手术记录)
手术记录记录病人的手术过程及操作细节
手术记录记录病人的手术过程及操作细节病人姓名：XXX 病历号：XXX 手术日期：XX年XX月XX日手术记录主刀医生：XXX 手术助手：XXX 麻醉医生：XXX手术部位：XXX 手术名称：XXX一、手术环境手术室整洁无菌，手术台准备充分，手术灯光照明良好，监护设备运行正常，术前麻醉情况稳定。
二、麻醉过程1. 患者于XX时XX分进入手术室，麻醉医生根据术前评估情况选择了全身麻醉/局部麻醉/椎管内麻醉进行麻醉。
2. 麻醉过程中，患者生命体征平稳，呼吸心率正常，麻醉深度适中。
3. 麻醉医生根据手术情况随时调整麻药剂量，确保患者安全度过手术。
三、手术过程1. 皮肤消毒完毕，铺盖巾覆盖，手术巾开根据切口位置合理铺设，暴露手术部位。
2. 主刀医生按照手术计划逐步展开手术，清晰分层解剖，小心避开重要血管神经结构。
3. 手术过程中使用了XXX器械，XXX材料，操作规范，血管结扎牢固，缝合整齐。
4. 手术时发现XXX情况，及时处理，未出现意外情况。
5. 手术结束后留置引流管/敷药物/固定XXX，术区无出血渗出。
四、术后处理1. 手术结束，患者送至恢复室，监护护士进行术后观察，记录生命体征。
2. 麻醉复苏过程中，无恶心呕吐，无呼吸循环障碍，术后疼痛得到有效控制。
3. 术后指导患者及家属注意事项，如伤口护理、饮食锻炼等。
4. 术后XX小时，患者病情稳定，恢复良好，无并发症发生，可转出恢复病房继续观察治疗。
五、术后随访1. 出院后，患者定期复诊，术后病情恢复良好，无感染出血等并发症。
2. 术后恢复满意，无不适症状，无手术部位异常感染，切口愈合良好，术后康复效果良好。
六、备注以上手术记录属实，如有疑问请及时沟通，以利于医疗质量保障和病人安全。
手术医生签名：日期：XX年XX月XX日。
手术记录大全
肱骨骨折1.臂丛麻醉成功后，患者取平卧位，左上臂置于胸前，左上臂根部绑止血带，常规手术野皮肤消毒铺巾。
2.驱血至300mmHg，上止血带，自尺骨鹰嘴至肱骨下段后方切开约长10cm，切开皮肤及皮下组织，显露肱三头肌及腱膜，显露出尺神经，牵开尺神经以免损伤，自肱三头肌中线切开直至肱骨骨膜，将肱三头肌向两侧拉开，显露肱骨骨折端，见远端向前成角移位，将骨折端血肿清除，牵引复位骨折并维持，取5孔肱骨重建钢板预弯后置于肱骨后侧，钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，检查骨折固定稳定，肘关节活动不受影响。
3.冲洗伤口，彻底止血，留置胶管引流1条，逐层缝合。
4.麻醉满意，术程顺利，术后予左上肢石膏托外固定。
髌骨骨折1.平卧位2.常规消毒铺巾。
3.在右膝关节作横弧形切口，切开筋膜层，显露髌骨骨折端，及断裂的髌韧带扩张部，冲洗膝关节腔，清除血肿，见骨折粉碎，移位，将骨折复位，以巾钳维持，平行髌骨纵向钻入两枚克氏针，再以钢丝“8”字环绕绑扎，取1—0Dexon线环绕髌骨缝扎两周，以固定。
4.冲洗术野，彻底止血，逐层缝合。
髌骨骨折切开复位内固定术1.麻醉平稳后，患者仰卧位，常规消毒铺单，取右膝前正中长约8厘米纵行切口，切开皮肤浅深筋膜，分离显露骨折处。
2.术中可见髌骨骨折，呈粉碎性，关节腔可见有大量凝血块，髌腱膜于骨折处横断。
3.手术清除骨折端处凝血块，将骨折复位后，暂用巾钳固定。
于髌骨旁纵行切开关节囊，手指探查髌骨关节面复位良好，以髌骨记忆合金张力钩固定，用生理盐水充分冲洗关节腔及切口，用粗丝线缝合修补髌腱膜及关节囊。
4.清点器械无误后缝合皮下组织及皮肤。
手术顺利，术中出血不多，术后患者安返病房。
左肱骨骨折内固定术后再次骨折1.麻醉平稳后，患者取仰卧位，常规消毒铺单。
2.沿原手术切口切开，逐层切开皮肤、皮下组织，分离显露桡神经，游离桡神经并牵开保护，充分显露骨折断端，可见左肱骨骨折，内固定物松脱，骨折断端处有大量肉芽组织形成，有碎骨块，骨折断端错位成角，骨折端骨质硬化，髓腔封闭。
手术记录模板
手术记录模板手术记录是医院中非常重要的工作之一，是记录医生在手术过程中所采取的措施、操作和处理过程、手术时间、无菌技术等内容，供医疗记录和质控全过程中使用，也是医疗纠纷处理中的重要证据之一。
为了方便医生进行手术记录，制定了以下手术记录模板。
病例信息患者姓名：___________ 性别：___________ 年龄：___________ 住院号：___________ 手术名称：___________ 手术部位：___________手术前检查1.手术部位清洁、标识符合要求2.患者准备充分，采集必要的生命体征和检查项目3.术者和麻醉医生再次确认患者和手术计划，明确手术部位和方式手术过程1.文献及体系复核2.无菌操作3.麻醉4.手术切口及操作5.术中处理及判断6.成功取出肿物7.切口缝合8.切口覆盖术后处理及检查1.解除麻醉，小心翼翼地离开手术间2.翻身，检查手术成功部位有无渗液、渗血等3.拆线时间及注意事项4.饮食恢复及护理实施5.患者的病情观察和必要的生命体征和检查项目的跟进手术结束手术记录结束后应交由相关医务人员签名、审核确认以及日期签名，完成书写，并及时归档。
后续发现问题，可以通过手术记录进行查找和解决。
注意事项手术记录是医疗纠纷处理中的重要证据之一，因此需要严格按照相关要求和标准进行书写。
在书写过程中，需要注意以下事项：1.标题要规范、准确，包括病例信息、手术名称、手术部位等内容2.手术过程要详细记录，包括麻醉、操作、处理、切口缝合、切口覆盖等，确保无遗漏3.注意符号规范，语句通顺易懂，错别字不可出现4.手术记录必须真实，不得随意篡改或删除信息内容5.手术记录应该尽量简洁明了，重点突出，不应冗长拖沓。
