腹腔镜胃癌根治术的手术配合

腹腔镜下全胃切除根治术
❖ 同上法处理胃血管和清扫各组 淋巴结，取上腹正中切口5-7cm， 放切口保护套，与贲门3cm处 上荷包钳，直角钳离断食管， 移走标本，消毒，放入吻合器 钉座，与屈氏韧带15-20cm游 离系膜，离断肠管，远端空肠 放入吻合器与食管行端侧吻合， 与食管空肠吻合口45cm处将空 肠切一小口放第二个吻合器与 空肠近端行端侧吻合，近远端 空肠ROUX-Y吻合，空肠双腔 代替胃。
腹腔镜的手术方式
❖ 1.腹腔镜胃手术： 胃的切除与吻合均在腹腔镜下完成，技术要求比较 高，手术时间相对比较长。
❖ 2.腹腔镜辅助胃手术： 胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃的 切除及吻合是通过小切口辅助完成的，是目前应用最多的手术方式。
❖ 3.手助腹腔镜胃手术：在腹腔镜手术操作过程中，通过腹壁小切口将 手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。
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解剖
❖ 胃：位于左上腹部的左膈下， 呈囊状，约有1500毫升的容量。 胃的入口位于食管与胃的连接 处，被食管下段的环状平滑肌 环绕;当贲们括约肌收缩时即关 闭食管与胃之间的通道。胃分 为四个区域：贲门，胃底，胃 体和幽门部。幽门是胃的出口， 幽门括约肌收缩时关闭胃与小 肠之间的通道。
（2）与洗手护士认真清点物品并记录，及时供应台上所需物品，术中密 切观察患者的生命体征变化，及时调节无影灯，密切观察手术进程。
洗手护士的配合
❖ 洗手护士提前30min洗手，与巡回护士共同清点台上所有无菌物品， 把腹腔镜器械按使用的先后顺序放好并处于备用状态，检查性能是否 良好，上好气腹针并检查是否通畅，调试好超声刀。医生于脐孔穿刺 并建立气腹。腹腔内压力在12～15 mm Hg(1 mm Hg = 0.1133 kPa) 。 递11号刀片在脐孔处10 mm戳克放置镜头,左侧腋前线肋缘下行12 mm戳孔为主操作孔,脐左5 cm偏上行5 mm戳孔为辅操作孔,右侧腋前 线肋缘下5mm戳孔,右平脐偏上5 mm戳孔。分别置入超声刀，无损伤 抓钳，入腹后全面探查。器械护士要准备好腔镜纱备用，上好钛夹备 用，观察手术步骤，随时递上所需器械及物品。取出标本，吻合完成 后，冲洗腹腔（温盐水）放置引流管，与巡回护士严格物品清点，清 点无误后关腹。
❖ 离断胃右血管
开腹吻合
远端胃手术后吻合方法
❖ (1)毕Ⅰ式吻合:清扫完成后,上腹正中取长约4～6 cm切口,放入切口保 护套。先将十二指肠提于切口外,距幽门3 cm作荷包缝线切断十二指 肠;十二指肠残端放入吻合器钉座后送回腹腔;将胃提出,在胃前壁做小 切口,置入吻合器完成吻合，再用闭合器切断胃。
巡回护士的手术配合
（1）做好患者的心理护理，逐项核对无误后将患者推入手术间，两人协 助患者过床。协助麻醉医师进行颈内静脉置管及麻醉。将患者摆好手 术体位，即两腿外展30°人字型分开（剪刀位）的平卧位，粘贴电极 板，顺好各线路，用约束带固定好双下肢及上肢，避免接触金属物品，来自百度文库手术床先调成头高脚低位,术中根据需要随时调整体位；协助连接腹 腔镜各系统，连接超声刀、电刀、吸引器，并调至正常使用状态。
护理体会
❖ 腹腔镜下胃癌根治术难度大，增大了手术的难度和风险，由于手术难 度大，仪器多，器械多，洗手护士必须有高度的责任心。洗手护士对 各种器械必须熟练掌握功能及使用的注意事项，确保配合的准确、及 时，以缩短手术的时间。术中严格无菌技术。
❖ 巡回护士要掌握各仪器的操作规程及常规维护，确保仪器设备的使用 完好率。术中密切观察病情变化，术中根据手术的需要及时调整仪器 各参数，及时调整手术需要的体位。密切配合麻醉医生，保证手术顺 利进行。
胃空肠Roux-en-Y吻合术
