合理用药与安全培训--

1．繁殖期杀菌剂与静止期杀菌剂联用： 一般可获得协同作用。因为前者可破坏细菌 细胞壁的完整性，从而有利于后者进入细胞 内发挥杀菌作用。但应注意，青霉素类或头 孢菌素与氨基糖苷类混合后，前两者分子中 的β-内酰胺环可与后者分子中的氨基糖连接 而致后者抗菌活性降低。故联用时不宜在同 一注射器内混合或同时注射，此外，头孢噻 吩、头孢噻啶和头孢唑林等第一代头孢菌素 类与氨基糖苷类联用，可增加肾毒性，联用 时应注意患者的肾功能检查，对肾功能不全 的患者不宜联用。
AngII 受体拮抗 剂或 ACEI+钙拮 抗剂或α受体阻 断剂 乌拉地尔或拉贝 洛尔+脱水剂 首选药及配伍 尼莫地平
脑血管病： (1)脑出血 高血压危象及 合并证 (2) 缺 血 性 卒中 及脑动脉痉挛 心绞痛
150/110 降压目标(mmHg) 140/95 140/90 以下
钙拮抗剂、 ACEI、 钙 拮 抗 剂 或 β - 受 体 阻 断 剂 ACEI+β-受体阻 (卡维地洛) 断剂 ACEI、Ang II 受 体拮抗剂、β受体阻断剂(卡 维地洛、比索洛 尔、美托洛尔)、 地高辛、利尿剂
5．注意药物相互作用 6．注意不良反应 1．禁用药 7 ．全面深入地了解药物的药动学 1)肝、肾功能不全者应禁用的药物：肝素、 和药效学特点，注意药物的选择 ( 疗 氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、甲氨蝶呤、苯巴 效高、毒性低)和用法(合理的疗程和 比妥、保泰松、己烯雌酚、右旋糖酐铁注 合理的停药)。 射液、氟烷、氯贝丁酯、扑米酮 (扑痫酮)、
9．甘露醇：本品一般以每分 钟10ml注射速度为佳。对肾功能 不全者应视具体情况减慢注射速 度。 10．其他：硫酸镁、石磷腺苷、 奎尼丁、普萘洛尔和地西泮等也 应缓慢注射，以防血压下降、心 脏和呼吸抑制等。
抗菌药物根据其作用特点可分为 繁殖期杀菌剂、静止期杀菌剂、速 效抑菌剂和慢效抑菌剂四类。其联 合用药时的相互作用规律大致如下：
器对药物的感受性往往较高，
但神经系统则相反，未发育成 熟的中枢神经系统对药物的感 受性低，需加大剂量才能出现 药物效应，但阿片类生物碱、 新生儿感受性高，用量应比按 体重计算的量小。
高血压危象及 合并证 高血压危象 ( 静 注) 肾功能不良
降压目标(mmHg) 160 ～ 180/100 ～ 110 130/85 以下
确地选择和使用。
1．新生儿体液占体重80%左右， 所以应用水溶性和蛋白结合率低、 主要分布在细胞外液的药物。 2．新生儿体内脂肪含量少，仅 为体重的15%，脂溶性药物不易与 之充分结合，使血中游离浓度升高， 容易引起中毒。
3．新生儿体内清蛋白少、药物 蛋白结合率低，可致游离型药物浓 度升高而导致中毒。 4．新生儿肝内葡萄糖醛酸转移 酶缺乏，可致血液中游离的胆红素 和脂肪酸增多。
2．繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂联用： 一般呈拮抗作用。因为前者可与细菌细 胞壁粘肽全成中的转肽酶结合，抑制氨 基酸的交叉连接，影响细菌细胞壁粘肽 的合成，而后者能促进细菌细胞壁粘肽 对氨基酸的摄取，从而加速细菌细胞壁 的合成，与前者的作用正好相反。
3．繁殖期杀菌剂与慢效抑菌剂联用：一 般情况下不宜联用，但在治疗化脓性脑膜 炎或流行性脑膜炎时，由于前者不易透过 血-脑脊液屏障，而磺胺嘧啶钠则易透过， 故此时两者联用可增强疗效。但两者不易 混合静滴。 4．静止期杀菌剂与速效抑菌剂联用：一 般不发生拮抗作用。在大肠杆菌、产碱杆 菌、布氏杆菌、变形杆菌和草绿色链球菌 等感染时联用可增强疗效。但庆大霉素与 氯霉素联用，不但不能提高疗效，反而增 强毒性，甚至导致死亡。
（2)肝功能不全者应慎用的药物：林可 霉素、克林霉素、利福平、利福定、利 福喷丁、异烟肼、红霉素、异丙嗪、氯 丙嗪、奋乃静、格鲁米特、别嘌醇、氯 氮䓬、普萘洛尔、硫喷妥钠、乳酸钠、 氟哌啶醇、阿司匹林、胺碘酮、酮康唑 等。
