脑卒中康复治疗治疗新策略优秀课件

神经可塑性是大脑恢复功能的重要机制
内源性神经修复机制 远离缺血性病变区或相邻区域的神经元细胞 通过侧支发芽，向靶组织或其他神经元延伸，生成新的突触；
神经胶质细胞分泌神经营养及保护因子，为神经再生提供良好的环境，
促进神经细胞的重塑和神经功能的恢复；
丰富的外界刺激和运动训练能够促进神经发生、轴突和树突分支和诱
针对大脑层面的康复治疗方法
（2）双侧上肢运动
训练双侧上肢运动训练(bilateral arm training, BATRAC) 对许多脑卒中患者来说是一种非常有效的治疗方法。
双侧和有节律性运动是运动学习技术的基本要素，这两者
可能是通过大脑半球间信号的传递和动作的顺序化来产生 作用。
针对大脑层面的康复治疗方法
脊髓可塑性窗口期 脊髓内存在着明确的结构性可塑性和生长因子表
达增强的窗口期，脑卒中后最初2周内神经可塑性最强，而在第4周减
弱。
以延长或重新开放脊髓可塑性窗口为治疗目标，意在增加跨过中线支 配患侧脊髓的轴突数量的疗法能够促进脑卒中的功能恢复。目前新出 现有这方面作用的技术包括骨髓基质细胞、肌苷、成纤维生长因子和 神经肌肉电刺激。
脑卒中康复治疗治疗 新策略
《中国康复理论与实践》 2014年10月第20卷 第10期
脑卒中康复治疗新策略
赵健乐，韩春，李景琦
脑卒中康复研究已从寻找经验性证据向寻找神经 生理学证据转变。
神经生理学研究显示，中枢神经系统在感觉运动 皮层、皮层下神经网络系统和脊髓的各个层面， 都呈现出神经可塑性的潜力。
过剩的储备能力是指大脑自身有一定的能力储备。如只有 轻微的神经细胞或细胞与细胞间连接的损伤，大脑可以通 过局部神经的代偿而不出现明显的功能障碍。区域性的脑 损伤会引起严重的功能障碍，大脑代偿只能通过平时未被
利用的平行的神经网络来提供相同的功能。如皮质脊髓系
统的损伤是通过红核脊髓束平行系统进行代偿。然而这种 平行代偿系统毕竟有限度。
（3）其他上肢训练方法
其他训练方法也利用神经可塑性原理来促进功能的恢复。
如对瘫痪食指进行跟踪波动图形的任务特异性训练显示，
训练能促进感觉运动皮层(初级感觉、运动、运动前区皮 层)激活从对侧向同侧转变。
基于家庭的任务导向训练 也能导致同侧初级运动皮层、
顶叶下部和运动前区皮层激活增强。
针对大脑层面的康复治疗方法
针对大脑层面的康复治疗方法
（5）皮层电刺激
皮层电刺激(cortical stimulation)可以通过磁场线圈(TMS)、 微量的直流电(tDCS)和硬膜外电刺激( ECS)，改变皮层的 兴奋性和促进中枢神经系统可塑性。
如对患侧初级运动区进行tDCS(阳极刺激)，改善偏瘫上肢 的运动功能和缓解痉挛。而对健侧初级运动区进行 tDCS(阴极刺激)，能抑制健侧的兴奋性，也能提高患肢的 运动功能，这可能与脑卒中患者双侧半球间抑制失衡得到 调节有关。TMS刺激也有相同作用。ECS改善慢性脑卒中 患者的运动和语言功能有明显效果。
ห้องสมุดไป่ตู้
针对大脑层面的康复治疗方法
（1）强制性运动疗法 （2）双侧上肢运动 （3）其他上肢训练方法 （4）运动平板训练 （5）皮层电刺激 （6）药物疗法
针对大脑层面的康复治疗方法
（1）强制性运动疗法
–强 制 性 运 动 疗 法 (constraint- induced movement
therapy ,CIMT)是一种强迫限制健侧肢体、主动训练瘫痪 肢体的治疗方法，它能帮助克服偏瘫肢的习得性废用。 –功能影像学研究显示， CIMT能扩大偏瘫手的运动区面 积，而这种面积扩大与手功能提高相联系。
脊髓层面的康复治疗策略
脊髓的可塑性对脑卒中恢复至关重要
脑卒中会导致脊髓内皮质脊髓束的继发性退变。脑卒中数周内，这种 继发性损伤会延伸至颈髓，个别患者甚至会影响至胸髓。
最近研究显示，在没有外界干预的情况下，部分损伤的皮质脊髓束会 出现自发性恢复。健侧皮质脊髓束会发芽并越过中线，加入患侧的脊 髓灰质神经组织，其再生时间与自发性的运动功能恢复的时间相吻合。
针对脊髓的康复治疗方法
（1）传统神经发育治疗技术 （2）减重平板训练 （3）药物疗法
针对脊髓的康复治疗方法
（1） 传统神经发育治疗技术
最初的神经康复技术，如Bobath神经发育技术，其主要目 标是预防上运动神经元综合征在脊髓层面的适应性不良。 但这些传统疗法是否取得了预期疗效并未得到证实。
针对大脑层面的康复治疗方法
（6）药物疗法
左旋多巴、安非他明、瑞波西汀和氟西汀能够改善运动功 能，作用机制可能是增加突触前去甲肾上腺素(损伤半球 和对侧半球皮层)释放，并抑制神经递质的再摄取，促进 运动功能恢复。
苯丁酸钠可改善小鼠的空间学习和记忆能力，促进其受损 运动功能恢复，可能与增加脑内神经生长因子和神经营养 素-3的表达相关。
导血管发生，也能扩大运动区面积和改变运动皮层激活模式，且通过 上调脑源性神经营养因子（ BDNF)的表达，激活谷氨酸α-氨基羟甲 基恶唑丙酸(AMPA)受体，促进神经细胞的重塑和功能恢复。
神经可塑性可见于各种不同的大脑区域，包括皮层和皮层下组织，除 了初级运动区、运动前区、运动辅助区和扣带回运动区参与运动恢复， 其他皮质，如躯体感觉区、颞叶和顶叶，也参与卒中后的功能恢复。 因此如果对大脑运动皮质和小脑进行合适的刺激，就有可能促进神经 恢复或功能代偿。
临床和动物实验表明，神经恢复有其多样化的生 物学机制，影响着神经恢复和脑卒中的预后。要 提高脑卒中康复疗效必须超越大脑本身，还应包 括脊髓和骨骼肌。
1 大脑层面的康复治疗策略
大脑的可塑性
脑卒中造成大脑损伤，最合逻辑的治疗策略应针对大脑本 身。
大脑有两个重要的生理学特性，即过剩的储备能力和超强 的可塑性。
（4）运动平板训练
在促进偏瘫下肢运动的躯体感觉刺激同时进行运动平板上 步态训练，能产生正常的皮层激活模式。
这些研究可以证实特异性物理治疗技术能反转异常的大脑 激活模式，导致长时程编码和持续地改善运动功能。
一项随机对照试验比较了有氧平板训练与牵伸训练的效果， 证实平板训练在步行速度和身体适应能力方面有优越性。