剖宫产术后子宫切口妊娠诊治体会

剖宫产术后子宫切口妊娠诊治体会

目的探讨子宫下段剖宫产术后切口妊娠的病因，诊断和治疗。方法回顾性分析了2010年3月~2012年12月宜昌市夷陵阳光医院收治的子宫下段剖宫产术后切口妊娠5例的资料，包括一般情况，临床表现，辅助检查等。结果3例药物联合保守治疗成功，1例子宫楔形切除保留子宫，1例外院清宫后大出血行全子宫切除术。结论有剖宫产史的流产病例，应先行阴道超声检查，血モ-HCG的检测，根据病情选择药物治疗，介入治疗，子宫局部病灶切除加子宫修补术，全子宫切除等治疗措施。

标签：切口妊娠；剖宫产术后；诊断；治疗

近年来随着剖宫产的增多，切口妊娠的发生率明显增高。剖宫产术后切口妊娠由Larsen和Solomon于1978年首次报道，剖宫产术后切口妊娠发生率为6.1%，本病发生易误诊，如诊治不及时，有引起大出血甚至危及孕妇生命可能，部分年轻患者甚至需要切除子宫，应引起临床医生的重视。故对宜昌市夷陵阳光医院2010年3月~2012年12月我院诊治的5例剖宫产术后切口妊娠的诊治作一回顾，以期为今后的早期诊断，正确治疗作一参考。

1资料与方法

1.1一般资料收集2010年13月~2012年12月宜昌市夷陵阳光医院诊治的剖宫产术后切口妊娠5例，年龄在20~40岁，孕次为2~7次，均有剖宫产史，均为子宫下段横切口，时间为6个月~10年。

1.2临床表现5例均有停经史，1例无阴道流血；3例有少量阴道流血；1例药物流产后阴道流血不止，行清宫术，术后仍阴道流血不止，提示剖宫产术后切口妊娠？”收入院。5例中有3例有早孕反应，妇检子宫均有不同程度的增大。

1.3诊断第1例，年龄20岁，剖宫产6个月，停经50 d，查血β-HCG 6664 mIU/mL，阴道B超情况：子宫下段处见33 mm×30 mm孕囊，孕囊周边见血流分布，入院诊断：子宫切口妊娠。第2例，26岁，剖宫产2年，停经40 d开始阴道出血，出血20余天，入院查血β-HCG 1620 mIU/mL，B超情况：子宫下段切口处见以液性为主的混合性包块，大小为40 mm×45 mm×28 mm，向外凸出，距浆膜层约2 mm，周围见丰富的血流分布，入院诊断：过期流产？葡萄胎？。第3例，年龄32岁剖宫产6年，停经65 d，阴道出血1 w，血β-HCG 12000 mIU/mL，B超情况：宫内见孕囊回声，孕囊位置低，B超复查子宫峡部高回声（53 cm×47 cm)，周边少量血流信号，入院诊断：子宫切口妊娠？。第4例，年龄40岁，剖宫产2次，距最近一次10年，人流7次，停经90 d，期间少量阴道出血，查血β-HCG 24000 mIU/mL，子宫下段稍向外突出一稍低回声，大小60 mm×40 mm×40 mm，未见明显血流信；在外院行药流后清宫大出血。入院诊断：人流后大出血。第5例，年龄38岁，停经50 d，门诊药物流产后清宫2次，每次于清宫术后1 w 开始阴道出血，术后阴道B超提示：子宫下段可见20 mm×18 mm混合回声，周

边有少量血流信号；查血β-HCG 1488 mIU/mL，入院诊断：子宫切口妊娠。

1.4治疗过程及结果第1例B超确诊子宫切口妊娠，甲氨蝶呤（MTX）50 mg 隔天静脉滴注3次，之后米非司酮25 mg，2次/d口服，10 d后在B超监护下清宫术，见绒毛，术中宫颈峡部纱布压迫止血，出血少，术后45 d查血β-HCG正常。第2例根据B超考虑流产，葡萄胎，切口妊娠有子宫破裂的可能，立即行妊娠物切除及子宫修补术，同时MTX50mg局部注射周围子宫组织，术后病理证实切口妊娠，术后22 d血β-HCG恢复正常。第3例入院行人流术，术中出血200 mL，未见孕囊，复查B超子宫峡部高回声（53 cm×47 cm)，周边少量血流信号，考虑子宫切口妊娠，甲氨蝶呤（MTX)50 mg隔天静脉滴注3次，之后米非司酮50 mg，2次/d，口服15 d后行B超监护下宫腔镜下电凝切口妊娠组织，术中出血少，术后随访血β-HCG 90 d恢复正常，B超提示峡部包块缩小。第4例在外院门诊以过期流产行药流加清宫术后大出血，清宫可见胎物组织，进院处于休克状态，输血2000 mL，考虑产次多经腹行子宫全切除术，术后病理证实切口妊娠，之后随访30 d血β-HCG正常。第5例门诊多次清宫失败，B超提示子宫切口妊娠，米非司酮50 mg，2次/d，共15 d，中药宫外孕方：川牛膝30 g，三棱12 g，莪术12 g，桃仁12 g，丹参30 g，赤芍30 g，天花粉15 g，蜈蚣1条，皂角刺10 g，1剂/d，20 d，随访45 d血β-HCG正常。

2讨论

2.1病因内膜损伤，局部瘢痕是孕囊种植部位异常的原因，这5例患者都有2~7次流产史，加上1次以上的剖宫产史，多次手术伤了子宫内膜，不利于孕囊着床，绒毛部分伸展到切口部位获取血供，从而着床于子宫下段，切口处子宫内膜因手术损伤，瘢痕裂开或形成裂孔，胚胎通过瘢痕的微小破孔进入子宫肌层。子宫下段剖宫产后3个月以上的妇女，50%可经阴道超声检测到子宫肌层裂孔及变薄的现象。非孕妇女子宫切口处有三角形的液体聚积也可证实切口瘢痕裂孔。多次剖宫产后，瘢痕表面积增加，血管形成少，切口妊娠可能性增加。有学者报道[1]，剖宫产时切口缝合方法及臀先露与切口妊娠之间的关系：臀先露多数是择期手术，子宫下段形成不良，愈合差。单层连续缝合法，可能会导致术后愈合不良，发生切口妊娠，所以认为子宫切口愈合不良是子宮切口妊娠的基础。

2.2诊断标准阴道彩超是诊断子宫切口妊娠最为直观，准确简便的手段。超声诊断标准：宫腔内无妊娠囊的证据；宫颈管内无妊娠囊的证据；妊娠囊位于子宫前壁峡部；在膀胱和妊娠囊之间缺乏子宫肌层组织。囊与膀胱之间的距离<5 mm，最薄者仅1~2 mm。

2.3治疗主要有手术治疗及保守治疗[2]。近几年来，渐渐开展了药物、介入、宫腹腔镜、子宫局部病灶切除加子宫修补术等各种治疗措施，只有大出血或其他治疗失败时才考虑子宫切除。

药物治疗后行清宫术，主要药物有甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮，中草药等。甲氨蝶呤是影响细胞代谢的药物，且为常用的有效杀胚药物，是治疗异位妊娠的首选药物，研究表明滋养叶细胞对MTX高度敏感，可抑制滋养叶细胞的增殖分