05-CKD钙磷代谢
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CKD钙磷代谢异常及治疗
主要内容
钙磷的代谢
慢性肾疾病钙磷代谢紊乱 钙磷代谢紊乱的治疗
钙和磷的生理作用
构成骨骼
细胞膜的组成成分
参与能量代谢和储存 构成细胞并参与细胞代谢
对体内器官功能的影响
钙磷代谢
维持钙磷平衡的器官——胃肠道
在甲状旁腺激素（PTH）和活性维生素D作用下，胃肠道从食物中吸收 钙磷
胫腓骨骨折
椎体骨折
血磷升高导致软组织钙化
软组织钙化导致关节变形
MV = 二尖瓣 RCA = 右冠状动脉 LAD = 左前降支 EBT = 电子束CT 左侧 = 单层 右侧 = 多层
MV MV
RCA LAD
LAD
软组织钙化
钙化性尿毒症动脉病变
主要内容
钙磷的代谢
慢性肾疾病钙磷代谢紊乱 钙磷代谢紊乱的治疗
心血管疾病、 骨折、死亡
或骨强度的异常
血管钙化
•血管钙化 •其他软组织钙化
KDIGO CKD-MBD Work group, Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130.
12
CKD-MBD临床危害
实验室检查异常
血管及软组织钙化
骨代谢异常
Байду номын сангаас
临床危害 •骨痛 •骨折 •继发性甲旁亢 •心血管事件增加 •住院率增加 •死亡率增加
KDIGO指南指出：患者可能在CKD 3期开始出现CKD-MBD生化异常的改变，因此，需从CKD 3期开始进行
CKD-MBD的检测2。
KDIGO指南建议儿童患者的生化监测应从CKD 2期开始1。
研究显示：儿童患者，尤其是肾脏疾病缓慢进展的儿童患者，早在CKD 2期时即发生PTH升高。
CKD-MBD儿童患者生物化学异常与儿童患者成长及心脏功能异常显著相关。
KDIGO2：治疗方案的确定基于病情的动态变化，而非某一项检测数据
血磷的波动性高于血钙，因此Ca×P主要由血磷水平决定，其临床实用性不大
建议对个体的血钙和磷的水平共同评估，来指导临床治疗，而非Ca×P
1. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 2. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113) 3. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)
血钙、血磷的目标范围
JSDT1：
解读：如何使用钙、磷相关数据
推荐将血P、血钙维持在目标范围置于维持PTH在目标范围更高的优先级 使用血磷和纠正后的血钙作为选择治疗方法的指征
肾脏对维生素D的活化促进了食物中钙和磷经肠道的吸收
磷 钙
1,25-(OH)2-VD3
Marieb EN, Hoehn K. Human Anatomy and Physiology, 7th ed. San Francisco: Pearson Benjamin Cummings; 2007.
维持钙磷平衡的器官——骨
PTH、钙、磷监测
解读：推荐的监测起始时间
K/DOQI指南和KDIGO指南均建议从CKD 3期（GFR＜60 ml/min/1.73m2）开始对患者的血钙、磷、PTH等生化指标进行监 测1,2。
K/DOQI指南认为：当患者GFR低于60 ml/min/1.73m2时，血PTH水平开始上升。SHPT随着肾功能恶化而 进展，在此期间，血磷、血钙水平发生改变且造成SHPT病情持续恶化。因而上述指标的监测应GFR降至60 ml/min/1.73m2以下时开始1。
KDIGO2：对高血磷的治疗提出“酌情推荐”——降低升高的血磷，维持 正常的血钙
尚无安慰剂对照RCT就治疗高血磷是否对CKD患者临床结局的改善有益进行过研究 在某些患者中，将血磷水平降至目标水平可能难以实现
中国专家共识3：
要求钙、磷水平维持在目标值范围。 Ca×P应<55mg2/dL2
抑制减少
继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）
SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一1，也是CKD-MBD 患者中最常见的异常表现之一2。 PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增加 显著相关3。
SHPT的发病机制1,4
低钙血症 骨骼的严重损害 贫血 高磷血症 PTH的合成和分泌增强 皮肤瘙痒 神经系统损害 1,25(OH)2D3 水平降低
PTH、钙、磷监测
各指南间的比较
CKD分期
3期
K/DOQI1
每12个月1次 每3个月1次
中国专家共识2
6月内 至少1次/月； 6月后 1次/3个月 3月内 至少1次/月； 3月后 1次/3月 3月内 1次/月； 3月后 1次/3个月 1月内 1次/2周； 1月后 1次/月 3月内 1次/月； 3月后 1次/3个月 1月内 1次/2周； 1月后 1次/月
心血管疾病
1. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 2. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 3. Francesca Tentori, et al., Am J Kidney Dis 2008; 52:519-530. 4. Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49.
