸
（三）血浆氨基酸失衡学说
（三）血浆氨基酸失衡学说
特征： 芳香族氨基酸（AAA)升高
苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸
腹腔放液
血容量↓
激肽释放酶↓ 缓激肽↓
假性
神经
交感-肾上腺髓质系统、
递质
肾血流量↓ 肾素-血管紧张素系统
兴奋性↑
GFR ↓
肾血管收缩
功能性肾衰竭
肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图
典型病例
患者，男，52岁。3天前进食牛肉0.25Kg,尔后出现恶心、呕吐 、神志恍惚、烦躁而急诊入院。
患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消 瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。
原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发 性硬化性胆管炎等
饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等
图肝 细 胞 电 镜 模 式
二、肝功能不全 (hepatic insufficiency) 肝脏细胞损伤
代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能
黄疸、出血、继发性感染、 肾功能障碍、肝性脑病
三、肝功能不全时功能代谢变化
提出依据
部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性 用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复
脑干网状结构
上行激动系统功能 ◆维持大脑皮质的兴奋性 ◆睡眠的周期与觉醒
网状结构神经递质 ◆去甲肾上腺素 ◆多巴胺
假性神经递质生成途径
肠道
脑
假性神经递质：肝功能障碍时体内产生的 一类与正常神经递质结构相似，并能与正常 递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物 质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。
细胞
NH3
K+
K+
Na+-K+ATP酶
Na+
Na+
氨中毒学说的挑战
1. 20%肝昏迷患者血氨正常
2. 部分患者血氨恢复正常后，昏迷 程度无相应好转
3. 暴发性肝炎患者血氨水平与临床 表现无相关性
（二）假性神经递质学说
由于假性神经递质在网状结构 的神经突触部位堆积，使神经突 触部位冲动的传递发生障碍，从 而引起神经系统功能障碍而导致 昏迷。
脑内谷氨酰胺生成
GABA能神经传导
GABA毒性
氨基丁酸转氨酶 脑内GABA
三、肝性脑病的诱发因素
❖氮负荷增加： 高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全
❖血脑屏障通透性增强： 缺氧、水电紊乱、酸碱失衡
❖脑敏感性增强 镇静剂，麻醉剂，止痛剂等
四、肝性脑病防治的病理生理基础
(一)去除诱因
严格限制蛋白质摄入量 防止食道下端静脉破裂出血 慎用镇静剂和麻醉剂 保持大便通畅