医保付费方式改革对医院的影响及对策

医保付费方式改革对医院的影响及对策

南方医科大学珠江医院医保办

万虹

人力资源和社会保障部2011年5月31日发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（〔2011〕63号），提出了当前推进医保付费方式改革的目标是：加强总额控制，探索总额预付；门诊探索按人头付费；住院及门诊大病探索按病种付费。并强调改革的原则是：在不增加参保人员个人负担的前提下，规范医疗服务行为，控制医疗费用增长。为了积极应对医保付费方式的改革，特分析各种付费方式对医院的影响并提出对策。

一、现行六种付费方式的利弊分析

各个国家的支付制度都是以服务项目收费为基础逐渐演变到按病种付费，再进一步发展到DRG S支付的方式，同时在不同的阶段会出现按单元、按病种、按总额预付等混合的支付方式。一般而言，混合支付方式优于单一支付方式，因其可以消除某一单一方式的负面效应而保留综合优势。目前国际上常用的支付方式主要有以下六种：

二、我国各省市的医保付费方式改革

1、到2010年6月底为止，我国参保4.24亿、参合8.35亿人，

共计12.59亿人参保参合，参保参合率＞95%。从卫生总费用的构成来看，目前我们政府的卫生支出占总费用的27.2%。

2、2004年8月卫生部提出进行按病种付费的试点改革，选择天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西、青海等地作为探索试点，目前，已在全国不少医院相继进行。各地还在按病种付费的基础上，纷纷探索了按住院床日和按人头支付，按单元和总额预付进的支付方式等多元的付费方式。

⑴上海市从2002年开始探索了精神病患者住院费用按床日支付的方式改革，2004年开始探索部分住院病例按病种支付的试点，2005年在社区卫生服务中心试行总额预付制度，2011年总额预付制度已经覆盖一、二级医院，三级医院正在酝酿全面实行总额预付制。

⑵陕西镇安县2003进行新农合支付方式改革，实行16种单病种定额支付，其余疾病按住院日限额付费，到2008年扩大至61种。

⑶无锡市第四人民医院2005年实行总额控制和单病种管理相结合的模式，院级实行总额控制和平均费用控制，临床各科在核定的总额控制下，

对收治的病种实施临床路径治疗，费用实行单病种费用管理⑴。

⑷南方医院作为2004年8月成为卫生部按病种付费改革的试点医院之一，通过对目前我国以单病种付费为基础的按病种付费模式的分析⑵，指出该模式下存在病种覆盖面不广、医疗质量及医疗费用缺乏可比性等问题，提出了按病种付费中引入病例分型质量费用管理模式的优势。河北医科大学、山东大学、汕头市中心医院等于2007年对此进行了深入研究。

三、广东省和广州市的医保付费方式现状

㈠广东省社保局于2010年6月正式启动省内异地就医联网结算系统，实现了全省医疗资源共享，各地的参保人都能享受到优质医疗资源的服务，同时也减轻了参保人异地就医时的经济负担。迄今，广州市已有21家定点医疗机构和省内11家地级市加入了省异地就医结算平台，即将开始的3省6市异地就医联网结算也将通过省异地就医结算平台实现。另外，东莞市于2009年实行总额预付支付，中山市对市内定点医院实行了3000多种单病种费用结算。

㈡广州的医保付费方式及改革

1、广州市医保局现行的付费方式有以下6种：

（1）普通门（急）诊基本医疗费用按医疗服务项目或月次均限额或年人均限额等方式结算。

（2）指定慢性病门诊基本医疗费用按医疗服务项目及周期最高限额方式结算。

（3）门诊特定项目基本医疗费用按医疗服务项目或服务项目及周期最高限额等方式结算。

（4）家庭病床基本医疗费用按医疗服务项目及总额控制或床日平均费

用定额等方式结算。

（5）单病种医疗费用按年度或周期人次平均费用限额方式结算。

（6）普通疾病住院基本医疗费用按医疗服务项目或年度人次平均费用定额或床日平均费用定额等方式结算。

2、广州医保付费方式的改革：广州于2009年8月正式全面实施城镇居民普通门诊统筹办法，陆续将门诊特定项目由原来的5种增加到10种，门诊指定慢性病由原来的7种增加到17种。广州现行的单病种结算项目有3种、专科结算项目2种，2011年7月1日将试点“综合ICU住院”单项目结算，11月1日将实施“白内障摘除术+人工晶体植入术”单病种结算，还将推出更多的单病种单项目结算项目。（如腔镜技术等）

四、医院面临的压力与挑战

2009年度我院广州医保出院人次为10006人次，较上一年度增长了27.1%；医保门诊人次为83664人次。广州医保住院总收入达1.74亿元，但是，普通疾病定额超标金额达到1918.6万元，较08医保年度普通定额超标额1027.0万元增长87.0%，在广州市所有定点医院中排名第一。为适应医保付费方式的改革，进一步改善医保服务，提高服务效率，减少医院损失，提出以下对策。

㈠加大医保服务量。总额预付是为了强化医保部门对医保费用的监控权，改“医后买单”为“医前预付”，即依据上一年的医保费用总额以及病人增长率、医疗服务和费用增长幅度等因素，每年年初预算一笔医保总费用交给医院。到年底，实际费用若超出预算，多余部分由医院填补；如若有所节余，医保部门按一定比例，将节余部分返还医院。2009年度我院广州住院医保收容占全院的23.5%，收入占24.3%（总收入达1.74亿元、基本医疗费用1.46亿元）。因此，增加医保收容和收入，加大医保服务量，

有助于提高医院未来的预付总额。

㈡切实加强门诊建设。结合门诊统筹的普遍开展，按人头付费是按照既往数据测算每一门诊就医人次的费用，医疗保险机构按照就医人次和规定收费的定额，按月或按年预付给医院一笔固定的费用。在此期间，医院为病人提供协议内的一切医疗服务。2009年度我院广州普通门诊定点24637人、就诊50619人次，人均费用职工252.31元、居民157.46元。因此，医院必须优化门诊服务、简化就医流程，吸引更多的门诊就医人次，同时主动降低服务和管理成本，指导患者注重预防和保健，加强与社区卫生服务中心的双向转诊。

㈢积极落实单病种临床路径。住院按病种付费一般从单病种起步，单病种付费是以每一病例按所患疾病的第一诊断确定的疾病名称核定付费标准的一种费用支付方式。2009年度我院广州住院医保病人人均住院日为16.1天，而同期全院平均住院日为14.7天，在广州市11家三甲医院中排名第一。因此，积极积极推行单病种临床路径，缩短平均住院日，在提高医疗整体服务水平的同时，还能有效的控制不合理医疗费用的快速增长，为按病种付费的实行预先打下良好的基础。

㈣深化病例分型质量费用管理。目前单病种付费主要是抓常见的单纯性疾病，而国际疾病诊断分类有3万余条，对于以收治疑难危重病为主的三甲医院来说，适用于以临床路径为基础的单病种付费的病种并不多，发挥不了显著作用。另外，由于按病种付费不能很好解决疾病的复杂性、与医院级差、与医院提供规范服务之间的矛盾，而难以推广。因此，在应用病例分型质量费用管理的过程中，结合临床路径进行微观控制与评价，有利于深化病种付费的内涵，提高其合理性⑵。