等级医院危急值.doc

评审标准

【 C】评价要点支撑材料

1、临床危急值报告制度与

1. 有临床危急值报告制度制度与工作流程。工作流程。

2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、2、医技部门有“危急值”

电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。项目表。

3、有学习计划、签到表、

3. 相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。培训和考核成绩记录。

3.6.1.1

根据医院实际情况

确定“危急值”项

目，建立“危急值”

管理制度与工作流

程。

【 B】符合“ C”，并

根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。职能部门每月对各科室进行督查，不断完善不足。

【 A】符合“ B”，并

职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。职能部门每季度对督查中出现问题进行总结、评估、不断改进。

危急值结果报告制度及工作流程

一、“危急值”报告制度

“危急值” 通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值” 。为提高医疗质量，保障医疗安全，使临床能及时掌握病人情况，并提出处理意见，特制定本制度。

各临床、医技科室应熟练掌握各种检查项目的“危急值”范围和临床意义，“危急值” 一旦出现，就应当由该项目检验者在确认仪器运转正常情况下，立即复检，复检结果无误后，将该项目危急检验结果紧急通知负责治疗的医护人员，

无论平诊、急诊，在简要询问患者情况及用药情况后，立即电话或口头报告给相

关临床科室，并作好记录，记录应有以下内容：患者姓名、性别、年龄、科别、

住院号、检验结果。不能发有疑问的检验结果。保存好所有有关“危急值”资料，包括检验结果记录、报告记录、以及接受报告人签名。相关科室操作手册中应包括“危急值”试验的项目操作规程及“危急值”范围。对有关“危急值”的工作

要定期检查总结。还应注意由于人体的复杂性及其他实验因素的影响，“危急值”会受到下列因素的影响：患者年龄 ( 新生儿、儿童、成人 ) 、性别、种族等不同人群的“危急值” 界限会有可能不同；不同科室所用的“危急值”项目及“危急值”都有所侧重；因此，各临床科室应根据本科室实施诊疗活动的实际情况适时调整

制定本科室“危急值”并报医务科和相关检查科室备案执行。各检查科室在征求临床医生意见的基础上，按检查项目规定确定需电话通知的异常结果范围。

二、危急值检查结果报告流程

（一）住院患者危急值报告流程

医技科室发现并确认危急值

电话通知病区医护人员

病区医护人员接到电话报告通知责

任医师或在班医师

责任医师或在班医师

确认危急值，根据病情及时处理危急值处置情况记录在病程记录中通知后登记

通知后登记

必要时上报上级医

师或科主任指示

（二）门诊患者危急值报告流程

医技科室发现并确认危急值登记

非正常上班时间

正常上班时间

通知医院总值班

电话通知门诊接诊医师

门诊医生接通知患者并给予处理联系患者到急诊科处理

或收住院治疗

门诊接诊医生在门诊日志登

记处理方式并记录门诊病历

做好登记

（三）、临床科室对于“危急值”按以下流程操作：

1、临床医生、护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者

的临床病情不相符合或标本采集有问题时，应重新留取标本送检或进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”。

2、临床科室在接到医技科室“危急值”报告时，应备有电话记录。在《危

急值结果登记本》上详细记录患者姓名、门诊号（或住院号. 科室 . 床号）、检查或检验结果（包括记录重复检验结果）、报告接受时间和报告人员姓名等。

3、接受报告者应及时将报告交该患者的主管医师。若主管医师不在病房，

立即通知科主任或病区现场年资最高医师。

4、医师接报告后，应立即报告上级医师或科主任，并结合临床情况采取相

应措施及时处置并记录在病历记录中。

5、门、急诊医护人员接到“危急值”电话时应及时通知接诊医师，接诊医

师通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人时，应及时向门诊部、

总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找病人，并负责跟踪落实。

6、接到“危急值”报告 15 分钟以内主管医师对“危急值”报告必须有处理

应答，应见医嘱及病程记录。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。

三、危急值项目检查结果报告范围

（一）检验科

检验科技师在实验室检查过程中，如发现下列情况，需立即通知患者的主管医生或值班医生，并根据要求填写报告单。

1、血液、生化部分：

检查项目低于高于

白细胞1× 109/L

血红蛋白30g/L

血小板20×109/L 1000×109/L

血糖 2.5mmol/L 35 mmol/L

肌酐880 mmol/L

肌钙蛋白阳性

钾 2.5 mmol/L 6.5mmol/L

钠115 mmol/L 160mmol/L

钙 1.5 mmol/L 3.5mmol/L

凝血酶原时间8秒35秒

活化部分凝血酶时间70秒

二氧化碳结合力10 mmol/L 40 mmol/L

2、微生物检查：

（1）所有阳性血培养结果

（2）所有阳性脑脊液革兰染色 / 培养

（3）所有阳性抗酸染色 / 培养

（4）隐球菌检查或墨汁染色检查阳性病例。

（二）放射科

放射科医生在影像检查过程中，如发现下列情况，经放射科主诊医生核实后，立即通知患者的主管医生或值班医生，并根据要求填写报告单：

CT检查：（1）严重的颅脑血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血。

（2）急性硬膜下 / 外血肿。