病例讨论(过敏性休克)

麻醉维持:七氟醚2%，间断推注维库溴铵 9:05使用抗生素：头孢西丁钠2g入250ml生理 盐水静脉滴注 9:10患者BP86/35mmHg，HR63次/分，SpO2100 ％，EtCO233mmHg，气道压力13cmH2O 如何判断？如何处理？
9:15患者BP77/34mmHg，HR66次/分， SpO2100％，EtCO230mmHg，气道压力 13cmH2O
第三代： 头孢噻肟钠 头孢哌酮 头孢他啶 头孢曲松 头孢唑肟 头孢甲肟 头孢匹胺 头孢替坦 头孢克肟 头孢泊肟酯 头孢他美酯 头孢地秦 头孢噻腾 头孢地 尼 头孢特仑 头孢拉奈 拉氧头孢 头孢布烯 头孢米诺 头孢罗齐
第四代： 头孢吡肟 头孢匹罗 头孢唑南
ivgtt △抗组织胺类药物: 盐酸异丙嗪(非那根):25mg im 苯海拉明 △青霉素过敏性休克 可用青霉素酶 △链霉素过敏反应 可用10%葡酸钙10~20ml iv
升压药物的应用
①多巴胺:150mg+35ml NS iv -vp 8~10ml/h ②BP持续不升:多巴胺、阿拉明联合使用
剂量:阿拉明 200mg+多巴胺200mg iv -vp，根据血压调节
如何判断？如何处理？
关七氟醚，给麻黄素10mg
9:20患者BP65/32mmHg，HR77次/分，SpO2100％， EtCO226mmHg，气道压力15cmH2O
给麻黄素20mg，停止输注抗生素，改使用胶体快速 补液
血气：PH7.339，PCO247.4，PO2129，Hg12.7，K4.0，
9:25患者BP68/31mmHg，HR89次/分，SpO2100％， EtCO223mmHg，气道压力20cmH2O 患者头颈部皮肤发红，双上肢橘皮样改变 双肺听诊及湿罗音 考虑为抗生素引起的过敏性休克 迅速给予肾上腺素，地塞米松，氨茶碱， PEEP:5cmH2O，快速补液，并建立有创动脉监测 根据血气指标调节酸碱平衡和电解质
7、对症处理
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TIPs：
任何药物均可致过敏性休克 注意抗过敏药物和激素可致过敏性休克 致过敏性休克以抗生素最高,其中庆大和头胞塞圬钠
多见,可考虑作皮试 任何途径给药均可发生过敏性休克,尤其要注意皮试、
滴鼻、滴眼外用药物时的过敏性休克的发生。在皮试 时必须做好急救准备
过敏性休克的急救程序
诊断
患者女性，56岁，体重54kg，ASAI级 术前诊断胆囊结石 拟在全身麻醉下行LC术 无哮喘、冠心病糖尿病等系统病史 体检和化验报告均正常 有药物过敏史，青霉素皮试阳性
常规术前准备和用药 8:30患者入室，常规监护BPll2/60mmHg，HR78 次/分，SpO299％，ECG正常 建立静脉通道后面罩给氧 8:47麻醉诱导咪唑安定3mg，异丙酚50mg，芬 太尼0.3mg，维库溴铵10mg诱导下气管插管、 机械通气 9:00麻醉诱导后:BP93/47mmHg，HR62次/分， SpO2100％，EtCO235mmHg，气道压力12cmH2O
9:32多次给予肾上腺素共2.5mg左右后，患者 血压基本稳定，BP115/56mmHg，HR98次/分， SpO2100％，EtCO229mmHg，气道压力24cmH2O 患者全身皮肤橘皮样改变 双肺听诊仍有湿罗音 给予肾上腺素持续泵注，持续呼气末正压通 气
10:15患者生命体征基本稳定，BP122/66mmHg，HR87 次/分，SpO2100％，EtCO232mmHg，气道压力18cmH2O 血气：PH7.355，PCO241.4，PO2455，Hg11.8，K2.9 患者全身皮肤仍为橘皮样 双肺呼吸音清 肾上腺素持续泵注中，泵速1mg/h。 患者送监护室继续治疗
治疗 （2）
2、特异性药物治疗：
（1）肾上腺素： 0.1%肾上腺素0.5~1.0ml立即皮下或肌肉注射。
肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物。
（2）糖皮质激素： 地塞米松 、氢化可的松。
治疗 （3）
（3）抗组胺药物：
H1受体阻断剂 ：苯海拉明20-40mg（或非那根50mg或 扑尔敏10mg）肌肉注射。
过敏性休克(Anaphylactic shock)
是突然发生的，多系统器官损伤的严重过敏反应， 若诊治不及时，患者可因心血管及呼吸系统功能的严 重障碍而迅速死亡。休克是指有效血容积不足以维持 重要生命器官的功能，而过敏性休克在此基础上，还 包括急性的喉头水肿，气管痉挛，气管卡他样分泌， 肺泡内出血，非心源性高渗出性的肺水肿，这一系列 可迅速导致呼吸系统功能障碍的严重病变。
监护
△测T.P.R、BP、SpO2 △保暖 △尿量观察 △记24小时出入量 △CVP监测 △心电监护
心跳、呼吸骤停：CPR 喉头水肿：气管切开
第一代： 头孢噻吩钠 头孢氨苄 头孢羟氨苄 头孢唑啉 头孢拉啶 头孢硫脒 头孢克罗 头孢噻啶 头孢来星 头孢乙腈 头孢匹林 头孢替唑
第二代： 头孢呋辛钠 头孢呋辛酯 头孢孟多 头孢呋辛钠 头孢克洛 头孢替安 头孢 美唑 头孢西丁 头孢丙烯 头孢尼西 (头孢西丁通过与一个或多个青霉素结合蛋白(PBPs)结合,抑制细菌 分裂活跃的细胞的细胞壁生物合成,从而起抗菌作用)
过敏性休克是速发型超敏反应在全身多器官尤其 是循环系统的表现。
特点:
发生快，消退快 一般无组织损伤 IgE抗体介导,无补体参与 发病有明显个体差异和遗传倾向 属Ⅰ型快速变态反应
参与反应的细胞
肥大细胞 嗜碱性粒细胞 嗜酸性粒细胞
生物活性介质
组胺、白三烯、前列腺素、血小板活化因子 作用主要有：
毛细血管扩张、通透性增加、 平滑肌收缩、腺体分泌增加 低血压，血管性水肿，气管痉挛，皮肤瘙痒
常见致敏药品种:
抗菌药物（48.46%） 中药类（13.58%） 生物制品及生化药物（9.88%） 抗组胺和激素类药物（11.11%） 心血管药物（7.10%） 造影剂（3.40%） 其它（6.48%）
临床表现
全部患者出现不同程度的血压下降甚至测不到， （100%）
伴有微循环障碍的表现（83.33%） 有胸闷、心悸、呼吸急促（64.51%） ， 意识障碍（25.31%） ， 出现昏迷（20.06%） ， 皮肤瘙痒、皮疹等（16.67%） ， 心脏停跳，部分恶心、呕吐、腹痛
喉头水肿、盲视、持续高热等:（3.40%）
刘锋.赣南医学院学报，2005，25（4）：497
诊断
诊断的要领是： 1、有致敏原； 2、起病迅速； 3、多个系统器官受损:循环系统的实质为有效的血液
循环量下降, 表现为血压下降
治疗 （1）
1、基础生命支持：
（1） 立即令患者取平卧位；密切观察呼吸、血压、 心率、尿量。如有哮喘或呼吸困难，可取头高脚 低位；如意识丧失，应将患者头部置于侧位，抬 起下颌，清除口、咽、鼻及气管分泌物。 （2） 确保气道通畅，如伴有血管性水肿引起了 呼吸窘迫，应立即插管。气管内插管需要比正常 的导管直径小1倍以上的导管，以免造成狭窄气 道的损伤。
H2受体阻断剂：雷尼替丁、法莫替丁。 对肾上腺素、类固醇、输液、和H1阻滞剂不能控制的
休克有效。西咪替丁延长β阻滞剂的代谢，可能会延长使 用β阻滞剂病人的过敏状态，应使用西咪替丁以外的H2抗 组胺剂治疗超敏反应。
治疗 （4）
3、扩张血容量 4、血管活性药物： 5、解除支气管明显痉挛： 6、纠正酸中毒
寻找过敏原,立即中止接触过敏原
致敏原引起的微循环障碍 ,BP急 剧 下降 , 意识淡 漠 或 障碍,脉搏细速,心率↑面 色苍白,口干,少尿或无尿
①评估ABC ④开放静脉通路
②评估生命体征③保持呼吸道通畅
⑤吸氧
⑥针刺人中穴
抗过敏药物的应用
△肾上腺素:成人 1~1.5mg 小儿 0.5mg
△激素: Dxm 5~10mg iv 氢化考的松 200~400mg