3)肾功能不全者应慎用的药物：呋喃妥因、 洋地黄毒苷、地高辛、氨甲苯酸、氨甲环 酸、氯化钾、氯化钠、硝普钠、去乙酰毛 花苷注射液、万古霉素、头孢噻啶、两性 霉素B、顺铂、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、胍 乙啶、卡托普利、秋水仙碱、别嘌醇、金 刚烷胺、布洛芬、萘普生、吡罗昔康、哌 唑嗪、西咪替丁、新霉素、乙胺丁醇及氨 及氨基苷类抗生素等。
5．新生儿肝内酶系统发育不健全， 可使药物代谢减慢，半衰期延长，而 致药物中毒。所以，对新生儿应用氯 霉素，如果忽视肝药物代谢酶的作用， 单按体重计算用量是不安全的。 6．新生儿肾组织结构发育不成熟， 排泄功能差，对主要经过肾小球滤过 排泄的药物可因排泄缓慢而造成药物 蓄积中毒。
7．新生儿在发育过程中的脏
4．与降血糖药联用：噻嗪类利尿药能抑制 胰岛β-细胞的功能，并促进钾的排泄，可致血 胰岛素水平和糖耐量降低而使血糖升高。 5．与降压药联用：虽对降压有协同作用， 但亦可对血脂、血糖代谢产生不利影响，可增 加冠心病、糖尿病和动脉硬化牟发病率和死亡 率。 6．与糖皮质激素联用：应注意血钾监测； 长期联用易诱发或加重糖尿病。
对患有多种疾病的老人，不宜盲目 应用多种药物，可单用者勿联用， 确实病情需要联用时，应了解各药 间有无相互作用的影响。 5．老年人用药剂量的确定：老 年人的生理功能虽都有减退，但个 体间也有差异，即使年龄相同，功 能衰减程度也不尽一致，故用药时 也应注意个体化。
•新生儿用药要根据其生理功能的 特点和对药物作用的特殊反应，正
主要药物 硝普钠、乌拉地 尔、拉贝洛尔、 尼卡地平 ACEI、Ang II 受 体拮抗剂、钙拮 抗剂 乌拉地尔、拉贝 洛尔 主要药物 尼 莫 地 平 或 ACEI
首选药及配伍 乌拉地尔
禁用药物及注 意事项 注意降压速度 和幅度，心率、 心律 用卡托普利不 能同时与呋塞 米等利尿剂合 用 禁用尼卡地平、 胍乙定 禁用药物及注 意事项
胰蛋白酶、阿司米唑、酒石酸锑钾(钠)注 射液以及避孕药(炔诺酮、复方炔诺酮片、 复方炔诺酮膜、复方甲基炔诺酮片)。
（2)肝功能不全者应禁用的药物：异 戊巴比妥、司可巴比妥、吗啡、阿片 (片、酊)、两性毒素B等。 （3)肾功能不全者应禁用的药物：丙 磺舒、复方炔诺孕酮片、碳酸锂、卡那 霉素等。
（1）肝、肾功能不全者应慎用的药物：土 霉素、四环素、磺胺类、对氨基水杨酸、水 合氯醛、呋塞米、卡氟噻嗪、依他尼酸、氯 化铵、碘化钠、氨苯砜、乙酰唑胺、奎尼丁、 普鲁卡因胺、右旋糖酐注射液、泛影葡胺、 胆影葡胺、苯丙酸诺龙、甘珀酸钠、双氯非 那胺、复方新诺明、环磷酰胺、苯妥英钠、 卡马西平、左旋多巴、对乙酰氨基酚、利多 卡因、维拉帕米、硝苯地平、氨茶碱、华法 林、双香豆素、氟胞嘧啶、吡哌酸、阿糖胞 苷、塞替哌等。
1．与强心苷联用：利尿药与强心苷 联用，可能会引起强心苷中毒。其原 因是依他尼酸(利尿酸)、呋塞米和噻 嗪类利尿药可引起机体缺钾、缺镁(尤 其缺镁时)，使心脏对强心苷敏感性增 高所致，即使应用正常剂量的强心苷 也可能发生不良反应。
2．与解热镇痛药联用：阿司匹林、吲哚 美辛、布洛芬、保泰松、萘普生等能抑制 氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、呋塞米、螺内酯及 布美他尼的利尿、利钠及降血压作用。 3．与抗生素联用：头孢噻吩、头孢噻啶、 庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素及多粘菌 素与呋塞米或依他尼酸联用时，可增强肾 毒性与听神经毒性，引起听力下降及耳聋 或肾小管坏死，尤其用大剂量或已有肾功 能不全者更易发生。
合理用药的基本原则概括地讲就是 安全、有效、经济、适当地使用药物， 在安全的前提下确保用药有效。具体 包括以下7条： 1．正确的诊断 2．注意病史和用药史 3．注意个体化用药 4．严格掌握适当证
5．注意药物相互作用 6．注意不良反应 7．全面深入地了解药物的药动学 和药效学特点，注意药物的选择(疗 效高、毒性低)和用法(合理的疗程和 合理的停药)。
