某省人口健康信息平台医疗服务数据集标准规范

湖北省人口健康信息平台医疗服务数据集标准规范(版本号:V1．5）
目录
第一章业务运营数据集13ﻩ
1.１门急诊业务13ﻩ
1.1.１门诊挂号信息(OＰＴ_REGISＴER) ......................................................................................... １3
1.1.２门诊收费信息（OPT_ＦEE） (16)
1.2住院业务20ﻩ
１．2.1在出院结算信息(IPT_HOSPITＡLSＥＴTＬEＭEＮT）20ﻩ
第二章临床诊疗数据集ﻩ２4
2.１门诊就诊信息 (24)
2．1．１门诊就诊记录信息（OPT_RECORD）2ﻩ４
２．１.2门诊处方明细信息（OPT_REＣIPEDETAIＬ)ﻩ错误!未定义书签。

2．1.3门诊收费明细信息(OＰT_ＦＥEDETAIL）........................................................................... 3３
2.2住院就诊信息3ﻩ６
2.2.１住院就诊记录信息（ＩPT＿RＥＣOＲＤ)3ﻩ６
２.2.2住院医嘱明细信息(IPT＿ADVＩCEDＥTAIL) (40)
2．2.3住院收费明细信息(OＰＴ_ＨOSＰIＴAＬＣＨＡRGＥSD）ﻩ错误!未定义书签。

２．３检验检查信息 ......................................................................................................... 错误!未定义书签。

２.３.1检验报告表头信息（ＢASE_INＳPＥCTＩONRＥＰORTH)ﻩ４8
２.3.2检验明细信息（BASＥ_CHＥCＫLIST) (52)
2.3.３细菌培养报告表头信息（BASE_BACTERIＡＬCULTURＥHEADER)ﻩ错误!未定义书签。

2．３．4细菌药敏结果信息(IPT_ＲESULTSANTＩBIOＴIC） .................................................... ６0２.3．5检查报告信息（ＩPＴ_IＮＳPECTIＯNREPＯＲT).. (63)
2.4诊断明细信息 ................................................................................................................ 错误!未定义书签。

2.4.1诊断明细信息（BASE_DＩＡGＮOＳISBＲEＡKDＯWＮ) (69)
第三章电子病历数据集ﻩ７3
3.1一般处置记录信息73ﻩ
３.１．１手术记录(PT_OＰＥRATION）ﻩ错误!未定义书签。

３.1.2麻醉记录（IPT＿ＡNESTHＥＳIARＥCORDS)..................................................................... ７7
3.1．3麻醉术后访视记录（ＩPT_AFTERＡNＥSTHＥSIＡIＲ) .................................................... ８4
3.１.4输血记录（ＯPT_BLＯＯＤTRANSFＵＳIＯNR）88ﻩ
3.２操作护理记录 (93)
３.２．１住院体征记录（体温单）（IPＴ＿ＨOＳＰITALSIGNSREＣORD)9ﻩ３
3.3病程记录ﻩ９6
3.３.1入院记录信息（IＰT_ADMISSIＯＮＮOTE)ﻩ９６
３.３.2出院记录信息（ＩPT_HOSPITAＬＤISCHＡRGＥR）101ﻩ
3．3.３首次病程记录(IPT_RECOＲＤＦＩRSTDURATION) (105)
3.3.4日常病程记录(IPT_ＤＡＩLＹCOURSEＲ） 0
3.３.5上级医师查房记录（ＩPT_CHECKＩNGＲECOＲＤSD）112ﻩ
3.3.6阶段小结（IPT_ＳUMMARY）117ﻩ
3.3.７抢救记录（IPT_SＡLＶAGELOGＧＩNＧ） ....................................................................... 1２1
3.3.8会诊记录（IPT_ＣONSUＬTＡＴIOＮRECORD) (2)
３.３.9术前小结(ＩPT_ＰREOPERATIVESUMＭARＹ） (130)
3.３.10术前讨论（IPT_PREOＰＥRＡTIVEDIＳCUSSＩON) ............................. 错误!未定义书签。

３.3.11术后首次病程记录（IＰT_ＲEＣOＲＤFIRSTTDＡＯ)ﻩ错误!未定义书签。

3．３.１２死亡记录（OＰT＿DＥATＨRECORDＳ）14ﻩ３
3.3.1３病案首页（IPT_ＦIRSTPAGEMＥDIＣAL)ﻩ错误!未定义书签。

３．3.14 中医病案首页（ＩＰT_ＣHINＡFIRSＴPAGEMEDICＡＬ）177ﻩ
3.3．15 出院小结(IPＴ_DＩSＣＨＡRGESUMMARY)ﻩ１9４
3.4体检信息ﻩ２01
3.４.1体检记录(IPT_EXAMINＡＴＩＯＮREＣORD） (201)
第四章基础字典数据集 (205)
4.１基础字典数据集ﻩ２05
4.1.1项目/药品字典表(ＤIＣ_ＤETAＩＬ_COＭPARISON）205ﻩ
４．1.2科室字典表(ＤIC_DEPARTＭEＮT) ................................................................................... 2０7
4.1.３医护人员信息表（ＤIC_ＰＲACTITＩONER)20ﻩ８
4．1.４医疗机构信息表(DＩＣ_MEDICALＩNSTIＴＵTIＯNＳINFＯ）20ﻩ９
4.1.5医用设备表(DIC_ＭEDIＣAＬ_ＥQUIPMＥNT） ................................................................. 2１1
自定义标识符：数据集的内部描述标识符,用于省内各厂商之间数据交换。

外部标识符:卫生部数据元标准(主要是卫生部标准WS 36３）数据元的引用，其中‘DＥX’开头部分是湖北省针对本省医疗服务业务进行自定义的数据元标准。

采用国家卫生数据元的分类法标准进行定义(WSＴ３0３、WST３04)。

名称：数据项表示的数据信息简要说明
数据类型:数据项数据类型的定义,采用国家卫生标准（ＷSＴ 303、WＳＴ305）。

数据长度:数据项数据长度定义,采用国家卫生标准（WST 303、ＷST ３０5)。

字典：数据项允许的取值范围描述,没有的则为相关数据类型的所有数据。

采用国家卫生标准(ＷS3６4)及其相关GB/T国标。

ﻬ数据集及数据项统计
标准及其引用说明
第一章业务运营数据集
1.1门急诊业务
１．1.1门诊挂号信息(OＰT＿ＲＥＧISTEＲ）
１.１.２门诊收费信息(OPT_FEE）
1.２住院业务
1.2．1在出院结算信息(IPT＿HOＳPITALSETTLEMENＴ)
第二章临床诊疗数据集
2.1门诊就诊信息
2．1.1门诊就诊记录信息(OPT_R
ＥCORD)
2.1.2门诊处方明细信息（OＰT_ＲECIＰＥDETAIL)
2.１.3门诊收费明细信息（OＰＴ_FＥEDEＴAＩＬ)
2.2住院就诊信息
2．2.1住院就诊记录信息(IＰT_RECOＲD）
2．2.2住院医嘱明细信息(IPT_ＡDVＩCＥＤＥＴAIL）
2.2.３住院收费明细信息（ＯPT＿HOＳＰITALCＨAＲGESD）
2．３检验检查信息
2.3.1检验报告表头信息（ＢASE_INSＰECTＩＯNRＥPORTH）。