糖尿病病人的麻醉处理

B: GIK液 (10%G.S500ml 100ml/h, 当尿量>40ml/h可 加入KCL 1 g,如[K+]<3.5 mmol/L 可加入KCL 1.5g)
BG(mmol/L)
RI(U)
RI速度(U/h)
5~8
5
1
8~12
10
2
12~20
20
Hale Waihona Puke 4>2025
5
术中血糖的控制
• 2 近年来观点 RI 50U+N.S500ml 静脉滴注或者
A;下肢、下腹部：椎管内较为合适，但应注 意自主神经功能受损，低血压
B：上腹部大、中手术：全身麻醉联合硬外， 能改善术中糖耐量，缓解血糖增高，在全身麻 醉中联合应用阿片类药物及新型吸入全麻药， 有助降低应激反应
• C：术后镇痛有利于控制术后高血糖反应
术中监测
• 血糖及尿酮体的监测 – 大手术或血糖控制不好的患者术中应 每小时测毛细血管葡萄糖一次 – 血糖应控制在110-180mg/dl（6.110mmol/L) – 应监测尿酮体
糖尿病病人的麻醉处理 黎玉辉
中国糖尿病流行现状
糖尿病患病率与日俱增
T2DM患病率：1979：1.00％
1996：3.21％ 2002：4.37％ 年增 0.1％以上,全国约4000万
糖尿病（diabetes mellitus，DM）分型
1999年WHO 公布的协商性报告 1. 取消了胰岛素依赖型IDDM和非胰岛素依赖型
• 6. ACE-Ⅰ类也可通过降低氧化应激，增加 NO 的生物利用率，增强缺血预适应的作用， 改善血糖，从而产生有利作用
四、围手术期处理
• 1 麻醉前的准备： 1) 术前评估：详细询问病史，尤其应注意控 制血糖的方法及所用药物、剂量，注意药物作 用高峰时间；急慢性并发症情况
2) 危险因素 A 术前空腹血糖>13.3 mmol/L ;B年龄>65y,病程＞５年; Ｃ合并高血压、冠心病 ;D 手术时间>90分钟
围术期糖尿病病人心血管病危险性的 改善措施
• 5.他汀类调酯药HMG-CoA 还原酶抑制剂和 ACI 抑制剂可能改善围术期的危险性。HMGCoA 还原酶抑制剂不仅降低胆固醇，它同时降 低氧化应激，抑制炎症反应，增加血管增生， 减少心肌缺血-再灌注损伤，普伐他汀可使原 有心肌梗死的病人发生新的冠脉事件发生率降 低25%，且该作用在糖尿病病人中更加明显。
糖尿病与心血管疾病相互关系
• 糖尿病性心脏病分为4 种类型： • 心脏微血管病变、 • 冠状血管病变、 • 心肌病变 • 心脏自主神经功能紊乱。
糖尿病对心血管病影响的可能机制
1.急、慢性高血糖可能通过以下几个机制增加心肌缺血损伤的 危险性
①由于ATP 依赖性钾离子通道活性降低使内源性保护信号传导 途径受损。 ②微循环障碍：缺血后血管扩张反应和心肌耗氧增加时的血管 扩张反应受损。 ③内皮功能失调致内皮依赖性血管扩张反应受损。 ④生化方面的改变：活性氧种类和数量增加，一氧化氮的有效 性降低。 ⑤冠状侧支血流减少：冠状动脉至缺血心肌的血流减少，侧 支 血管的增生受抑制。 ⑥冠状血管的舒张储备降低。
管理困难
糖尿病与心血管疾病相互关系
• 糖尿病是心血管疾病的独立高危因素
糖尿病病人70%以上死于心血管系统疾病。多项前瞻 性的研究表明，与条件相当的非糖尿病病人相比，男 性和女性糖尿病病人其心血管病死亡危险性分别增加 2~3 倍和3~5 倍
• 合并糖尿病的病人与非糖尿病病人相比猝死和 严重心血管意外的危险性增高。糖尿病是心脏 病发生的高危因素和预测指标，
糖尿病相关的慢性并发症
• 1.大、中血管粥样硬化：脑、肾、冠状动脉、 主动脉、和肢体外周动脉，尤其应注意无症状 性心肌缺血；
• 2.微血管病变：肾、视网膜、心肌； • 3神经病变：周围神经；自主神经（胃肠心血
管） • 4.眼的其它病变：视网膜、黄斑病、白内障等 • 5.关节强直综合征：多见于T1DM，导致气道
改善措施
• 3. α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、拜糖平α-糖苷 酶抑制剂）可以避免缺血再灌注损伤，部分通 过KATP通道活化。然而，心血管病预后的改 善和用这些降糖药的糖尿病病人的关系仍未确 定。
• 4.目前认为选择性β1-受体阻滞剂可能为病人 带来重要收益，除非有禁忌症，β1-受体阻滞 剂可作为降低的围术期冠心病病人死亡率的一 线药物，且对于糖尿病的病人尤其适用。
酸中毒的紊乱情况
小剂量胰岛素治疗方案RI （负荷量 10~20U+0.1U/KG .H）加入NS静滴， 根据血糖变化调整，以每小时下降 3.9~6.1mmol/L为宜，降至13.9mmol/L 改用5%GS%+RI（3~4g:1U) 慎重补碱：PH<7.1或血HCO3_ <5 mmol/L时,补1.25%NaHCO3(等渗)约 350ml HCO3不超过15 mmol/L
乳酸中毒 0~+ 0~ ± 正常或 0~±
手术日的处理