药品不良事件（英文Adverse Drug Event，缩写为ADE）和药品不良反应含 义不同。一般来说，药品不良反应是指因 果关系已确定的反应，而药品不良事件是 指因果关系尚未确定的反应。它在国外的 药品说明书中经常出现，此反应不能肯定 是由该药引起的，尚需要进一步评估。国 际上给药品不良事件下的定义为：药品不 良事件是指药物治疗过程中出现的不良临 床事件，它不一定与该药有因果关系。
此外，阿米卡星与林可霉素(洁霉素)或 克林霉素(氯洁霉素)联用，也可增加毒 性，甚至引起死亡。 5．速效抑菌剂与慢效抑菌剂联用： 一般呈相加作用。联用意义不大。 6．同类抗生素联用：可呈毒性叠加 作用，一般不宜联用。抗生素的联用并 非都是有益的，有时联用还可增加不良 反应的发生率哐导致二重感染。联用时， 一般限于两种抗生素，最多不宜超过三 种。
6．呋塞米：耳毒性主要与注射速度有 关，每分钟15mg者，约40%病人可有暂 时听力障碍。对肾功能衰竭的患者注射每 分钟不应超过4mg。 7．胆影葡胺、胆影酸钠、注射过快可 致呕吐、激动不安，严重者可致阿期综合 征、休克或心肌损伤，注射速度不应少于 3分钟 8．维生素K：一般以每分钟注射4～ 5mg为宜。
长期应用钙拮 抗剂或β - 受体 阻断剂不可突 然停药 严重心衰需加 用螺内酯 ( 从小 剂量开始)
心衰
140/90 以下
糖尿病
130/80 以下
Ang II 受体拮抗 剂、 ACEI 、钙拮 抗剂或α受体拮 抗剂 α受体拮抗剂、 钙拮抗剂、ACEI 肼屈嗪、阿替洛 尔、哌唑嗪 α受体拮抗剂
禁用氢氯噻嗪和 β-受体阻断剂
1．氨茶碱：本品因静注过速而 引起严重不良反应和猝死的事故， 国内外均时有报道。不少药学专著 都认为氨茶碱负荷量的静注速度不 能少于20分钟，严重肝病、肺水 肿患者和重复给药更要减慢静注速 度。
2．氯胺酮：一般应在2～3分 钟注完。 3．苯妥英钠：一般以每分钟注 射25mg为宜。 4．普鲁卡因胺：一般以每分钟 20mg为宜。 5．钙剂：一般以每分钟注射 1ml不宜。
高血脂证 妊娠
140/90 以下 140/90 以下
禁用β-受体阻 断剂和利尿剂 禁用钙拮抗剂 (可抑制子宫平 滑肌收缩)、 ACEI、Ang II 受 体拮抗剂(有致 畸作用)、利血 源自文库、利尿剂
前列腺肥大
α受体拮抗剂 (哌唑嗪、 多沙唑 嗪、特拉唑嗪)
药品能治病但也可能有有害的反应，我 们常常把这类有害的反应叫药品不良反应 （英文Adverse Drug Reaction，缩写为 ADR）。国际上给药品不良反应下的定义 为：药品不良反应是指药品在预防、诊断、 治病或调节生理功能的正常用法用量下， 出现的有害的和意料之外的反应。它不包 括无意或故意超剂量用药引起的反应以及 用药不当引起的反应。
•老年人由于生理、生化和病理 的某些改变，他们代谢药物的能 力和对某些药物的反应与青年人 有明显不同。
1．老年人用药应减量：老年人用 药发生不良反应增多的主要原因是由 于机栓功能减退使得药物在体内的代 谢和排泄发生改变。特别是应用氨基 糖苷类抗生素、地高辛、普鲁卡因胺、 乙胺丁醇、西咪替丁、甲氨喋呤以及 某些头孢菌素类药物尤应注意减少剂 量或延长给间隔时间。
一般认为，老年人、妇女、儿童 和有肝脏、肾脏、神经系统、心血管 系统等方面疾病的人，容易发生药品 不良反应。孕妇、哺乳期妇女服用某 些药物还可能影响胎儿、乳儿的健康。
临床药物相互作用的发生率与同时 用药的多寡有关，据估计同时使用 5种左右的药物，相互作用的发生 率约为3％～5％，同时使用10～20 种药物约为20％。另外身体代偿能 力、肝肾功能也能影响药物相互作 用的发生率。因此，急性病患者、 肝肾功能不全者、老年人、新生儿 都容易出现药物相互作用。
2．注意对药物的反应的观察： 老年人对大多数药物的敏感性较 青年人高，特别是应用心血管药 物(强心苷、降压药)镇痛药(吗啡、 哌替定)、中枢神经抑制药(地西 泮、氯氮䓬、巴比妥类药)、口服 抗凝药(肝素、华法林)等。
3．注意血药浓度监测：由于老 年人肝、肾功能减退，用药后容易 产生蓄积，尤其是应用安全范围小 的药物有时可发生意外。 4．注意不用或少用药物：老年 人的机体日趋老化，各系统的功能 逐渐减退，一般并非病症，无需药 物治疗。