系统性硬化症诊疗指南

系统性硬化症诊疗指南

概述

系统性硬化症（systemicsclerosis，SSc）是一种罕见的自身免疫病，特征性的表现为皮肤和内脏器官的纤维化以及微血管病变。SSc

主要可以分为局限性皮肤型SSc（lcSSc）和弥漫性皮肤型SSc （dcSSc），此外还有无皮肤硬化的硬皮病（sinescleroderma）和重叠综合征（overlapsyndrome）。由于该病发病率低，临床表现复杂多样，有内脏器官受累者预后偏差，因此对该病的诊治充满挑战。

病因和流行病学

SSc的病因复杂，目前认为环境因素、遗传易感性以及表观遗传学

因素均有参与。与其他自身免疫病类似，SSc也与HLA的多态性

相关，目前认为HLA-DBQ1-0501与抗着丝点抗体（ACA）相关，而HLA-DRB1-1104和DPB1-1301均与抗拓扑异构酶抗体相关。除HLA

之外，一些易感基因例如STAT4、BANK1等也与疾病发生相关。易

感个体在外界刺激例如感染、化学物质、内分泌因素的作用下，诱发

了免疫反应，从而导致血管病变并最终导致成纤维细胞的活化和纤维

化的发生。

SSc目前在世界范围内的患病率为1/10000，女性多见。我国尚

缺乏明确的流行病学数据。

临床表现

系统性硬化症常以雷诺现象起病。疾病早期可能会合并胃食管反流。随着病程的进展，患者逐渐出现皮肤肿胀及硬化，并可伴皮肤色素改变，包括色素沉着或色素脱失。lcSSc的皮肤硬化范围为四肢远端和面颈部，若出现四肢近端（肘、膝关节近端）或躯干受累，则定义为dcSSc。除皮肤受累之外，SSc患者常会伴有关节痛及肌痛等症状，并可出现指端溃疡和毛细血管扩张。此外，SSc患者可能会出现多个内脏器官受累。其中呼吸系统较易受累，主要表现为肺间质纤维化和肺动脉高压。SSc患者的消化系统表现多样，包括胃食管反流、胃窦血管扩张症、腹痛、腹泻、便秘、大便失禁等。少数患者可能会出现肾危象，主要表现为急性肾功能不全，并且常合并高血压。心脏受累可表现为心包积液、心脏传导系统异常，个别患者可出现心肌受累。神经系统方面，外周神经系统受累多见，例如三叉神经病变、周围神经病变等，罕见中枢神经受累。CREST综合征为一种特殊亚型的SSc，临床表现包括钙质沉积（calcinosis）、雷诺现象（Raynaud

phenomenon）、食管功能障碍（esophagealdysfunction）、指（趾）硬化（sclerodactyly）和毛细血管扩张（telangiectasia）。此类患者常伴抗着丝点抗体（ACA）阳性。

体格检查

用改良的Rodnan皮肤评分来评估患者皮肤硬化的程度（图

112-1）。

注：皮肤评分定义（以评估

部位最重而计算，如：5个手

指评分0-5=5分）

0分：完全正常的皮肤

1分：皮肤增厚、轻度硬化

2分：皮肤中度硬化不能提起

3分：皮肤重度硬化不能移

动

图112-1SSc患者皮肤改良的Rodnan评分示意图

辅助检查

1.实验室检查95％以上的SSc患者有抗核抗体（ANA）阳性，其特异性的抗体主要包括抗着丝点抗体（ACA）、抗拓扑异构酶Ⅰ（SCL-70）抗体和抗RNA聚合酶Ⅲ抗体。其中ACA多见于lcSSc患者。抗SCL-70抗体多见于dcSSc患者，并易合并肺间质病变。抗RNA聚合酶Ⅲ抗体阳性患者发生肾危象及合并肿瘤的风险相对较高。

2.肺功能检查肺功能检查有助于SSc患者合并肺间质病变或肺动脉高压时的病情评估，通常会建议患者定期检测肺功能，包括肺的容量、通气功能和弥散功能。早期肺间质病变患者肺功能检查主要表

现为弥散功能下降，进展期后可出现限制性通气功能障碍。肺动脉高压患者行肺功能检查也可表现为限制性通气功能障碍及弥散功能减

退。

3.影像学检查胸部高分辨CT（HRCT）有助于诊断SSc患者的肺间质病变。系统性硬化症肺间质病变的主要病理类型为非特异性间质

性肺炎（NSIP），HRCT主要表现为双肺近胸膜部位的网格影、磨玻

璃影和牵拉性支气管扩张，晚期患者可表现为“蜂窝肺”。上消化道造影可有助于诊断食道运动障碍或食道扩张等。超声心动图有助于判断心脏病变，例如心包积液、心肌受累和肺动脉高压等。对于临床高

度怀疑肺动脉高压的患者，建议行右心导管检查以明确诊断。对于怀疑心肌受累的患者，可考虑行心肌核磁共振检查。

4.甲褶微循环SSc患者可有特征性的甲褶微循环异常，主要表现为存在毛细血管管腔的扩大，或者毛细血管密度的减低，伴或不伴有微出血。在2013年ACR/EULARSSc的分类标准中，已将甲褶微循环异常列入其中。

诊断

表112-1为2013年ACR/EULAR发布的SSc的分类标准，当评分总和大于等于9分时，即可以分类诊断为SSc。

表112-12013年ACR/EULARSSc分类标准

条目亚条目权重/得

分双手手指皮肤增厚并超过掌指关9 节远端（充分标准）

手指皮肤硬化（仅计最高分）手指肿胀 2

手指硬化（远 4

于掌指关节，但近

于近段指间关节）指端损伤（PIP远端）指端溃疡 2

指端凹陷型瘢 3

痕

毛细血管扩张 2 甲褶微循环异常 2 肺动脉高压和（或）肺间质病变肺动脉高压 2

肺间质病变 2 雷诺现象 3 SSc相关自身抗体（抗着丝点抗抗着丝点抗体 3 体、抗SCL-70抗体、抗RNA聚合酶

Ⅲ抗体，最高得3分）

抗SCL-70抗

体

抗RNA聚合

酶Ⅲ抗体

鉴别诊断

SSc的鉴别诊断主要需考虑针对皮肤受累、血管病变和脏器受累的相应鉴别。从皮肤病变角度来说，需要和其他会引起皮肤或皮下组织纤维化的病变进行鉴别，例如硬肿病、嗜酸性筋膜炎、某些浸润性病变以及化学物质或毒物所导致的硬皮病样综合征等。血管病变则需