• （1）接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接 受大手术治疗患者
手术当日早晨停用皮下胰岛素 手术当天早晨开始输液，可采用含葡萄糖-胰
岛素-钾（GIK）的液体静脉输液 输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射
时，餐前皮下注射胰岛素1小时后可停用输液
• 麻醉的选择与术中管理
• (!)麻醉选择:个体化原则,尽可能选用对糖代谢 影响最小的方法及药物
２ 术前准备
１）必要的检查：心电图、血糖、尿糖酮体、血钾、 尿素氮
• 手术时机的选择： 术前尽量使血糖达到良好控制。 术前检查发现HbA1c >9%,或空腹血糖 >10.0mmol/l(>180mg/dl), 或餐后2小时血糖 >13.0mmol/l(>230mg/dl)者的非急诊手术应予 推迟
• 并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主 和外周神经损伤、增殖期视网膜病变
糖尿病诊断新标准
1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 ≥11.1mmol/l(200mg/dl)
或
2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平 ≥7.0mmol/l(126mg/dl)
或
3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平 ≥11.1mmol/l(200mg/dl)
儿童的糖尿病诊断标准与成人一致
• 1.胰岛素（insulin，INS）的生理作用
葡萄糖、钾进入细胞内增加糖原合成；抑制脂肪分解
2.病理生理：胰岛素分泌缺陷和(或)作用缺陷
外周组织细胞利用葡萄糖障碍，导致其他代谢途径活跃， 从而使血糖升高，异常代谢产物增多：高渗性利尿，血液 粘滞度增加
3.应激导致胰岛素分泌减少，血糖升高：
中小手术：0.11mmol/L 大手术： 0.33~0.44mmol/L
糖尿病急性并发症
糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis DKA)
• 糖尿病高渗性非酮症糖尿病昏迷 (hyperosmolar nonketotic diabetic coma)
• 乳酸性酸中毒(lactic acidosis )
• 糖尿病低血糖症(diabetic hypoglycemia)
RI 20~50U+N.S50ml 泵注 速度 开始0.5~1U/h , 然后根据BG
调整泵注的速度
麻醉苏醒延迟的鉴别诊断
尿
血
葡萄糖 丙酮 葡萄糖 丙酮 HCO3
低血糖 0
0~ ± <2.8 0
正常
DKA ++++ ++++ 16.7~33.3 ++++
NKHS ++++ 0 >33.3 0 正常或
• 2）手术前控制血糖的措施： • 择期手术 • A T2DM 术前未接受胰岛素治疗患者 a)术前
血糖控制良好、小手术：术晨停口服降糖药， 同时停食早餐
b) 大中手术：术前2~3天停用口服降糖药，改 用RI
B 既往使用胰岛素者 ：术前1~2天改用RI ，从 4~6U开始，餐前30min 皮下注射， 3~4次/天 然后根据血糖调整用量
NIDDM的医 学术语 2. 保留了1型和2型DM 的名称，用阿拉伯数字 3. 保留了妊娠糖尿病的分型（Gestational DM） 4. 糖耐量减低不作为一个亚型，而是DM的一个阶
段 5. 取消了营养不良相关糖尿病
• 四大类型 T1DM 、T2DM、GDM、其他特殊类型
DM的病理生理及应激对糖代谢的影响
高峰时间 （h） 0.5-1.5
2-3 6-10 10-16
双峰
50/50， 0.5-1 （50%NPH 50%短效）
双峰
有效作用时 药效持续时 间（h） 间（h）
3-4
4-6
3-6 10-16 18-20
6-8 14-18 20-24
10-16
14-18
10-16
14-18
• 急诊手术 1.伴酮症患者,纠正酮症酸中毒,注意水、钾、
▼应特别注意不同胰岛素制剂的作用时间特点
常用胰岛素制剂和作用特点
胰岛素制剂 起效时间 （h）
超短效胰岛 0.25-0.5 素类似物 （IA）
短效胰岛素 0.5-1 （RI）
中效胰岛素 2-4 （NPH）
长效胰岛素 4-6 （PZI）
预混胰岛素 70/30， 0.5-1 （70%NPH 30%短效）
• 1 .加强血糖控制： 连续输注胰岛素有效控制血糖是减少围术期心 血管病死亡率的基本策略。
2. 避免使用磺脲类降糖药（优降糖、美吡哒 瑞易宁、达美康）
磺脲类的降糖药由于阻滞KATP 通道导致缺血和麻醉 诱导预处理的中断，故应在手术前24~48 小时内停用， 并避免在围术期应用。