病情观察与掌握技巧

病情的观察与掌握技巧

一概念：

病情观察即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致的观察来获得有关病人及其情境的信息的过程。

二、观察的意义

●有助于及时发现危重患者的病情变化及并发症。

●为诊断、治疗和护理提供科学依据。

●有助于判断疾病的发展和转归。

●及时了解治疗效果和用药反应。

●有助于制定有效的护理计划

●可当作研究的起点，供研究发展的参考

三、护理人员应具备的条件

●训练有素的观察能力，做有心人

●严谨的工作作风，有高度的责任心和同情心，同时还要细心。

●去伪存真、详加分析、反复印证的能力

●广博的医学知识

●“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录

四、观察的方法

（一）直接观察法：利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊，护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅后触摸来观察病人的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。（二）间接观察法：通过与医务人员、家属的交流及相关书面资料获得疾病信息，借助仪器获得疾病信息，如监护仪、血糖仪等。

五、观察的内容

•一般情况的观察；

•生命体征的观察；

•意识状态的观察；

•瞳孔的观察；

•心理状态的观察；

•特殊检查或药物治疗的观察。

（一）一般情况的观察

1、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。

（1）均称型：身体各部分匀称适中

（2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角<90o

（3）矮胖型：身短粗壮，颈短肩宽，胸廓宽厚，腹上角>90o

2、饮食与营养状态：

通常可根据皮肤的光泽度、弹性，毛发指甲的润泽程度，皮下脂肪的丰满程度，肌肉的发育状况等综合判断。营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素有关，是判断机体健康状况、疾病程度以及转归的重要指标之一。临床上可分为良好、中等和不良三个等级。

3、面容与表情

常见的几种典型面容:

急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。

慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。

病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。

二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。

4、体位：

指身体在休息时所处的状态。患者的体位与疾病有着密切的关系，不同的疾病可使患者采取不同的体位，有时对某些疾病的诊断具有一定的意义。

临床常见体位有：

①主动体位，患者根据自己的意愿和习惯采取最舒适、最随意的卧位，并能随意改变卧床姿势。见于轻症患者、术前及恢复期患者。

②被动体位，患者自身无力变换卧位，躺卧于他人安置的卧位。常见于昏迷、极度衰弱的患者。

③强迫体位，患者意识清晰，也有变换卧位的能力，但为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗需要而被迫采取的卧位。如肺心病患者由于呼吸困难而被迫采取端坐卧位。

5、姿势与步态：

①姿势是指一个人的举止状态、依靠骨骼、肌肉的紧张度来保持，并受健康状态及精神状态的影响。健康成人躯干端正，肢体活动灵活自如。患病时可出现特殊姿势，如腹痛时常捧腹而行，腰部扭伤身体活动受限。

②步态是指一个人走动时所表现的姿态，年龄、是否受过训练等因素会影响一个人的步态。常见异常步态有：

蹒跚步态（鸭步）、醉酒步态、共济失调步态、慌张步态、剪刀步态、间歇性跛行、保护性跛行等。

6、皮肤与黏膜：

皮肤、黏膜常可反映某些全身疾病的情况。主要应观察其颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血患者，其口唇、结膜、指甲苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧患者，其口唇、面鼻尖等部位发绀；热性病患者皮肤发红；休克患者皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能低下，皮肤弹性差；心性水肿，表现为下肢和全身水肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。

（二）生命体征的观察

生命体征的观察贯穿于对患者的全过程，在患者病情观察中占据重要地位。包括：

•体温

•脉搏

•呼吸

•血压

（三）意识状态的观察

意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。任何原因引起的大脑高级神经中枢功能损害时，都可出现意识障碍。表现为对自身及外界的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。意识障碍一般可分为：

①嗜睡：最轻度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。

②意识模糊：其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。

③昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强烈刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即

又进入熟睡状态。

④昏迷：最严重的意识障碍，可分为：

a.浅昏迷意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显变化，可有大小便失禁或潴留。

b.深昏迷意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸部规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。

在对意识障碍患者进行观察时，同时还应对伴随症状与生命体征、血气分析值、大小便、营养、水电解质、活动和睡眠的变化进行观察。

（四）瞳孔的观察

瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。

正常瞳孔呈圆形、边缘整齐、两侧对称、相等，对光反应灵敏（遇光收缩，昏暗处放大）

在自然光线下直径约为2.5mm ~4mm。

双侧瞳孔散大瞳孔直径 >5mm，称瞳孔散大，常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。

双侧瞳孔缩小瞳孔直径 <2mm，称瞳孔缩小，常见于有机磷农药中毒、氯丙嗪中毒、

吗啡等药物中毒。

两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期

瞳孔对光反射消失常见于危重或深昏迷患者

（五）心理状态的观察

患者的心理状态是一般心理状态和患病时特殊心理状态的整合，如一般心理状态中的注意状态、情绪状态、认识状态、动机状态、意志状态，与患病的适宜状态、积极状态、主动的、自主状态、意识状态的统一。因此对患者心理状态的观察应从患者对健康的理解、对疾病的认识、处理和解决问题的能力、对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常，是否出现记忆力减退，思维混乱，反应迟钝，语言、行为异常情况及有无焦虑、恐惧、绝望、抑郁等情