病例讨论(过敏性休克)

麻醉维持:七氟醚2%，间断推注维库溴铵 9:05使用抗生素：头孢西丁钠2g入250ml生理 盐水静脉滴注 9:10患者BP86/35mmHg，HR63次/分，SpO2100 ％，EtCO233mmHg，气道压力13cmH2O 如何判断？如何处理？
9:15患者BP77/34mmHg，HR66次/分， SpO2100％，EtCO230mmHg，气道压力 13cmH2O
9:32多次给予肾上腺素共2.5mg左右后，患者 血压基本稳定，BP115/56mmHg，HR98次/分， SpO2100％，EtCO229mmHg，气道压力24cmH2O 患者全身皮肤橘皮样改变 双肺听诊仍有湿罗音 给予肾上腺素持续泵注，持续呼气末正压通 气
10:15患者生命体征基本稳定，BP122/66mmHg，HR87 次/分，SpO2100％，EtCO232mmHg，气道压力18cmH2O 血气：PH7.355，PCO241.4，PO2455，Hg11.8，K2.9 患者全身皮肤仍为橘皮样 双肺呼吸音清 肾上腺素持续泵注中，泵速1mg/h。 患者送监护室继续治疗
喉头水肿、盲视、持续高热等:（3.40%）
刘锋.赣南医学院学报，2005，25（4）：497
诊断
诊断的要领是： 1、有致敏原； 2、起病迅速； 3、多个系统器官受损:循环系统的实质为有效的血液
循环量下降, 表现为血压下降
治疗 （1）
1、基础生命支持：
（1） 立即令患者取平卧位；密切观察呼吸、血压、 心率、尿量。如有哮喘或呼吸困难，可取头高脚 低位；如意识丧失，应将患者头部置于侧位，抬 起下颌，清除口、咽、鼻及气管分泌物。 （2） 确保气道通畅，如伴有血管性水肿引起了 呼吸窘迫，应立即插管。气管内插管需要比正常 的导管直径小1倍以上的导管，以免造成狭窄气 道的损伤。
寻找过敏原,立即中止接触过敏原
致敏原引起的微循环障碍 ,BP急 剧 下降 , 意识淡 漠 或 障碍,脉搏细速,心率↑面 色苍白,口干,少尿或无尿
①评估ABC ④开放静脉通路
②评估生命体征③保持呼吸道通畅
⑤吸氧
⑥针刺人中穴
抗过敏药物的应用
△肾上腺素:成人 1~1.5mg 小儿 0.5mg
△激素: Dxm 5~10mg iv 氢化考的松 200~400mg
常见致敏药品种:
抗菌药物（48.46%） 中药类（13.58%） 生物制品及生化药物（9.88%） 抗组胺和激素类药物（11.11%） 心血管药物（7.10%） 造影剂（3.40%） 其它（6.48%）
临床表现
全部患者出现不同程度的血压下降甚至测不到， （100%）
伴有微循环障碍的表现（83.33%） 有胸闷、心悸、呼吸急促（64.51%） ， 意识障碍（25.31%） ， 出现昏迷（20.06%） ， 皮肤瘙痒、皮疹等（16.67%） ， 心脏停跳，部分恶心、呕吐、腹痛
7、对症处理
TIPs：
任何药物均可致过敏性休克 注意抗过敏药物和激素可致过敏性休克 致过敏性休克以抗生素最高,其中庆大和头胞塞圬钠
多见,可考虑作皮试 任何途径给药均可发生过敏性休克,尤其要注意皮试、
滴鼻、滴眼外用药物时的过敏性休克的发生。在皮试 时必须做好急救准备
过敏性休克的急救程序
诊断
过敏性休克是速发型超敏反应在全身多器官尤其 是循环系统的表现。
特点:
发生快，消退快 一般无组织损伤 IgE抗体介导,无补体参与 发病有明显个体差异和遗传倾向 属Ⅰ型快速变态反应
参与反应的细胞
肥大细胞 嗜碱性粒细胞 嗜酸性粒细胞
生物活性介质
组胺、白三烯、前列腺素、血小板活化因子 作用主要有：
毛细血管扩张、通透性增加、 平滑肌收缩、腺体分泌增加 低血压，血管性水肿，气管痉挛，皮肤瘙痒
治疗 （2）
2、特异性药物治疗：
（1）肾上腺素： 0.1%肾上腺素0.5~1.0ml立即皮下或肌肉注射。
肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物。
（2）糖皮质激素： 地塞米松 、氢化可的松。
治疗 （3）
（3）抗组胺药物：
H1受体阻断剂 ：苯海拉明20-40mg（或非那根50mg或 扑尔敏10mg）肌肉注射。
如何判断？如何处理？
关七氟醚，给麻黄素10mg
9:20患者BP65/32mmHg，HR77次/分，SpO2100％， EtCO226mmHg，气道压力15cmH2O
给麻黄素20mg，停止输注抗生素，改使用胶体快速 补液
血气：PH7.339，PCO247.4，PO2129，Hg12.7，K4.0，
9:25患者BP68/31mmHg，HR89次/分，SpO2100％， EtCO223mmHg，气道压力20cmH2O 患者头颈部皮肤发红，双上肢橘皮样改变 双肺听诊及湿罗音 考虑为抗生素引起的过敏性休克 迅速给予肾上腺素，地塞米松，氨茶碱， PEEP:5cmH2O，快速补液，并建立有创动脉监测 根据血气指标调节酸碱平衡和电解质
患者女性，56岁，体重54kg，ASAI级 术前诊断胆囊结石 拟在全身麻醉下行LC术 无哮喘、冠心病糖尿病等系统病史 体检和化验报告均正常 有药物过敏史，青霉素皮试阳性
常规术前准备和用药 8:30患者入室，常规监护BPll2/60mmHg，HR78 次/分，SpO299％，ECG正常 建立静脉通道后面罩给氧 8:47麻醉诱导咪唑安定3mg，异丙酚50mg，芬 太尼0.3mg，维库溴铵10mg诱导下气管插管、 机械通气 9:00麻醉诱导后:BP93/47mmHg，HR62次/分， SpO2100％，EtCO235mmHg，气道压力12cmH2O
H2受体阻断剂：雷尼替丁、法莫替丁。 对肾上腺素、类固醇、输液、和H1阻滞剂不能控制的
休克有效。西咪替丁延长β阻滞剂的代谢，可能会延长使 用β阻滞剂病人的过敏状态，应使用西咪替丁以外的H2抗 组胺剂治疗超敏反应。
治疗 （4）
3、扩张血容量 4、血管活性药物： 5、解除支气管明显痉挛： 6、纠正酸中毒
第三代： 头孢噻肟钠 头孢哌酮 头孢他啶 头孢曲松 头孢唑肟 头孢甲肟 头孢匹胺 头孢替坦 头孢克肟 头孢泊肟酯 头孢他美酯 头孢地秦 头孢噻腾 头孢地 尼 头孢特仑 头孢拉奈 拉氧头孢 头孢布烯 头孢米诺 头孢罗齐
第四代： 头孢吡肟 头孢匹罗 头孢唑南
ivgtt △抗组织胺类药物: 盐酸异丙嗪(非那根):25mg im 苯海拉明 △青霉素过敏性休克 可用青霉素酶 △链霉素过敏反应 可用10%葡酸钙10~20ml iv
升压药物的应用
①多巴胺:150mg+35ml NS iv -vp 8~10ml/h ②BP持续不升:多巴胺、阿拉明联合使用
剂量:阿拉明 200mg+多巴胺200mg iv -vp，根据血压调节
过敏性休克(Anaphylactic shock)
是突然发生的，多系统器官损伤的严重过敏反应， 若诊治不及时，患者可因心血管及呼吸系统功能的严 重障碍而迅速死亡。休克是指有效血容积不足以维持 重要生命器官的功能，而过敏性休克在此基础上，还 包括急性的喉头水肿，气管痉挛，气管卡他样分泌， 肺泡内出血，非心源性高渗出性的肺水肿，这一系列 可迅速导致呼吸系统功能障碍的严重病变。
监护
△测T.P.R、BP、SpO2 △保暖 △尿量观察 △记24小时出入量 △CVP监测 △心电监护
心跳、呼吸骤停：CPR 喉头水肿：气管切开
第一代： 头孢噻吩钠 头孢氨苄 头孢羟氨苄 头孢唑啉 头孢拉啶 头孢硫脒 头孢克罗 头孢噻啶 头孢来星 头孢乙腈 头孢匹林 头孢替唑
第二代： 头孢呋辛钠 头孢呋辛酯 头孢孟多 头孢呋辛钠 头孢克洛 头孢替安 头孢 美唑 头孢西丁 头孢丙烯 头孢尼西 (头孢西丁通过与一个或多个青霉素结合蛋白(PBPs)结合,抑制细菌 分裂活跃的细胞的细胞壁生物合成,从而起抗菌作用)