CKD-MBD特点
普遍性 全身性 致残性 间接致死性-高磷与高死亡率相关
——知晓率低！
体内钙磷代谢的失衡机制
钙磷吸收减少
骨中钙和磷 释放入血
促进骨中钙和 磷释放入血
1，25-二羟维生 素D3生成减少
肾调节功 能降低
血清磷浓度持续升 高，钙浓度降低
持续刺激 PTH分泌
无应答或应答减少 肾功能损伤 甲状旁腺激素(PTH)
维持钙磷平衡的器官——肾脏
肾脏能在信号（如PTH）变化时增加钙的重吸收入血。通过这一途径， 应机体需要，尿排出的钙减少，而留在体内的钙增多 肾脏也可以通过减少磷的重吸收入血而增加磷的排泄1
肾脏在钙磷调节中的作用
钙和磷呈负相关→钙储存和磷排泄 总相辅相成
Marieb EN, Hoehn K. Human Anatomy and Physiology, 7th ed. San Francisco: Pearson Benjamin Cummings; 2007.
钙＜8.4 mg/dl
患者比例（%）
磷＞4.6 mg/dl
iPTH＞65 pg/ml
GFR水平（ml/min /1.73m2）
CKD：慢性肾病；GFR：肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素。
3. 1. A Levin et al., Kidney International 2007; 71: 31-38. 2. WH Hö rl. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 5): v2-v8. M Michael and D Garcia. Nephrology Nursing Journal. FindArticles.com. 26 Apr, 2011.
、尿磷的排出。
维生素D的主要作用为升高血钙血磷
钙磷乘积
血浆中钙磷浓度保持着一定的数量关系，临床上将两者的乘
积作为观察成骨作用的指标。正常成人每100ml血浆中钙磷 浓度以mg表示时，钙磷乘积为35~40。 血钙mmol/l换算成mg/dl乘以4 血磷mmol/l换算成mg/dl乘以3.1
主要内容
SHPT在CKD患者中大量存在
CKD患者血钙、血磷和血iPTH异常的患病率 随疾病进展而不断升高1
SHPT以PTH水平过度升高、 甲状旁腺增生和钙磷代谢失 衡为特征2。 SHPT严重程度随CKD患者 GFR水平的下降而不断加重， 至病情发展至第5期及开始 透析治疗时，几乎所有患者 均有受累3。 即使充分使用了磷结合剂， 透析患者血磷达标率仍然只 有50%-60%
甲状旁腺素-对钙磷平衡的调节
甲状旁腺激素（PTH）有三个靶器官，通过它们调节钙磷平衡
PTH的三个靶器官及其对 各个靶器官的作用
1. 在肾脏中，刺激钙重吸收并抑制 磷重吸收 2. 刺激肾脏产生骨化三醇，后者增 加肠道对钙磷的吸收 3. 刺激骨的重吸收并从骨中释放钙 和磷
PTH具有升高血钙、降低血磷的作用。
维生素D-对钙磷平衡的调节作用
维生素D3本身不具生理活性，需在肝、肾经2次羟化转变成 1,25-（OH）2维生素D3后才具有生理活性 对小肠的作用 促进小肠对钙磷的吸收。
对骨的作用 一方面能增强破骨细胞的活性，促进骨盐溶解 ，另一方面使血中钙和磷的浓度升高，促进骨的钙化。 对肾的作用 促进肾近曲小管对钙和磷的重吸收，减少尿钙
1.National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201. 2.Block GA, et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:2208-2218. 3.Kestenbaum B, et al. Eur J Clin Invest. 2007;37:607-622. 4.Goodman WG, et al. Am J Kidney Dis. 2004;43:572-579. 5.Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.
活化减少 排磷减少 钙的重吸收减少
1.Goodman WG. Med Clin North Am 2005;89:631-647. 2.Levine MA. Endocr Dev 2003;6:14-33. 3.Moe S, et al.Kidney Int 2006;69:1945-1953.