手术记录模板是医疗工作中非常重要的一环，详细的手术记录能够为医疗工作提供重要参考依据，也是医疗纠纷处理中的重要证据之一。
同时，在书写手术记录的过程中也需要注意相关操作规范和书写要求，确保手术记录真实、准确、规范。
胆囊切除术手术记录
胆囊切除术手术记录手术日期：[填写手术日期]手术时间：[填写手术时间]手术地点：[填写手术地点]患者信息患者姓名：[填写患者姓名]患者性别：[填写患者性别]年龄：[填写患者年龄]身高：[填写患者身高]体重：[填写患者体重]过敏史：[填写患者过敏史]术前准备1. 患者于手术前进行了常规术前检查，包括血液检查、尿液检查和心电图等。
2. 患者禁食禁饮时间为8小时。
手术过程1. 患者在麻醉师的监护下，采用全身麻醉进行手术。
2. 手术采用腹腔镜辅助下的胆囊切除术。
3. 手术切口为脐部小切口，通过此切口插入腹腔镜。
4. 通过腹腔镜观察、切割胆囊与胆囊管连接处，并进行与剪除。
5. 根据术中情况，决定是否行胆囊管引流术。
术后情况1. 手术顺利完成，手术时间约为[填写手术时间]。
2. 患者术后转入恢复室进行监护观察，观察至患者恢复意识清醒，生命体征稳定。
3. 术后患者无明显并发症，术后疼痛控制良好。
4. 术后第一天进行常规术后检查，包括血压、心率、血氧饱和度和伤口情况等。
出院指导1. 患者术后恢复情况良好，无特殊并发症，适当休息，遵医嘱进行进食。
2. 出院后应严格遵守医嘱，按时服用药物，定期复诊。
3. 出院后如有不适或发现异常情况，及时就医并告知医生手术情况。
结束语本次胆囊切除术手术顺利完成，术后患者恢复情况良好，达到预期效果。
患者术后应注意饮食调理和日常护理，遵守医嘱，定期复诊。
如有需要，可随时联系医院进行咨询或复诊安排。
以上为胆囊切除术手术记录。
骨科手术记录模板范例
骨科手术记录模板范例骨科手术记录模板范例：患者姓名：性别：年龄：床号：手术日期：术前诊断：术中诊断：手术医师：术前准备：1. 患者清空膀胱。
2. 手术部位消毒。
手术过程：1. 麻醉方法：全麻/局麻。
2. 体位：仰卧位/俯卧位/侧卧位。
3. 切口：详细描述切口位置、长度、方向等。
4. 深度探查：详细描述深度探查过程，包括骨骼、肌肉、神经等情况。
5. 手术操作：详细描述手术过程，包括骨折复位、骨板固定、螺钉植入等。
6. 出血量：记录手术过程中的出血量。
7. 特殊情况：如遇到异常情况，需要详细描述处理方法和结果。
手术后处理：1. 切口处理：详细描述切口缝合方法及结果。
2. 包扎固定：详细描述包扎固定方法。
3. 拔除引流管：时间、方法。
4. 患肢活动：详细记录患肢的活动训练情况。
5. 给予药物：详细记录给予的药物名称、剂量、途径等。
术中特殊事项及处理：1. 术中出现的异常情况及处理过程。
2. 术中使用的特殊器械、材料等。
术后注意事项：1. 术后病区观察：详细记录术后患者的生命体征、伤口情况等。
2. 术后并发症：如果出现并发症，需要详细记录及处理过程。
3. 术后饮食：详细记录患者的饮食要求。
4. 术后活动：详细记录患者的活动限制及康复训练计划。
术后随访：1. 随访时间：记录术后随访的时间点。
2. 随访内容：记录随访时询问患者的情况及体格检查结果。
3. 随访处理：根据随访结果，记录处理意见。
备注：1. 其他额外信息或特殊处理情况的记录。
2. 需要补充材料或特殊检查项目的记录。
以上是骨科手术记录的模板范例，根据实际情况进行调整和补充。
在编写手术记录时，请严格按照要求填写所有相关信息，确保记录准确、完整。
手术记录是医疗文书中非常重要的一部分，对于患者的术后治疗和后续随访起着重要的指导作用。
手术记录模板
肠梗阻手术经过：1、麻醉成功后，患者取仰卧位，常规碘伏消毒术野皮肤，铺无菌巾单。
2、取左、右腹直肌切口，长约数字cm,切开皮肤，电刀依层次逐层进腹。
探查：腹腔有少量腹水，小肠高度扩张,积气和积液，距屈氏韧带、回盲瓣数字cm有一束带压迫空、回肠形成机械性梗阻，去除粘连束带后游离出小肠，见被压肠管明显狭窄，肠壁厚，未见明显坏死，将小肠积液挤入结肠，生理盐水冲洗腹腔，检查无活动性出血，清点器械，纱布无误后，逐层关腹。
(机械性肠梗阻）取左、右腹直肌切口,长约数字cm，切开皮肤，电刀依层次逐层进腹。
探查：腹腔内有臭味，切口下无粘连，但回肠有两处与盆底粘连，空肠与部分回肠高度扩张，直径约数字cm,内充满液体，总量约数字ml.肝脾无异常。
锐性剥离回肠与盆底之粘连，发现一处大约在空回肠交界处，另一处距回盲部约数字cm。
分离过程中较底位粘连之回肠浆膜面有多处破损，逐决定在此处先戳孔减压.从浆膜破损处小肠切开肠壁，放入吸引器头，吸出扩张段肠管积液近数字ml.游离该段肠管系膜，切除肠管约数字cm，行手工端端吻合,浆肌层包埋。
修补空回肠交界处粘连小肠之破损浆膜.距屈氏韧带数字cm处缝荷包，戳孔向远端置入数字号导尿管一根行空肠造口,肠壁隧道包埋后经左上腹戳孔引出，固定，肠管吊置.大量生理盐水冲洗腹腔，盆腔置乳胶引流管一根，从右下腹引出，固定。
查无活动出血，清点器械纱布无误，逐层缝合腹壁各层，结束手术。
（粘连松解,肠腔减压、回肠部分切除吻合）取左、右侧经腹直肌切口，长约数字cm.探查见腹腔内有大量淡黄色、淡血性、脓性、粪样液体，量约数字ml，吸尽渗液.盆腔及小肠、结肠系膜血管周围未及转移肿大淋巴结，肝脏亦未及肿瘤转移灶.见近端小肠明显扩张，内有大量肠液及气体,表面明显红肿、充血，表面有大量脓苔附着。
