医院异地就医直接结算的问题及建议

2016年，党中央、国务院的决策部署：在全国推进医保信息联网，实现异地就医住院费用直接结算。经过近两年的努力，全国所有统筹地区、千百家经办机构、近万家医疗机构联结起来，接入了国家异地就医结算系统，初步解决了异地就医中的“垫支”和“跑腿”痛点。1

医院实施情况

2017年9月，我院成为苏州市第一批跨省异地就医住院医疗费用直接结算的医院。在此之前，我院已开通了江苏省内及苏州大市范围内的异地就医直接结算，目前已平稳运行了近四年。正因为有前期打下的良好基础，所以这次实施跨省异地就医直接结算进行得很顺利。截至2018年3月，医院接收跨省异地医保住院患者418人次，结算住院费用578.79万元。通过实行异地就医直接结算，我们切实感受到这项利民惠民工程，不仅减轻了群众的经济负担，以及医疗费用的垫付压力，而且减少了群众的跑腿负担。2存在问题

2.1

患者住院备案问题据医院统计，在患者读卡报错中有30.8%是由于备案问题引起的。原因是：部分患者未办理异地就医备案登记或者住院后才去当地办理异地就医备案，先住院后备案；或者备案信息录入错误，就诊

医院不是患者异地就医备案登记的医院，如我院分

为本部、东区、北区三个院区，异地患者常常搞错，选错院区而造成备案错误。2.2信息平台建设问题

目前异地结算信息平台不够稳定，上传数据慢，服务器容易出现故障，导致异地患者读卡出错，占43%。要实现医保异地直接结算，首先需要自下而上提高基本医保的统筹层次，从县级统筹过渡到市级统筹最终实现省级统筹，建立省级医保信息平台，然后实现各省级医保信息平台对接，最后实现跨省就医即时结算［1］。不难看出，因为连接的环节多，要经过就医地平台、省平台、参保地平台和部平台，只要有一段系统出现信息问题，异地患者结算都不会成功。

2.3患者报销政策问题

由于各地区“三个目录”（即基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围）不尽相同，药品种类、诊疗项目名称在各地也不完全一样［1］，造成了就医地与参保地的药品、诊疗库编码不一致，使医院在上传病人明细时出错，给异地医保直接结算造成了很大的困难。例如，对于“33-i 微创手术加收”项目，苏州医保库和物价一致，根据开放手术政府指导价的不同区间（500~3000元）进行相应加价，细分为：33-i-1微创手术加收400元/次（500元＜开放手术政府指导价≤1000元）；33-i-2微创手术加收600元/次（1000元＜开放手术政府指导价≤1500

医院异地就医直接结算的问题及建议

钱斐

（苏州市立医院东区医务部，江苏苏州

215001）

［摘要］目的：通过对医院异地患者直接结算中出错案例的分析，找出相应解决对策，为完善异地就医服务和管理提供参

考。方法：对2017年9月至2018年3月所有出错案例分类统计分析。结果：患者备案出错，信息平台建设不完善，各地医保政策不统一等给医院异地医保直接结算带来困难。结论：建议各地加强医保政策宣传，加快信息网络平台建设，逐步统一异地患者医保待遇，同时加强对异地就医的监管力度。［关键词］异地就医；直接结算；基本医疗保险［中图分类号］R197.1

［文献标志码］A

［文章编号］1005-7803（2018）11-1294-02

钱斐.医院异地就医直接结算的问题及建议

第29卷第11期2018年11月

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元）……依此类推，33-i-6微创手术加收1400元/次（开放手术政府指导价＞3000元）。而异地患者参照的是当地政策，当地医保库中没有33-i-1至33-i-6这些项目，患者明细上传时就出现错误，只能让患者自费回当地报销。2.4异地就医监管问题

患者异地就医直接结算目前已进入稳定运行阶段，社会效益日益显现。异地就医的患者越来越多，异地医疗行为的监管问题也越来越突出。患者异地就医，由参保地医保基金买单，中间缺少付费方对诊疗环节的监督，容易给不法分子钻空子进行骗保

诈保，造成医保基金的流失，影响基金安全［2］

。2.5人员问题

医院医保办是接待异地患者的最前台，也是处理异地患者就医问题的主要部门。随着患者的增加，任务越来越重，比如处理异地患者读卡报错问题，医保办工作人员在出入院处、信息科和市社保中心之间协调，有时处理一个病人需要几天时间，耗费了太多精力。3讨论

3.1

加大政策宣传力度

建议各地加强医保政策宣传，提高参保人员对政策法规的知晓率，及时办理相关审批手续，避免不必要的来往奔波［3］。作为医院，应做好政策宣传，将细节解释清楚，使患者顺利完成住院诊疗。3.2建立有效异地就医协调机制

针对异地患者直接结算经常出错的现象，建议在医院与社保上级部门之间建立高效的协调机制。苏州市社保中心为此专门建立了工作QQ 群，一旦出现问题，医院能够第一时间将病人信息、出错信息截图发给社保中心工作人员，请他们帮助排查、处理问题。如果是参保地的问题，他们也能及时帮助医院和当地联系，尽快解决问题。3.3加快信息网络平台建设

目前我国医保统筹层次低，信息平台建设不统一，不完善，建议进一步加强省级医保异地结算平台信息系统建设，提高网络运行速度，同时及时做好信息的维护，减少费用信息上传时出错。打造

“互联网+”异地医保，尽快实现异地医保的精细

化管理，智能化管理。3.4各地医保政策需统一

异地就医虽然实现了直接结算，但各地“三个目录”还不一样，医保起付线、自付比例也没统一，住院结算仍然困难重重。由于医保政策标准与各地的经济发展水平相关，提高基金统筹层次，统一异地患者医保待遇是一件系统工程，需要分地区、分时段推进［3］。

3.5加强对异地就医的监管力度

社保部门要加强对异地就医工作的监督管理，进一步补充和完善相关医保制度，加大对违法行为的惩处力度［4］。探索异地就医联网结算的核查工作，对于异常的医保结算数据通过医保监管系统重点筛查。利用与第三方单位合作或委托就医地医保经办机构

协查等方式，实施重点稽核，维护基金安全［5］

。3.6争取政策支持

医保办不仅要处理医保病人的问题，也是医院与社保部门联系的桥梁纽带。平时要做好科室医保费用监控、单病种管理、社保智能审核等，还要进行异地医保病人管理。建议酌情为医保办增加工作人员，保证团队的稳定性和积极性，确保工作质量、提高工作效率［6］。

［参考文献］

［1］李志建，方秉华.异地就医即时结算现状及问题探讨

［J ］.医疗保险管理，2015，35（7）：67-68．

［2］胡大洋.江苏省规范异地就医管理的做法及启示［J ］.

中国医疗保险，2015，8（2）：51-53．［3］魏素萍，魏

娜.四川省内异地就医联网结算管理实践

探索［J ］.医疗保险管理，2015，35（7）：69-70．［4］李志昌，张克石，刘永东，等.关于中国异地就医存在的

问题及对策探究［J ］.世界最新医学信息文摘，2016，16（7）：195-196．［5］丁海霞，万

彬.医院如何做好异地就医直接结算［J ］.

中国社会保障，2018，25（1）：86-87．

［6］李德昊.异地就医直接结算的“磨合期”［J ］.中国社会

保障，2018，25（2）：86-87．

（收稿日期2018-05-21；修回日期2018-07-24）

·本文编校

张日新·

江苏卫生事业管理

第29卷第11期2018年11月

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