❖ 胃空肠Roux-en-Y吻合术：在距 Treitz韧带10-15cm处切断空肠， 将远端空肠经结肠前或后与残 胃吻合，距此吻合口下50cm左 右行近、远端空肠端侧或侧侧 吻合。该法的优点在于能较好 的预防胆汁、胰液反流。空肠 间吻合夹角越小，其抗反流效 果越佳；两个吻合口之间的距 离应在50cm左右，过短则抗反 流作用不佳。手术操作较繁， 如不同时切断迷走神经，易引 发吻合口溃疡是其主要缺点。 此外，胃切除术后的后遗症也 并未减少，因此只适用于部分 病人。
Trocar位置
❖ 肚脐10mm戳克孔放置镜头，左 侧肋缘下12mm戳克为主操作孔 脐左5cm偏上行5mm戳克为辅 助操作孔，右侧腋前线肋缘下 5mm戳克脐右5cm偏上行5mm 戳克孔（2大3小）
探查腹腔
❖ 首先探查肿瘤的位置，探查各 脏器有无转移病灶。
❖ 分离胃结肠韧带
❖ 游离胃大弯侧
❖ 离断胃左静脉
❖ 毕Ⅱ式吻合:清扫完成后,腹腔镜下以45或60 mm切割缝合器切断十二 指肠,分别以无损伤抓钳抓持胃残端及近端空肠。上腹正中取4～6 cm 长切口,放入切口保护套保护切口。将胃脱出腹腔外,距肿瘤5 cm以上 以直线切割缝合器或闭合器离断胃。将空肠提出腹腔外,在胃大弯侧 及空肠对系膜缘分别戳孔,插入45 mm切割缝合器完成胃空肠吻合。
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腹腔镜下胃癌根治术的手术配合
钟美琴
概述
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❖ 腹腔镜胃癌根治术是一种微创手术，相对于传统的开腹胃癌根治术， 能最大程度地减轻病人的痛苦。传统开腹胃癌根治术是在病人上腹部 开一个20～30cm的切口，术中病人损伤大，恢复慢；而目前采用的 腹腔镜胃癌根治术，仅在病人腹部做5～6cm的小切口，外加4个5mm 的小孔就可施行手术，因而病人创伤小，还具有手术后恢复明显加快， 手术后第2天病人即可以下床活动，第3天肠胃蠕动恢复，一星期可以 出院的优点。手术后病理切片报告还显示，腹腔镜胃癌根治术在淋巴 腺清扫上达到与开腹手术相同的效果。因此得到了病人及其家属的认 同和接受，受到了越来越多的病人的欢迎。
毕Ⅱ式吻合
❖ 优点：胃切除多少不因吻合的 张力而受限制，胃体可以切除 较多。溃疡复发的机会较少， 由于食物和胃酸不经过十二指 肠，直接进入空肠，十二指肠 溃疡即使未能切除（旷置式胃 大部切除术），也因不再受刺 激而愈合。因此临床上应用较 广，适用于各种情况的胃十二 指肠溃疡，特别用于十二指肠 溃疡。缺点是：手术操作比较 复杂，胃空肠吻合后解剖生理 的改变较多，引起并发症的可 能性较多，有的并发症甚为严 重
谢谢聆听！
仪器的摆放
❖ 腹腔镜位于右上角，超声刀、 电刀位于左上角，器械台位于 右下角。
麻醉与体位
❖ 气管插管全麻+硬膜外
❖ 取分腿位，双腿外展15-30度， 小于60度，否则会造成内收肌 的拉伤。能站一人为宜。头高 脚低倾斜30度，由于体位的影 响，手术床与患者骶尾部的接 触面及力度增大，可垫一软垫 保护患者的皮肤，减少摩擦。
毕Ⅰ式吻合
❖ 优点：操作简便，吻合后胃肠 道接近于正常解剖生理状态， 所以术后由于胃肠道功能紊乱 而引起的并发症少。缺点是： 当十二指肠溃疡伴有炎症、疤 痕及粘连时，采用这种术式常 有困难，有时为了避免胃十二 指肠吻合口的张力过大，切除 胃的范围不够，就容易引起溃 疡复发。对胃酸分泌高的十二 指肠溃疡病人不太适合，故此 术式多用于胃溃疡。
传统开腹手术切口与腹腔镜下胃癌根治术切口
❖ 上腹正中切口，即自剑突向下 ❖ 于剑突下切口4—6cm作为辅助
绕脐2cm.一般情况是20cm左右， 切口，外加四个0.5mm一个
有时为了更好暴露手术野再次
10mm的小切口。
延长切口。
用物准备
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▪ 大腹包、手术衣、大器包、胃加包、胃肠腔镜器械、荷包钳4件、 一次性Trocar一个、普通钛夹和塑料钛夹数个、超声刀、一次性 吻合器及切割器、荷包线、腹腔镜用纱条、1#、4#线束、4-0#八 针可吸收线、1#可吸收线、洁净袋3个、吸引器连接管3个等。