升结肠、盲肠及横结肠降结肠空虚。
自回盲瓣向近端逐次锐性分离小肠粘连至近端空肠。
距屈氏韧带、回盲瓣约数字cm见约数字cm小肠被一索带绞窄，小肠已缺血坏死.距坏死小肠近、远端约数字cm小肠破损.决定行坏死小肠切除吻合.分离结扎切断小肠系膜，切除病变小肠。
手术操作记录模板
手术操作记录模板
1. 术前准备
- 患者姓名：________
- 年龄：________
- 性别：________
- 临床诊断：________
- 手术名称：________
2. 手术操作
2.1 麻醉过程
- 麻醉方式：________
- 麻醉药物：________
- 麻醉效果评估：________
2.2 手术部位准备
- 消毒方式：________
- 术前标记：________
2.3 手术器械准备
- 手术器械清点：________ - 器械包打开方式：________
2.4 手术过程
- 切口方式：________
- 出血情况：________
- 缝合方式：________
- 其他操作：________
2.5 手术时间
- 开始时间：________
- 结束时间：________
3. 术后处理
- 切口处理：________
- 血液回收：________
- 其他处理：________
4. 术后指导
- 给予患者的指导：________
5. 术后观察
- 观察项目：________
- 观察结果：________
6. 术后护理
- 伤口护理：________
- 其他护理：________
7. 术后复诊
- 复诊时间：________
- 复诊内容：________
8. 术后记录
- 记录者：________
- 记录时间：________
以上为手术操作记录模板，供参考。
请根据实际情况填写相关信息，详细记录手术过程，确保记录的准确性和完整性。
医院手术记录
医院手术记录
手术记录是医院对于每一次手术过程进行记录和保存的重要文件。
其目的是为了记录手术的全部过程，包括手术的开始时间、手术的步骤、使用的药物和治疗器械、手术过程中的特殊情况和处理方式、手术的结束时间等信息。
手术记录应当包含以下内容：
1. 患者信息：包括患者的姓名、年龄、性别、身份证号码等基本信息，以及患者的病情描述和需要进行手术的原因。
2. 手术团队：记录参与手术的医生、护士和其他相关人员的姓名和职称。
3. 手术开始：记录手术的开始时间，并说明手术室的状态和准备情况。
4. 麻醉情况：记录麻醉方法和药物使用情况，包括麻醉师的姓名和药物剂量。
5. 手术过程：详细记录手术的每一个步骤和操作，包括使用的
器械和药物，特殊情况的处理方式，以及手术中发生的事件和问题。
6. 手术结束：记录手术的结束时间和治疗效果评估，包括手术
部位的处理和伤口缝合的方式。
7. 手术后处理：记录手术结束后的护理和注意事项，以及给予
患者的药物和建议。
8. 护理记录：记录手术后患者的生命体征、饮食摄入情况和其
他护理措施的实施情况。
手术记录是医院重要的法律文件，应当由负责手术的医生进行
书写并签名。
手术记录的内容应当准确、完整，并保存在医院的档
案中以供日后参考。
以上是关于医院手术记录的简要介绍，希望对您有所帮助。
手术记录范文 手术记录示例
手术记录范文手术记录示例患者：李某性别：女年龄：32岁手术日期：2022年5月20日手术类型：阑尾切除术手术人员：主刀医生：张医生助理医生：王医生麻醉师：杨医生护士：陈护士手术过程：麻醉：患者进入手术室后，经过基本常规监护后，进行全麻麻醉。
由杨医生负责管理麻醉过程。
通过静脉注射丙泊酚和芬太尼等药物，患者成功进入麻醉状态。
手术准备：张医生和王医生对患者进行皮肤消毒，覆盖巾进行无菌覆盖。
确保手术区域干净无菌。
手术步骤：1. 隆起腹部：采用无菌巾将腹部隆起，用腹部固定器固定。
2. 剖腹入腹腔：张医生在腹部正中线上进行约5cm的切口，用手术刀扩大切口至约10cm，剖腹进入腹腔。
3. 观察腹腔：王医生用纱布清洁腹腔内液体，观察腹腔内情况，检查其他器官是否异常。
4. 查找阑尾：张医生沿着盲肠向右下方沿迹查找阑尾，用胃镜对阑尾进行观察确认。
5. 阑尾切除：通过张医生的操作，成功找到阑尾，使用止血夹将阑尾基底夹住，切除阑尾。
6. 结扎止血：张医生结扎阑尾切口处的血管，并用吸收性缝线进行缝合。
7. 腹腔清洁：王医生将腹腔内出血和分泌物清洁干净，确保手术部位干净。
8. 关闭切口：张医生将切口两侧的皮肤层进行缝合，并进行皮肤粘合剂的涂抹，避免感染。
9. 腹腔排气：用抽气器在手术结束后，对腹腔内进行排气，缓解腹胀感。
术后处理：患者由护士陈护士送至恢复室进行监护。
护士观察患者血压、心率等生命体征的稳定情况，确保患者没有出现感染、出血等并发症。
手术总结：本次手术中，患者李某成功完成阑尾切除术，手术过程稳定顺利。
术中无出血、感染等并发症发生。
患者术后恢复良好，生命体征平稳，无明显不适。
签名：张医生2022年5月20日以上是手术记录的范例，仅供参考。
实际手术记录应根据具体情况进行调整和完善。
手术记录模板
手术记录模板患者姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女住院号，XXXXXX。
手术日期，XXXX年XX月XX日手术名称，XXXX术。
术前诊断，XXXX病。