维生素D
钙磷的代谢
慢性肾疾病钙磷代谢紊乱 钙磷代谢紊乱的治疗
CKD-MBD的定义
CKD-MBD是由CKD引起的矿物质与骨代谢紊乱的系统性疾病，包括下列一个 或一个以上表现：
•血磷 •血钙 •PTH •维生素D代谢
•骨组织学异常 – 骨转换 – 骨矿化 – 骨容积 •骨骼线性生长
实验室检 查异常
骨代谢 异常
血磷升高的症状和体征
在大多数患者中，血磷升高自身并无症状，常见的一些症 状包括：
皮肤瘙痒
骨痛
抽搐
心血管病变
骨折
肢体溃烂
骨骼病变
中轻度没有症状 重度可以出现：
退缩人综合征
面部畸形
骨痛、关节不适、瘙痒、骨骼畸 形
体征：
骨骼触痛
血磷升高导致骨溶解
血磷升高易发生骨折
股骨骨折
— 至少1-2次/月
每1-3个月1次 每6-12个月1次
每3-6个月1次 每1-3个月1次
P 4期
5期或透析
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)
JSDT3
— —
KDIGO4
视基线水平和CKD 进展情况而定 每6-12个月1次
iPTH 4期
5期或透析
3期
每3个月1次
每12个月1次 每3个月1次
通常1次/3个月
— —
每3-6个月1次
每6-12个月1次 每3-6个月1次
Ca 4期
5期或透析 3期
每月1次 每12个月1次
每3个月1次 每月1次
至少1-2次/月 —
人体内大部分的钙和磷以磷酸钙的形式存储于骨组织。
对于钙磷调节的作用在于帮助“缓冲”或者说维持血钙水平波动在 很窄的范围。 当血钙水平下降时，骨释放钙和磷进入血；而当血钙水平升高时，
它又从血液吸收钙磷。
钙
磷
Tortora GJ, Derrindson BH. Principles of Anatomy and Physiology, 12th ed. Asia: Wiley; John Wiley & Sons; 2009. Chapter 6. p175–196.
主要内容
钙磷的代谢
慢性肾疾病钙磷代谢紊乱 钙磷代谢紊乱的治疗
钙和磷的生理作用
构成骨骼
细胞膜的组成成分
参与能量代谢和储存 构成细胞并参与细胞代谢
对体内器官功能的影响
钙磷代谢
维持钙磷平衡的器官——胃肠道
在甲状旁腺激素（PTH）和活性维生素D作用下，胃肠道从食物中吸收 钙磷
胫腓骨骨折
椎体骨折
血磷升高导致软组织钙化
软组织钙化导致关节变形
MV = 二尖瓣 RCA = 右冠状动脉 LAD = 左前降支 EBT = 电子束CT 左侧 = 单层 右侧 = 多层
MV MV
RCA LAD
LAD
软组织钙化
钙化性尿毒症动脉病变
主要内容
钙磷的代谢
慢性肾疾病钙磷代谢紊乱 钙磷代谢紊乱的治疗
心血管疾病、 骨折、死亡
或骨强度的异常
血管钙化
•血管钙化 •其他软组织钙化
KDIGO CKD-MBD Work group, Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130.
12
CKD-MBD临床危害
实验室检查异常
血管及软组织钙化
骨代谢异常
Байду номын сангаас
临床危害 •骨痛 •骨折 •继发性甲旁亢 •心血管事件增加 •住院率增加 •死亡率增加
KDIGO指南指出：患者可能在CKD 3期开始出现CKD-MBD生化异常的改变，因此，需从CKD 3期开始进行
CKD-MBD的检测2。
KDIGO指南建议儿童患者的生化监测应从CKD 2期开始1。
研究显示：儿童患者，尤其是肾脏疾病缓慢进展的儿童患者，早在CKD 2期时即发生PTH升高。
CKD-MBD儿童患者生物化学异常与儿童患者成长及心脏功能异常显著相关。
KDIGO2：治疗方案的确定基于病情的动态变化，而非某一项检测数据
血磷的波动性高于血钙，因此Ca×P主要由血磷水平决定，其临床实用性不大
建议对个体的血钙和磷的水平共同评估，来指导临床治疗，而非Ca×P
1. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 2. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113) 3. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)
血钙、血磷的目标范围
JSDT1：
解读：如何使用钙、磷相关数据
推荐将血P、血钙维持在目标范围置于维持PTH在目标范围更高的优先级 使用血磷和纠正后的血钙作为选择治疗方法的指征
肾脏对维生素D的活化促进了食物中钙和磷经肠道的吸收
磷 钙
1,25-(OH)2-VD3
Marieb EN, Hoehn K. Human Anatomy and Physiology, 7th ed. San Francisco: Pearson Benjamin Cummings; 2007.
