关于危重病人评估及护理记录课件

患者入室24小时评估
情情景景五五
患者留置进口气管插管 24小时后，您准备接班， 护理该患者，目前情况如
全面、整体的护理观察与评估
你如何根据病人 情况作出全面的 护理评估
全面、整体的护理观察与评估
环境 安全
床 单 位
从头 到脚 的观
察
专科 疾病 观察
临床 辅助 检查 资料
仪器 设备 运作 情况
液体 管理
解决最危急状况
情景四
患者留置经口气管插管12小时后，您 准备接班，护理该患者，目前情况如 下：
尿量连续2小时尿量<15ml 患者排出约600ml血性大便 呼吸机高压报警
解决最危急状况
问题
1、该患者目前最危急的情况可能是 什么？
2、该患者躁动的可能原因是什么？
解决最危急状况
有效清理呼吸道 休克 脑复苏 急性肾功能衰竭 检验检查
病人病情发展，修正治疗方案，也需要 细心和专业护理观察
护理评估的内容
心理
生命体征
病情
环境、安全
护理评估
专科护理
管道
治疗效果
对症处理
注意轻重缓急
护理评估的方法
护理 评估
直
间
接
接
评
评
估
估
护理评估的方法
直接评估法
视 触 叩 听 嗅 问
间接评估法 监护仪 治疗仪器
实验室检查 影像学资料
危重病人的护理评估
• 心脏（心力、 • 生命八征
心律）
• 心电监护
• 血管（有无 • 脉氧饱和度
出血）
病人心跳骤停时护士应怎么做?
1、立即心肺复苏。心外按压+简易呼吸器辅助 呼吸,及时请麻醉科行气管插管，必要时气管 切开，使用呼吸机。
2、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和 其他人离开病房，以便抢救工作的进行。
3、医生到后由医生继续实施心肺复苏 4、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁 5、氧气吸入，必要时吸痰。
关于危重病人评估及护理记录
主要内容
护理评估概念 护理评估内容 护理评估方法
危重病人评估（个案） 危重病人观察记录
护理评估
概念
护士用 自己 的 感官或 传统的 工具
细致的观察 系统的检查
找出患者 正常或异 常征象提 出问题。
重要性
危重病人病情变化快，细心和专业护理 评估往往能使患者的生命瞬间通过正确 的判断和处理而被得以挽救。
护理记录必须及时，不得拖延或提前，更不能漏 记、错记。应按照操作完成的时间先后顺序分别 记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成多
项操作的记录。
应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢
救完成时间和补记时间。
准确
记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真 实、无误，尤其对患者的病情应进行详细、真实、 客观的描述。护理记录要客观的记录护士观察到 的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹 杂护理人员的主观想象。
病人发生了什么情况？如何处理？
万用的急救措施与流程
A
B
C
D
第一步 • 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？ • 开放气道 Airway open 如果昏迷或者 呼吸道阻塞、 立即开放气道
第二步 呼吸 Breathing • 有效吸氧 人工呼吸
第三步
第四步
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循环
评估
Circulation Diagnoses
患者入室即刻评估
遵循A-B-C-D-E顺序 一般状况 A-气道评估 B-呼吸评估 C-循环和脑灌注的评估 D-药物和诊断性检查 E-仪器和监测管道
患者入室即刻评估
生命体征
意识瞳孔
受压部 位皮肤
血糖监测
解决最危 急的状况
管道情况
是否需 要约束
专科疾 病情况
病情变化时评估
情景三
当你给患者做完初步评估准备离开， 心电监护报警呼吸0次/分，心率45 次/分。
危重病人护理评估要求
综合性
评判性
整体性
连续性
危重患者的 观察记录
危重患者的病情记录
危重病人护理记录是护士对住院危重 病人医疗护理过程的客观记录，是第一时 间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工 作的重要记录和法律凭证。
及时、准确、完整、简要、清晰 是书写各项医疗与护理记录的基本原 则。
及时
入科前评估 入科时评估 入科后整体评估 外出检查的评估 转科的评估 转院、出院的评估
个案分享
情景一
急诊科打电话说要转送一位脑梗塞的 患者。
请问您接到电话将如何沟通？
入室前评估
1
接到患者 准备入科 的通知
2
3
了解患者来源 入室的原因基 本病情、意识 状态、需要准 备的监护及治 疗仪器
根据病情备 物：心电护 仪，中心吸 氧用物、 吸 痰、急救用 物等
入科时评估
病史
患者,男，58岁，神志不清6小时，急诊行 CT示大面积脑梗塞，呈潜昏迷状，双侧 瞳孔不等大，左2mm±,右3mm±，血压 185/101mmHg，血氧饱和度88%，既有 糖尿病、高血压。
入科时评估
情景二
面罩吸氧 经一条留置针静脉输液 无其它管道
出发前评估患者状况及可能出现的病情 恶化
权衡检查对患者诊治的利弊 根据患者病情，准备充足的抢救物品和
观察病情的工具 确定随行医务人员
转科时评估
评估重点和外出检查相同 物品是否齐全 医嘱各项收费 各种检查完成情况 是否退药
转运、出院时评估
评估重点和外出检查相同 出院费用 医疗、护理记录完成情况 是否有潜在医患纠纷
仪器设备 运作情况
全面、整体的护理观察与评估
液体管理
补充体液丢失量，维持有效的血 容量
改善组织灌注和细胞氧供，维持 器官功能
维持水、电解质和酸碱平衡 维持体液的正常渗透压 供应脑组织需要的能量 给药通路
外出检查管理
情景六
接班2小时后，患者需 要外CT检查。请问您如 何准备外出检查？
外出检查管理
全面、整体的护理观察与评估
环境
全面、整体的护理观察与评估
床单位
全面、整体的护理观察与评估
从头到脚 的观察
全面、整体的护理观察与评估
实验室指标 危机值管理
酸碱平衡及 电解质紊乱的急救
全面、整体的护理观察与评估
影像学资料
入院24小时后复查胸片
调整气管导管位置后 6小时复查胸片
全面、整体的护理观察与评估
病人心跳骤停时护士应怎么做?
6、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上。 7、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽
血化验，心电图检查。 8、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认
无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要 时导尿。 9、所有用物不能随便仍，留好后由另外一人核对 后再处理。 10、在抢救后6小时内补写抢救记录.