主刀医生，XXX 手术助手，XXX。
手术部位，XXXX。
手术过程记录：患者于XX时XX分被送至手术室，患者神志清醒，自主呼吸，生命体征稳定。
经过全面评估，患者适合进行XXXX术。
术前患者已完成术前准备，包括洗手、消毒、麻醉、固定等工作。
患者于XX时XX分进入手术室，采取XXXX位，麻醉科医生开始进行全麻诱导。
麻醉科医生于XX时XX分完成麻醉诱导，患者进入麻醉状态。
主刀医生于XX时XX分开始手术，手术助手协助。
手术过程中，主刀医生仔细操作，注意保护周围组织，避免损伤血管和神经。
手术助手协助配合，及时递刀、止血、缝合等工作，保持手术区域清洁。
手术过程顺利，未出现意外情况。
主刀医生于XX时XX分完成手术，手术助手进行伤口缝合和包扎。
患者于XX时XX分被送至恢复室，生命体征平稳。
术后处理及注意事项：患者术后情况稳定，生命体征正常。
术后医生进行详细的术后指导，包括伤口护理、饮食调理、药物使用等。
同时嘱咐患者及时复诊，遵守医嘱，配合康复训练。
术后观察：患者于XX时XX分被送回病房，生命体征平稳。
护士进行术后观察，每小时记录患者生命体征，观察伤口情况。
患者神志清醒，无不适感，伤口无渗血渗液，无发热、红肿等异常情况。
术后医嘱：1. 术后保持休息，避免剧烈运动；2. 饮食清淡，避免油腻食物；3. 定期更换伤口敷料，保持伤口清洁干燥；4. 按时服用医生开具的药物，如抗生素、止痛药等；5. 定期复诊，遵守医嘱。
总结：本次手术顺利完成，患者术后情况良好。
在手术过程中，医护人员严格遵守操作规程，做到术中精细、术后细致。
患者术后恢复良好，预后良好。
医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为本次手术记录，如有不妥之处，请批评指正。
手术记录模板
经第一穿刺孔取出。撤离监视镜及Trocar。脐下7号丝线缝合腹直肌前鞘，余4-0号可吸收线缝合个穿刺
口，无渗血，术毕。手术顺利，麻醉满意，术中出血100ml，输液800ml，尿管畅，尿量300ml，尿色清，
术后安返病房。
手术中药物治疗：见麻醉记录单
手术经过：1、患者取膀胱截石位,头低脚高倾斜３０度。2、胺尔碘液消毒腹壁皮肤，外
阴，阴道二次，常规铺消毒巾，导尿管。3、脐孔处气腹针穿刺，ＣＯ２气腹形成．气腹
维持压力１４mmＨg。4、横形切开脐孔皮肤长１０mm，１０mm套管针穿刺进入腹腔，
顺利，放入腹腔镜探查腹腔，所见：子宫大小正常，左输卵管与左卵巢紧密粘连，并与
手术中药物治疗：见麻醉记录单
手术经过：
送检查标本：
手术者： 记录者：
手术同意书
科室不孕病房不孕床号门诊号住院号
姓名性别年龄职业住址
术前诊断1、双侧输卵管伞端不全闭锁。2、双侧卵巢囊肿。3、继发不孕
拟行手术名称宫腹腔镜联合探查术
术中和术后可能发生的常见并发症：
术中和术后可能发生意外：
拟定于今日在复合麻醉下行宫腹联合探查术，术中术后有可能发生的意外如下：
平顶山市计生科研所
手术记录
门诊号：
科别：床号：手术日期：病案号：
姓名
性别
年龄
住址
手术前诊断：巧克力囊肿拟施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除
手术后诊断：盆腔子宫内膜异位症,左卵巢畸胎瘤,右卵巢巧克力囊肿
已施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除,加粘连分离加宫腔镜检查
手术者：王洪宝第一助手：马曙铮第二助手：张迎春守护：
麻醉师：刘玉钦 麻醉式：持续硬膜外品名： 用量：
手术记录模板范文
手术记录模板范文患者信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]诊断：[患者诊断]手术日期：[手术日期]主刀医生：[主刀医生姓名]手术目的：[手术目的，如手术治疗，手术探查，手术修复等]术前准备：[手术前的准备工作，包括患者禁食、患者病史调查、相关检查等]麻醉方式：[选择的麻醉方式，如全麻、腰麻等]操作经过：1.病人在手术室转换为手术服，对其身份进行验证和确认。
2.在患者体位时，留意患者呼吸、循环和头颈位置。
3.进行麻醉，在监护设备下监测患者的生命体征。
4.麻醉后，进行手术部位消毒，并铺垫无菌铺巾。
5.在手术过程中，组织解剖清晰，遵循无菌原则，使用无菌器械和生物无菌技术。
6.在手术进行中，注意随时和团队成员沟通协作，确保手术的顺利进行。
7.手术中可能出现的问题及处理过程。
操作结果：[手术结果，如手术部位解剖正确，手术准确无误，手术修复满意等]特殊情况：[手术过程中出现的特殊情况，如出血、器械失误、患者反应等，以及相关处理过程]术后处理：1.完成手术后，将手术部位包扎，并进行患者恢复室转运。
2.监测患者的生命体征，以确保患者安全稳定。
3.给予适当的止痛、抗生素等药物治疗。
4.观察患者术后的病情变化，及时处理并记录。
5.给予患者术后的护理指导，包括注意事项、饮食控制等。
术后复查：[术后复查内容，包括复查时间和复查项目]医嘱：[术后医嘱，包括饮食、药物、复查等]总结：[对手术过程进行总结，包括术前准备、操作经过、术后处理、特殊情况及处理等]以上是手术记录模板，根据实际情况可以进行相应的修改和增加。
每个手术记录都应准确、详细地记录，以确保患者术后能够得到恰当的护理和照顾。
手术记录【范本模板】