维持钙磷平衡的器官——骨
PTH、钙、磷监测
解读：推荐的监测起始时间
K/DOQI指南和KDIGO指南均建议从CKD 3期（GFR＜60 ml/min/1.73m2）开始对患者的血钙、磷、PTH等生化指标进行监 测1,2。
K/DOQI指南认为：当患者GFR低于60 ml/min/1.73m2时，血PTH水平开始上升。SHPT随着肾功能恶化而 进展，在此期间，血磷、血钙水平发生改变且造成SHPT病情持续恶化。因而上述指标的监测应GFR降至60 ml/min/1.73m2以下时开始1。
KDIGO2：对高血磷的治疗提出“酌情推荐”——降低升高的血磷，维持 正常的血钙
尚无安慰剂对照RCT就治疗高血磷是否对CKD患者临床结局的改善有益进行过研究 在某些患者中，将血磷水平降至目标水平可能难以实现
中国专家共识3：
要求钙、磷水平维持在目标值范围。 Ca×P应<55mg2/dL2
抑制减少
继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）
SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一1，也是CKD-MBD 患者中最常见的异常表现之一2。 PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增加 显著相关3。
SHPT的发病机制1,4
低钙血症 骨骼的严重损害 贫血 高磷血症 PTH的合成和分泌增强 皮肤瘙痒 神经系统损害 1,25(OH)2D3 水平降低
PTH、钙、磷监测
各指南间的比较
CKD分期
3期
K/DOQI1
每12个月1次 每3个月1次
中国专家共识2
6月内 至少1次/月； 6月后 1次/3个月 3月内 至少1次/月； 3月后 1次/3月 3月内 1次/月； 3月后 1次/3个月 1月内 1次/2周； 1月后 1次/月 3月内 1次/月； 3月后 1次/3个月 1月内 1次/2周； 1月后 1次/月
心血管疾病
1. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 2. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 3. Francesca Tentori, et al., Am J Kidney Dis 2008; 52:519-530. 4. Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49.
CKD-MBD特点
普遍性 全身性 致残性 间接致死性-高磷与高死亡率相关
——知晓率低！
体内钙磷代谢的失衡机制
钙磷吸收减少
骨中钙和磷 释放入血
促进骨中钙和 磷释放入血
1，25-二羟维生 素D3生成减少
肾调节功 能降低
血清磷浓度持续升 高，钙浓度降低
持续刺激 PTH分泌
无应答或应答减少 肾功能损伤 甲状旁腺激素(PTH)
维持钙磷平衡的器官——肾脏
肾脏能在信号（如PTH）变化时增加钙的重吸收入血。通过这一途径， 应机体需要，尿排出的钙减少，而留在体内的钙增多 肾脏也可以通过减少磷的重吸收入血而增加磷的排泄1
肾脏在钙磷调节中的作用
钙和磷呈负相关→钙储存和磷排泄 总相辅相成
Marieb EN, Hoehn K. Human Anatomy and Physiology, 7th ed. San Francisco: Pearson Benjamin Cummings; 2007.
钙＜8.4 mg/dl
患者比例（%）
磷＞4.6 mg/dl
iPTH＞65 pg/ml
GFR水平（ml/min /1.73m2）
CKD：慢性肾病；GFR：肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素。
3. 1. A Levin et al., Kidney International 2007; 71: 31-38. 2. WH Hö rl. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 5): v2-v8. M Michael and D Garcia. Nephrology Nursing Journal. FindArticles.com. 26 Apr, 2011.
