电子病历临床信息系统

1.1 建设目标

随着医院业务的不断发展，建设以电子病历系统为核心的数字化医院，旨在改善医院就医环境，保障医疗质量，控制医疗费用，提高服务和管理水平。推进医院信息系统的互联互通和数据共享，为实现未来的医疗信息区域共享打下基础。

(1)建设基于电子病历的医院信息平台，建立和完善医院信息系统，包括医

院管理信息系统、电子病历系统、临床检验、医学影像系统等。

(2)改善医院就医环境，保障医疗质量，控制医疗费用，提高服务和管理水

平。推进医院信息系统的互联互通和数据共享，为实现医疗信息区域共

享打下基础。

1.2 建设意义

建设一个符合当今标准的现代化数字医院，以信息系统整体解决方案围绕“以病人为中心，以疾病和治疗为主线，以安全和质量为主题”进行设计，以电子病历为中心，业务支持为核心，医院医疗行为监管为目标，为医院管理提供可持续更新的管理支撑体系，提高医院的服务质量和效率，提升医院的形象和竞争力。重大意义主要体现在以下三个方面：

1、面向病人

以病人为中心，建立病人主索引，关注病人的诊疗安全和就诊体验，保障病人隐私，增强患者服务意识，建立患者服务系统，为病人提供更细致、高效的服务。提升医院的服务质量和竞争力，改善患者就诊的效果。

2、面向医疗

以临床为重点，通过专业知识库和辅助治疗，为医院内部的医疗安全和质量管理提供有效手段，从“疾病、治疗、用药、手术、护理、感染、服务”等各个关键点提供有效的管理和跟踪手段，帮助医生、护士以及医院的管理层更好的开展工作，建立风险和危机管理机制，提升医院的医疗服务质量。

3、面向管理

以医院医疗质量为重点，医疗行为监控为核心，通过解决“信息孤岛”和“应用孤岛”，提升整体信息系统的整合水平，优化整体应用系统的运行流程，为管理层提供及时准确的医院运营数据，协助医院管理层进行决策。

简而言之可归纳为以下几点：

➢深化应用，提高临床医疗水平；

➢全面覆盖，内部管理精细化；

➢科学决策，解决信息盲区；

➢加强沟通，提高患者满意度。

1.3 建设思路

以方便病人为目的、以临床应用为核心、以管理和决策支持为导向、以数据共享为目标，将医院管理信息系统与临床信息系统融为一体，实现对病人、物资、财务、医疗、管理等信息的全方位管理，全面提升医院的现代化水平。

1、以服务病人为中心

随着我国医疗卫生事业的发展和改革的不断深入，我院将把政府“以病人为中心，以方便病人为目的”的临床管理信息化做为医院信息化的首要目标，充分

体现以病人为中心的设计指导思想。

◆利用现代计算机技术，简化病人就医流程，实现电子病历临床信息系统

等的完整集成。

◆利用互联网技术，提供功能完善的医疗保险和各种社会保险接口，通过

医疗中心、保险中心计算机系统自身的联网以及与银行、保险网络的对

接，为病人提供全方位、便捷的医疗支付。

◆利用多媒体触摸技术，方便病人自助查询相关信息，实现医院病人费用

透明化，加强医院的监督机制和透明机制，提升医院综合服务能力和水

平。

◆建立病人完整的电子健康信息，整合门诊病历、住院病历及体检信息，

集成病人在医院就医过程中的全部诊断、治疗、预防、保健等信息，包

括病人基本信息、医生与护士所撰写的各种医疗文书记录、用药信息、

检验数据、影像数据，以及今后在手术、麻醉、监护、检查过程中从监

护仪、呼吸机、麻醉机等采集的病人生命体征的各种原始记录。有助于

医生对病人病情变化进行全面的了解与分析，为医生全面、客观、及时、

准确地作出诊疗决策提供科学依据。

2、以临床应用为核心

建设以电子病历为核心的医院临床信息系统，规范医疗行为、提高工作效率、增加信息共享、加强医疗质量、提供医疗决策、方便临床研究、降低医疗成本、满足临床需求。

◆通过临床信息的记录将各种诊疗信息连成一体，医生可以及时准确地得

到病人的各种检验检查报告结果、生命体征指标数据，实现无纸化和无

胶片化办公。

◆以临床信息带动费用信息，并为教学和科研服务，形成以医、教、研为

核心的临床信息系统。

◆积累大量临床信息，如患者的就诊信息、治疗方案、检验检查结果记录、

影像记录、生命体征记录等构成病人的病案信息。为患者再次就医提供

参考数据，也为医生从事医学研究和对其他患者进行诊断提供大量参考

依据。

3、以管理和决策支持为导向

建设基于电子病历的医院信息平台，实现医院各类信息的全面共享，消除医院信息孤独，提升医院的管理水平，提高医院的决策支持能力。

◆采用CA认证技术，建立符合国家卫生部的医院内部CA 认证体系，严

格控制用户身份的合法性和各类医疗信息（如各项诊疗报告，各类医院

文件等）的合法性。

◆采用商业智能技术（BI），实现医院数据的深层次的挖掘和分析，方便

医院管理职能部门实时掌控整个医院或相关部门的医疗动态情况，查询

医院各项经济指标、质量指标、数量指标及管理指标，使医院管理从医

疗终末管理深入到医疗过程环节的控制管理，及时发现医疗护理过程中

各环节的问题，及时采取相应的管理措施，将事后管理变成事前、事中

管理，克服了管理中的盲目性和滞后性。

4、以数据共享为目标

通过电子病历系统的数据整合，保障医院内部不同业务领域异构系统的数据共享和集成，为实现区域医疗卫生信息共享、远程医疗、双向转诊打下基础。

第2章系统功能

2.1 住院医生

住院医生能够以非常直观的图形方

式随时了解所管病区各床位的病人信

息，以及病历书写、医嘱执行、欠费情

况等提醒信息。

2.1.1 病历资料

病人在住院期间，由临床医生书写的病历文档资料，主要包括住院病案首页、住院病历、病程记录、会诊信息、ICU转入转出记录、出院记录等文档资料。

2.1.2 检验检查管理

◆检验申请单

◆检查申请单

◆检验、检查报告查询

2.1.3 手术资料

手术是现代医疗中一项十分重要

的治疗手段，其临床意义也越来越大，

因此，手术资料的书写和保存对医生

的工作、科研非常有用。系统提供的

功能包括：手术相关知情同意书、手