乳腺腺瘤切除术硬膜外阻滞达成后，平卧位，常规消毒铺巾,作右乳晕旁弧型切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探查见右乳外下象限内约2*1.8cm肿块,质中.用组织钳夹持皮下组织牵开，以电刀切开肿块包膜，游离并切除肿块。
作左腋前斜切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探查见左乳外上象限内约3*2。
5cm肿块，质中。
同上法切除肿块.术中冰冻报告：纤维腺瘤。
彻底止血，清点纱布器械无误后，缝合切口，表皮皮内缝合.术中出血少量，术程顺利，病人安返。
右侧交通性鞘膜积液手术名称:鞘膜高位结扎+翻转术手术经过：患者麻醉成功后取平卧位,常规消毒铺巾。
取右耻骨结节至腹股沟韧带中点上方两横指作一斜切口，长约6cm逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，腱膜下潜行分离，上显露联合腱,下显露腹股沟韧带，切开提睾肌,游离精索鞘膜壁层，于中段打开鞘膜壁层，见有少量淡黄色澄清渗液流出，鞘状突未闭,上端与腹腔相通，诊断右侧交通性鞘膜积液明确，横断鞘突，近端向上剥离至内环，4号线缝扎闭合其入口，远端鞘膜切开，翻转后0号丝线缝合，术后彻底止血，清点器械、敷料无误，逐层缝合切口。
手术术程顺利，术中出血少,麻醉效果好，术后安返病房.左侧腹股沟斜疝手术名称：手术经过：患者在硬膜外麻醉成功后取仰卧位，常规消毒铺巾。
取左耻骨结节至腹股沟韧带中点上方两横指作一斜切口,长约6m逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，腱膜下潜行分离，上显露联合腱，下显露腹股沟韧带，切开提睾肌，于精索前内侧找到疝囊，打开，见疝内容物已返纳，疝囊入口位于腹壁下动脉外侧，横断疝囊壁,近端向上剥离至内环口,7号丝线缝扎疝囊颈，远端疝囊壁止血后任其敞开，疝环缺损直径约2cm,清点器械、敷料无误，逐层缝合切口。
术程顺利，术中出血少，麻醉效果好,术后安返病房。
左侧腹股沟斜疝并嵌顿手术名称：左腹股沟斜疝嵌顿复位+无张力疝修补术手术经过:麻醉成功后，仰卧位，常规消毒术野，铺巾。
左腹股沟韧带平行切口，切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，见腹外斜肌腱膜菲薄，联合肌腱萎缩。
手术记录模板-整理版
手术记录模板-整理版摘要手术记录模板是医学界常用的一种文书记录方式，它能帮助医务人员更好地记录和管理手术程序中的各个环节，从而提高手术的成功率和安全性。
本文将介绍一个整理版的手术记录模板，从手术前的准备到手术中的过程和手术后的记录，全面而系统地呈现手术记录的内容框架。
引言手术记录一直以来都是手术过程中不可或缺的一个环节，它可以为临床医生提供重要的参考依据，以便他们更好地了解手术的进程和效果。
但是由于医疗环境的不断变化和科技的不断发展，手术的要求也在不断提高，要求记录的内容也越来越广泛和细致，传统的手写记录方式已经无法满足现代医院的需求。
而手术记录模板则是近年来出现的一种新型记录方式，它具备了规范性和可操作性等优点，受到了越来越多医疗机构的青睐。
手术记录模板-整理版一、手术前1.病历资料搜集–病人基本信息：姓名、性别、年龄、住院号、联系方式等–病史：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等–辅助检查结果：各种影像学检查报告、实验室报告等2.术前准备–术前常规准备：饮食、口腔清洁、皮肤消毒、心理疏导等–特殊注意事项：如对于患者有糖尿病、高血压、心血管疾病等基础性疾病的患者应特别注意的问题二、手术中1.诊断记录–手术类型–手术部位–手术方式2.心电图监护记录–心率–心律–ST段变化3.麻醉记录–麻醉前评估–麻醉方式–麻醉药物名称、剂量4.手术过程记录–手术开始时间–是否顺利进行–是否出现问题5.手术用药记录–细菌药敏试验–抗生素种类、剂量–其他药物名称、剂量三、手术后1.手术结局–手术时间–手术部位–手术方式–手术情况复述–手术后处理2.住院情况–住院天数–医嘱记录3.出院情况–患者病情稳定情况–出院建议医嘱手术记录模板是现代医院中必不可少的一种记录方式，规范了手术的各个环节，提高了医院手术效率和安全性。
所以，医护人员在记录手术过程中要按照手术记录模板进行，以确保记录的内容准确、完整。
手术记录模板
手术记录模板济南市长清区中医医院手术记录门诊号科室妇科住院号 51651 姓名王凤青性别女年龄47 病室 16 床号 53床手术日期及时刻 2010 年 12 月 21 日 8 时 30 分术前诊断多发性子宫肌瘤术中诊断同术前手术名称经腹全子宫切除术手术指导者手术者吴红英助手宋玮孟琦麻醉方式腰硬联合麻醉麻醉医师孟祥雨张梅手术经过、术中出现的情况及处理: 患者因多发性子宫肌瘤于8:30入手术室于腰硬联合麻醉下经腹行全子宫切除术。
麻醉成功后，病人仰卧于手术台上，常规消毒铺巾，取下腹部正中切口，长约12cm，依次切开腹壁各层，洗手探查: 子宫如4月孕大，形态失常，可见多个肌核，双侧附件外观未见异常。
拟行全子宫切除术。
两把大弯钳夹持宫角，提拉子宫，纱布垫排垫肠管，居右侧宫角2cm处切断圆韧带，远端以7号丝线缝扎，近端以7号丝线结扎。
再于阔韧带无血管区钳夹并切断右侧卵巢固有韧带，远端以10号丝线贯穿缝扎，10号丝线重扎;同法处理左侧圆韧带及卵巢固有韧带。
打开阔韧带前后叶腹膜及膀胱反折腹膜，推开膀胱，分离侧窝，推开输尿管，以三把大弯钳钳夹子宫血管，切断，远端以10号丝线贯穿缝扎，10号线重扎，同法处理对侧。