、尿磷的排出。
维生素D的主要作用为升高血钙血磷
钙磷乘积
血浆中钙磷浓度保持着一定的数量关系，临床上将两者的乘
积作为观察成骨作用的指标。正常成人每100ml血浆中钙磷 浓度以mg表示时，钙磷乘积为35~40。 血钙mmol/l换算成mg/dl乘以4 血磷mmol/l换算成mg/dl乘以3.1
主要内容
SHPT在CKD患者中大量存在
CKD患者血钙、血磷和血iPTH异常的患病率 随疾病进展而不断升高1
SHPT以PTH水平过度升高、 甲状旁腺增生和钙磷代谢失 衡为特征2。 SHPT严重程度随CKD患者 GFR水平的下降而不断加重， 至病情发展至第5期及开始 透析治疗时，几乎所有患者 均有受累3。 即使充分使用了磷结合剂， 透析患者血磷达标率仍然只 有50%-60%
甲状旁腺素-对钙磷平衡的调节
甲状旁腺激素（PTH）有三个靶器官，通过它们调节钙磷平衡
PTH的三个靶器官及其对 各个靶器官的作用
1. 在肾脏中，刺激钙重吸收并抑制 磷重吸收 2. 刺激肾脏产生骨化三醇，后者增 加肠道对钙磷的吸收 3. 刺激骨的重吸收并从骨中释放钙 和磷
PTH具有升高血钙、降低血磷的作用。
维生素D-对钙磷平衡的调节作用
维生素D3本身不具生理活性，需在肝、肾经2次羟化转变成 1,25-（OH）2维生素D3后才具有生理活性 对小肠的作用 促进小肠对钙磷的吸收。
对骨的作用 一方面能增强破骨细胞的活性，促进骨盐溶解 ，另一方面使血中钙和磷的浓度升高，促进骨的钙化。 对肾的作用 促进肾近曲小管对钙和磷的重吸收，减少尿钙
1.National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201. 2.Block GA, et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:2208-2218. 3.Kestenbaum B, et al. Eur J Clin Invest. 2007;37:607-622. 4.Goodman WG, et al. Am J Kidney Dis. 2004;43:572-579. 5.Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.
活化减少 排磷减少 钙的重吸收减少
1.Goodman WG. Med Clin North Am 2005;89:631-647. 2.Levine MA. Endocr Dev 2003;6:14-33. 3.Moe S, et al.Kidney Int 2006;69:1945-1953.
维生素D
钙磷的代谢
慢性肾疾病钙磷代谢紊乱 钙磷代谢紊乱的治疗
CKD-MBD的定义
CKD-MBD是由CKD引起的矿物质与骨代谢紊乱的系统性疾病，包括下列一个 或一个以上表现：
•血磷 •血钙 •PTH •维生素D代谢
•骨组织学异常 – 骨转换 – 骨矿化 – 骨容积 •骨骼线性生长
实验室检 查异常
骨代谢 异常
血磷升高的症状和体征
在大多数患者中，血磷升高自身并无症状，常见的一些症 状包括：
皮肤瘙痒
骨痛
抽搐
心血管病变
骨折
肢体溃烂
骨骼病变
中轻度没有症状 重度可以出现：
退缩人综合征
面部畸形
骨痛、关节不适、瘙痒、骨骼畸 形
体征：
骨骼触痛
血磷升高导致骨溶解
血磷升高易发生骨折
股骨骨折
— 至少1-2次/月
每1-3个月1次 每6-12个月1次
每3-6个月1次 每1-3个月1次
P 4期
5期或透析
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)
JSDT3
— —
KDIGO4
视基线水平和CKD 进展情况而定 每6-12个月1次
iPTH 4期
5期或透析
3期
每3个月1次
每12个月1次 每3个月1次
通常1次/3个月
— —
每3-6个月1次
每6-12个月1次 每3-6个月1次
Ca 4期
5期或透析 3期
每月1次 每12个月1次
每3个月1次 每月1次
至少1-2次/月 —
人体内大部分的钙和磷以磷酸钙的形式存储于骨组织。
对于钙磷调节的作用在于帮助“缓冲”或者说维持血钙水平波动在 很窄的范围。 当血钙水平下降时，骨释放钙和磷进入血；而当血钙水平升高时，
它又从血液吸收钙磷。
钙
磷
Tortora GJ, Derrindson BH. Principles of Anatomy and Physiology, 12th ed. Asia: Wiley; John Wiley & Sons; 2009. Chapter 6. p175–196.