再以一把大弯钳分两次钳夹切断子宫主韧带，远端以10号线贯穿缝扎，同法处理对侧。
干纱布围绕宫颈，沿穹窿部切开阴道壁，切除子宫。
断端消毒，1号肠线连续锁边缝合阴道断端，加固缝合，查无出血，4号丝线间断缝合盆腔腹膜，包埋残端。
清理腹腔，清点纱布器械无误后逐层关腹。
术后切除之大体标本送病理。
手术顺利，麻醉满意，术中病人血压平稳，出血约50ml，持续导尿通畅，色清，于10: 45安返病房。
手术记录模板
普外科常见手术记录直肠、肛管经腹会阴联合切除术手术记录手术日期：术前诊断：直肠癌Rectal carcinoma术后诊断：直肠癌Rectal carcinoma手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation)手术人员：麻醉方式：插管全麻麻醉人员：术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。
肿瘤经腹未能触及。
直肠指检示肿瘤位于直肠前壁，距肛门5cm，可推动，上缘未及。
手术经过：1．气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。
2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。
腹腔探查入术中所见。
拟行Miles’手术。
3．用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）。
向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、精索（或卵巢）血管。
向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。
4．切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹），与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。
5．切断肠系膜下动、静脉，近端双重结扎。
提起乙状结肠及其系膜，钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。
分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带，将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。
6．在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口，切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。
用一把肠钳由造口处伸入腹腔内，夹住近端乙状结肠，远侧再夹一把止血钳后，在两钳间切断乙状结肠。
将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹腔外4cm，采用开放吻合法作人工肛门，即将肠壁边缘全层与周围皮肤间断缝合一周，针距约1cm。
观察造口处结肠血供正常。
7．远端结肠断端结扎后用橡皮手套套上，送入骶前凹内。
术后记录模板
术后记录模板我是XXX医院的李医生，今天给大家分享一下术后记录模板的内容。
手术后的记录非常重要，不仅可以帮助医生了解患者的术后情况，还可以为患者的康复提供重要参考。
下面是一个术后记录模板，希望对大家有所帮助。
患者姓名：性别：年龄：住院号：床号：手术日期：手术名称：手术部位：术后第一天：1. 术后患者一般情况，患者精神状态如何？有无呕吐、头晕、乏力等情况？2. 术后伤口情况，伤口有无渗血、渗液？有无红肿、发热等情况？3. 术后饮食情况，患者饮食情况如何？能否正常进食？4. 术后排尿情况，患者排尿情况如何？有无尿频、尿急、尿痛等情况？术后第二天：1. 术后患者一般情况，患者精神状态如何？有无恶心、呕吐、头晕、乏力等情况？2. 术后伤口情况，伤口有无渗血、渗液？有无红肿、发热等情况？3. 术后饮食情况，患者饮食情况如何？能否正常进食？有无食欲不振等情况？4. 术后排尿情况，患者排尿情况如何？有无尿频、尿急、尿痛等情况？术后第三天：1. 术后患者一般情况，患者精神状态如何？有无恶心、呕吐、头晕、乏力等情况？2. 术后伤口情况，伤口有无渗血、渗液？有无红肿、发热等情况？3. 术后饮食情况，患者饮食情况如何？能否正常进食？有无食欲不振等情况？4. 术后排尿情况，患者排尿情况如何？有无尿频、尿急、尿痛等情况？术后第四天：1. 术后患者一般情况，患者精神状态如何？有无恶心、呕吐、头晕、乏力等情况？2. 术后伤口情况，伤口有无渗血、渗液？有无红肿、发热等情况？3. 术后饮食情况，患者饮食情况如何？能否正常进食？有无食欲不振等情况？4. 术后排尿情况，患者排尿情况如何？有无尿频、尿急、尿痛等情况？以上就是一个术后记录模板的内容，希望对大家有所帮助。
在记录术后情况时，要做到客观、准确、详细，以便医生能够及时了解患者的术后情况，为患者的康复提供更好的帮助。
希望大家在工作中能够认真填写术后记录，做好患者的术后护理工作。
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乳房手术乳房区段切除术患者今日取仰卧位，硬膜外阻滞达成后，常规消毒铺巾，作乳晕旁弧型切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探察见乳房外上象限内大量质硬结节，用组织钳夹持皮肤下组织牵开，以电刀在乳腺组织和皮下组织之间，适当游离皮瓣。
将病变区及包括肿瘤在内的乳腺组织充分暴露。
将乳房外上象限在病变两侧呈梭型切开乳腺组织，切向深部时，将两侧切口逐渐靠向乳头，逐渐相互连接，切除病变乳腺。
以稀碘伏冲洗创面，彻底止血。
于切缘处放置14＃硅胶引流管一根，清点器械无误后，缝合切口，表皮皮内缝合。
引流管以负压引流袋持续负压吸引。
术中出血少量，术程顺利，病人安返。
腺瘤切除术硬膜外阻滞达成后，平卧位，常规消毒铺巾，作右乳晕旁弧型切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探查见右乳外下象限内约2*1.8cm肿块，质中。
用组织钳夹持皮下组织牵开，以电刀切开肿块包膜，游离并切除肿块。
作左腋前斜切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探查见左乳外上象限内约3*2.5cm肿块，质中。
同上法切除肿块。
术中冰冻报告：纤维腺瘤。
彻底止血，清点纱布器械无误后，缝合切口，表皮皮内缝合。
术中出血少量，术程顺利，病人安返。
乳腺癌改良根治切除术麻醉达成后，平卧位，常规消毒铺巾，切开皮肤，挖除肿瘤，送冰冻病理，结果示：乳腺导管癌。
决定行乳腺癌改良根治术。
以肿瘤切口为中心，环绕乳房作一横梭型切口，切口距肿瘤5cm左右。
切开皮肤后，在皮肤及浅筋膜之间向两侧潜行分离，保留供应皮瓣的毛细血管网层。
分离范围上起锁骨，下至腹直肌上方，内抵胸骨正中线，外侧至背阔肌前方。
将乳腺从胸大肌筋膜浅面分离，然后分离胸大肌、胸小肌间脂肪淋巴组织，在腋窝顶部解剖腋静脉，清除腋血管神经周围的脂肪淋巴组织，分离前锯肌、肩胛下肌和背阔肌的筋膜组织，最后将其与腋部淋巴结、脂肪组织、整个乳房成块切除。
保留胸大肌、胸小肌、胸前神经分支以及胸长和胸背神经及肩胛下血管。
以蒸馏水冲洗创面，彻底止血。
于腋窝处放置橡皮引流管一根，持续负压吸引。
清点纱布器械无误后，缝合皮肤。
术中出血少，术程顺利，病人安返。
乳腺单切+术中冰冻+改良根治切除术硬膜外阻滞达成后，平卧位，常规消毒铺巾，以肿瘤为中心，环绕乳头作一横梭型切口，用蚊式钳夹持皮下组织牵开，以电刀在乳腺组织和皮下组织之间，适当游离皮瓣，将乳腺组织充分暴露。
从乳腺背面及胸大肌之间逐步分离乳腺，切除乳腺，见肿块大小约7cm*6cm，边界不清，质硬，色灰白。
术中冰冻病理报告：左乳浸润性导管癌。
决定行左乳腺癌改良根治术。
清理皮瓣多余脂肪，保留供应皮瓣的毛细血管网层。
分离范围上起锁骨，下至腹直肌上方，内抵胸骨正中线，外侧至背阔肌前缘。
然后分离暴露胸大肌、胸小肌，于胸大肌外侧缘潜行解剖胸肌间隙，清除脂肪结缔组织。
在胸小肌深面进入腋窝，逐步小心分离至暴露腋静脉及臂丛神经，清除腋静脉及臂丛神经周围的淋巴组织，保留肩胛下静脉，结扎腋血管各分支，清除腋血管周围的淋巴组织。
自背阔肌前缘向内侧分离肩胛下血管，清除肩胛下血管周围的脂肪结缔组织。
并在肩胛下血管及胸背神经对应的胸壁上分离保护胸长神经，切除淋巴脂肪组织。
将胸肌间淋巴结、腋淋巴结整块切除，保留胸大肌、胸小肌、肩胛下血管以及胸长和胸背神经。
以稀碘伏和温生理盐水冲洗创面，彻底止血。
于腋窝处放置一引流管，持续负压吸引。
清点器械无误后，缝合皮肤。
术中出血100ml，术程顺利，病人安返病房。
标本及挖取淋巴结共30枚送病理。
左乳癌改良根治术＋腹部皮瓣转移手术患者今取仰卧位，麻醉达成后，常规消毒铺巾，探查见左乳乳头上方一大小约5cm，质硬，界欠清，活动欠佳，与皮肤轻度粘连，与胸壁无粘连，腋窝可及数枚淋巴结，质硬，活动欠佳；右乳无殊；取左乳肿块部位约3cm长切口，切开皮肤，切除部分肿瘤，送冰冻病理，结果示：左乳腺浸润性导管癌。
决定行左乳腺癌改良根治术。
以肿瘤切口为中心，环绕乳房作一横型梭状切口，切口距肿瘤边缘4cm左右。
切开皮肤后，分离皮瓣，在皮肤及浅筋膜之间向两侧潜行分离，保留供应皮瓣的毛细血管网层。
分离范围上起锁骨，下至腹直肌上方，内抵胸骨正中线，外测至背阔肌前缘。
由内向外，由下向上，将乳腺从胸大肌筋膜浅面（包括筋膜）分离。
然后分离暴露胸大肌、胸小肌，于胸大肌外侧缘潜行解剖胸肌间隙，清除脂肪结缔组织。
在胸小肌深面进入腋窝，逐步小心分离至暴露腋静脉及臂丛神经，清除腋静脉及臂丛神经周围的淋巴组织，结扎腋血管各分支（保留肩胛下静脉），清除腋血管周围的淋巴组织。
自背阔肌前缘向内侧分离肩胛下血管，清除肩胛下血管周围的脂肪结缔组织。
并在肩胛下血管及胸背神经对应的胸壁上分离保护胸长神经，将乳房向外侧牵拉，切除淋巴脂肪组织。
将乳房向外侧牵拉，切除淋巴脂肪组织。
至此乳腺、胸肌间淋巴结、腋淋巴结整块切除，保留胸大肌、胸小肌、肩胛下血管以及胸长和胸背神经。
考虑皮瓣对合困难，拟行腹部皮瓣转移术：取脐下一梭形切口（包括肚脐），切口长约25cm，切开皮肤及皮下脂肪组织，右侧在腹直肌浅筋膜外进行分离，穿支血管予以电凝止血；分离并保留肚脐；分离左侧皮下组织，直至脐周4cm以内，保留腹璧上动脉及其分支，沿中间切开左侧腹直肌浅筋膜直至肋下，分离腹直肌终点并离段，保留左腹璧上动脉血供，分离左腹直肌；将乳房区皮下与腹部皮下贯通，将带左腹直肌及左腹璧上动脉的腹璧皮瓣通过贯通处转移至乳房区，检查血供完好，将皮瓣下部固定于第六肋，于腋窝处放置一引流管，以温生理盐水冲洗创面，彻底止血。
缝合乳房区皮肤；另外腹部创面仔细止血，对拢缝合已切开的腹直肌浅筋膜，清点器械无误后，缝合皮肤。
引流管持续负压吸引。
术中出血300ml，术程顺利，病人安返。
标本及淋巴结送病理。
乳房单纯切除术患者今日取仰卧位，硬膜外阻滞达成后，常规消毒铺巾，作乳晕旁环型切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探察见乳晕下乳腺正中直径5cm左右质硬结节，切除肿块送冰冻病理示：乳腺炎性肿块伴出血坏死，导管上皮增生。
决定行右侧乳房单纯切除术。
用组织钳夹持皮肤下组织牵开，以电刀在乳腺组织和皮下组织之间，适当游离皮瓣。
将乳腺组织充分暴露。
从乳腺背面及胸大肌之间逐步分离乳腺，完全分离后，切除乳腺。
以稀碘伏冲洗创面，彻底止血。
于切缘处放置14＃硅胶引流管一根，清点器械无误后，缝合切口，表皮皮内缝合。
引流管以负压引流袋持续负压吸引。
术中出血少量，术程顺利，病人安返乳腺癌根治术患者今日取仰卧位，全麻达成后，常规消毒铺巾，切开皮肤，挖除肿瘤，送冰冻病理，结果示：乳房癌。
决定行左侧乳腺癌根治术。
以肿瘤切口为中心，环绕乳房作一梭型切口，切口距肿瘤2cm左右。
切开皮肤后，在皮肤及浅筋膜之间向两侧潜行分离，保留供应皮瓣的毛细血管网层。
分离范围上起锁骨，下至腹直肌上方，内抵胸骨正中线，外测至背阔肌前方。
将乳腺从胸大肌筋膜浅面分离。
然后逐步分离胸大肌，至肱骨大结节胸大肌起始部，切断胸大肌肌腱,暴露胸小肌，保留胸肩峰动脉胸肌支和胸前神经外测支。
在喙突处切断胸小肌止点，在胸小肌深面解剖腋静脉，清除腋血管周围的淋巴组织，保留胸长神经、胸背神经及肩胛下血管。
切断胸小肌与肋骨的附着处，分离前锯肌、肩胛下肌和背阔肌的筋膜组织，将其与腋部淋巴结、脂肪组织、胸小肌和整个乳房成块切除。
保留胸前神经分支以及胸长和胸背神经。
以稀碘伏冲洗创面，彻底止血。
于胸大肌和腋窝处放置18＃硅胶引流管两根，持续负压吸引。
清点器械无误后，缝合皮肤。
术中出血200ml，术程顺利，病人安返。
双乳区段切除术＋巨乳缩小手术＋双乳塑形术＋右侧副乳切除术患者今日取仰卧位，麻醉达成后，常规消毒铺巾、留置导尿，作绕乳晕一圆形切口及该切口外约2.5cm处一圆形切口，切除该两圆形切口内的皮肤，用组织钳夹持皮肤下组织牵开，以电刀在乳腺组织和皮下组织之间，适当游离皮瓣。
将乳腺组织充分暴露。
取外上象限，以水平线为下界，以乳晕侧45度角线为上界，作一长约10cm梭型区段切除，深达乳房后间隙，区段切除后仔细止血，（切除约150克）；用3－0 DEXON 对拢缝合切缘，取内上象限，以水平线为下界，以乳晕侧30度角线为上界，作一长约8cm梭型区段切除，深达乳房后间隙，区段切除后仔细止血，（切除约60克）；用3－0 DEXON对拢缝合切缘；用1－0 PROLENE 荷包式皮下缝合大圆切口，抽紧荷包，至内口直径约5cm，将内口与乳晕切缘用6－0 DEMORON缝合。
同样处理对侧乳房。
另取右侧腋窝处一皮肤皱褶作一长约5cm切口，切开皮肤，分离副乳组织，予以切除，仔细止血，用5－0 DEXON皮内缝合皮肤。
术后清点器械及纱布无误；术中出血少量，术程顺利，病人安返。
胃肠道手术胃癌根治术麻醉达成后，平卧位，常规消毒铺巾，取上腹部正中切口绕脐，长约20cm，逐层切开进腹。
探查发现，肝脏外形质地正常，网膜、结肠及盆腔未见明显转移病灶，胃窦部小弯侧可及一肿块约5*4cm，侵及浆膜。
遂决定行胃癌根治术，胃大部切除+淋巴结清扫术。
提起胃结肠韧带，游离大网膜，离断网膜左右血管，向上分离胰腺前被膜。
清扫肝十二指肠韧带内淋巴结，离断胃右血管，游离幽门十二指肠球部，在幽门下约3cm处边切除边缝扎离断十二指肠，残端包埋。
近肝面离断肝胃韧带，清扫腹腔干旁淋巴结，近根部离断胃左动脉。
清扫脾动脉旁淋巴结。
在胃拟切断处上Kocher钳，边切除边缝扎，大弯侧留2横指宽上肠钳拟作吻合口用，切除约3/4胃。
距屈氏韧带约10cm处提起空肠与残胃行结肠前端侧吻合，空肠近端对小弯。
吻合口两侧加固缝合。
彻底止血。
以蒸馏水冲洗腹腔，于吻合口处置腹腔引流管一根。
清点纱布器械无误后，逐层关腹。
术中出血少量，手术过程顺利，术毕，病人安返病房。
胃癌根治术（远端胃切除＋D2＋淋巴结清扫＋毕II式消化道重建）患者今取仰卧位，麻醉达成后，常规消毒铺巾留置导尿，取正中绕脐切口，长约25cm，切开皮肤，逐层进腹，探查见：肿块位于胃窦部，大小约3cm，已经侵犯浆膜层，肿块约在幽门上方3cm，肝脏、胆囊、脾脏、小肠、结肠、肠系膜、大网膜、盆腔、腹壁未见明显转移灶，未见腹水。
决定行胃癌根治术。
沿横结肠壁分离胃结肠韧带，从肝曲直至脾曲，并剥除浅层结肠系膜层；连带剥除胰腺外包膜。
打开Kocher切口，分离十二指肠起始段，分别结扎胃右动静脉，并离断；分别结扎胃网膜右动静脉，并离断；分离幽门周围血管并结扎离断，直至幽门下约3cm，避开胆总管，于十二指肠起始段上一55mm直线切割器，进行切割吻合；并用丝线对十二指肠残端进行荷包包埋。
分离肝胃韧带，牵开胃壁，分离结扎胃短静脉，并离断；离远端胃约70％左右，分离此处胃周围各血管分支，结扎并离断；在此处上一100mm直线切割器，进行切割吻合，切除标本；用丝线对小弯侧荷包包埋，剩下约5cm，用于消化道重建。
沿肝固有动脉分离周围结缔脂肪组织（进行第7－9组淋巴结清扫），沿门静脉周围清扫结缔组织（第12、13组淋巴结）。